Anda di halaman 1dari 25

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
Ensefalopati Hepatik atau ensefalopati porto sistemik atau koma hepatikum
merupakan suatu sindroma neuropsikiatrik kompleks, yang reversible, dimana komplikasi
dari penyakit hati akut atau kronik biasanya berhubungan dengan gangguan fungsi
hepatoseluler atau akibat pintasan porto sistemik atau kombinasi keduanya . Pada penderita
dengan sirosis hepatis diperkirakan 25 % akan mengalami episode ensefalopati hepatik
( EH ). Sindroma neuropsikiatri pada penderita sirosis hepatis ( SH ) ini berspektrum luas
meliputi perubahan psikomotor, intelektual, kognitif, emosional, tingkah laku, dan fungsi
motorik. 1
Di Amerika Serikat dilaporkan lebih dari 45.000 pasien dengan ensefalopati hepatik
dirawat di rumah sakit pada tahun 2007. Penelitian retrospektif tahun 1997 1998 di RSU
Dr. Soetomo Surabaya, didapatkan kasus EH sebanyak 130 penderita dari 911 penderita SH
yang dirawat diruang rawat inap penyakit dalam ( 14,7 % ), rata-rata 5- 6 penderita setiap
bulan. Sebagaimana diketahui, hati adalah salah satu organ yang berperan penting dalam
mengatur proses metabolisme tubuh dalam menyimpan bahan-bahan seperti glikogen dan
vitamin,serta memelihara keseimbangan aliran darah splanknikus. Apabila terjadi kerusakan
hati, maka fungsi-fungsi tersebut akan terganggu sehingga menyebabkan terjadinya gangguan
sistem saraf otak akibat akumulasi zat-zat toksik dan gangguan sistem saraf otak pada
penyakit hati ini bermanifestasi dalam bentuk gangguan neuropsikiatri yang dikenal sebagai
koma hepatikum atau EH.2
Gangguan pada otak yang diakibatkan oleh penyakit hati ini terjadi melalui beberapa
cara. Gagal hati akut akan menyebabkan evolusi cepat menjadi koma, kejang dan tingginya
angka mortalitas akibat herniasi serebral yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial dan
hipoksia. Bentuk kedua EH tampil dengan onset yang lebih lambat dan gejala yang lebih
ringan dan dapat pulih. Bentuk ketiga EH memperlihatkan evolusi kronis dengan gejala
neuropsikiatrik yang persisten.2

1.2. Definisi

Ensefalopati hepatikum ( EH ) adalah suatu sindrom neuropsikiatri kompleks, berupa


gangguan kesadaran, perilaku, perubahan kepribadian, gangguan kognitif, akibat komplikasi
penyakit hati akut atau kronik yang berhubungan dengan gangguan fungsi hepatoseluler atau
akibat pintasan portosistemik atau kombinasi keduanya. 3
Ensefalopati hepatik merupakan sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada
penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan hingga
berat, mencakup perubahan prilaku, gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa
adanya kelainan pada otak yang mendasarinya.4
1.5 Epidemiologi
Akibat belum adanya tes defenitif untuk memastikan diagnosis ensefalopati hepatik
maka prevalensi sulit ditentukan. Seluruh penderita gagal hati akut FHF ( Fulminant Hepatic
Failure ) dianggap sudah mengalami ensefalopati hepatik secara klinis/ manifest EH. Sekitar
40% penderita sirosis hati dalam perjalanan penyakitnya pernah mengalami EH. Variasi
klinis. Ensefalopati hepatik lebih kurang ( 30-80 ) penderita sirosis hati kelihatannya
normal neurologik dan status mental/ non manifest tapi telah menunjukkan tes psikometrik
positif mengalami ensefalopati hepati ringan sub klinis/minimal/latent ( sEH,mEH,I EH ).
Penderita ini mengalami gangguan performan lebih berat dibanding verbal. 5
Secara klinis hanya 1/3 ( 40% ) penderita sirosis hati memberikan gambaran
ensefalopati klinis, bila tes diupayakan secara maksimal hampir 2/3 -3/4 dari penderita sirosis
hati sebenarnya sudah mengalami ensefalopati ringan/sub klinis. Non manifestasi sirosis hati
setelah diperiksa dengan CFF 30% sudah mengalami kelainan. Dari suatu pengamatan
penderita sirosis hati dengan rawat jalan didapat hanya 18% tanpa mengalami gangguan tes
psikometrik/grade EH 0,48% yang termasuk ringan sudah mengalami tes psikometrik positif
dan 34% sudah mengalami klinikal/manifest/ensefalopati hepatik.5
Di Indonesia prevalensi EH minimal ( grade 0 ) tidak diketahui dengan pasti
karena sulitnya penegakan diagnosis, namun diperkirakan terjadi pada 30% - 84%
pasien sirosis hepatis. Data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo mendapatkan
prevalensi EH minimal sebesar 63,2 % pada tahun 2009. Data pada tahun 1999
mencatat prevalensi EH stadium 2-4 sebesar 14,9 %. Angka kesintasan 1 tahun dan 3
tahun berkisar 42% dan 23% pada pasien yang tidak menjalani transplantasi hati. 6

BAB II
ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI
2.1. Etiologi
Etiologi umumnya adalah hepatitis akut (fulminan), hepatitis alkoholik ,
reaksi/keracunan obat, bahan kimia dan racun lainnya. Dapat juga karena penyakit lain antara
lain: kelainan pembuluh darah seperti iskemia hati karena suatu sebab, vena oclusive disease ,
heart stroke , infiltrasi maligna, syok berat dengan atau tanpa sepsis, penyakit Wilson,
sindrom Reye, fatty liver of pregnancy dan kelainan metabolik lainnya.8
Faktor-faktor etiologi lainnya8 :
a. Penyakit hati menahun dengan kolateral portal-sistemik yang ektensif, diet protein
yang berlebihan, aktivitas bakteri usus yang berlebihan.
b. Sirosis hati dengan atau tanpa komplikasi
2.2. Klasifikasi dan faktor faktor pencetus
Berdasarkan perjalanan penyakitnya, Ensefalopati Hepatik dibedakan atas7 :
1. Ensefalopati hepatik akut ( fulminant hepatic failure )
Ditemukan pada pasien hepatitis virus, hepatitis toksik obat ( halotan, acetaminophen ),
perlemakan hati akut pada kehamilan, kerusakan parenkim hati yang fulminant tanpa
factor pencetus ( presipitasi ). Perjalanan penyakit eksplosif , ditandai dengan delirium,
kejang disertai edema otak. Dengan perawatan intensif angka kematian masitinggi
sekitar 80%. Kematian terutama disebabkan oleh edema serebral yang patogenesisnya
belum jelas, kemungkinan akibat perubahan permeabilitas sawar otak dan dan inhibisi
neuronal ( Na dan K ) ATP- ase, serta perubahan osmolar karena metabolisme ammonia.
2. Pada penyakit hati kronik dengan koma portosistemik
Pada penyakit hati kronik dengan koma portosistemik, perjalanan tidak progresif
sehingga gejala neuropsikiatri terjadi pelan-pelandan dicetuskan oleh beberapa factor
pencetus.
Beberapa factor pencetus terjadinya Ensefalopati Hepatik : azotemia, sedative, analgetik,
perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolic, kelebihan protein, infeksi, obstipasi,
gangguan keseimbangan cairan, dan pemakaian diuretic akan dapat mencetuskan koma
hepatica.

Klasifikasi lain membagi EH menjadi ensefalopati hepatik primer dan sekunder, yaitu8 :

1.

EH primer ( endogen ), disebabkan langsung oleh kerusakan hati yang difus atau
nekrosis hati yang meluas.

2.

EH sekunder ( eksogen ), disebabkan bukan karena kerusakan hati secara langsung,


tetapi disebabkan oleh sebab lain atau adanya faktor presipitasi seperti perdarahan
saluran cerna dan gangguan elektrolit.

Klasifikasi EH menurut The Working Party on Hepatic Encephalopathy pada kongres dunia
ke-11 dari Gastroenterology, Vienna (1998) dapat dilihat pada gambar9 :

Gambar 1. Klasifikasi ensefalopati hepatikum Episodic HE (precipitated, spontaneous,


recurrent); persistent HE (mild,severe,,treatment dependent); minimal HE

BAB III
PATOGENESIS DAN DIAGNOSIS
3.1 Patogenesis
BeberapakondisiberpengaruhterhadaptimbulnyaEHpadapasiengangguanhati
akutmaupunkronik,seperti keseimbangannitrogenpositifdalamtubuh(asupan protein
4

yang tinggi, gangguan ginjal, perdarahan varises esofagus dan konstipasi ), gangguan
elektrolitdanasambasa(hiponatremia,hipokalemia,asidosisdanalkalosis),penggunaan
obatobatan ( sedative dan narkotika ), infeksi ( pneumonia, infeksi saluran kemih atau
infeksi lain ) dan lainlain, seperti pembedahan dan alkohol. Faktor tersering yang
mencetuskanEHpadasirosishatiadalahinfeksi,dehidrasidanperdarahangastrointestinal
berupapecahnyavarisesesofagus.
TerjadinyaEHdidasaripada akumulasi berbagaitoksindalam peredarandarah
yangmelewati sawardarah otak.Amoniamerupakanmolekultoksikterhadapselyang
diyakini berperan penting dalam terjadinya EH karena kadarnya meningkat pada pasien
sirosis hati. Beberapa studi lain juga mengemukakan faktor pencetus lain penyebab EH
sepertipadagambarberikut.10

Gambar2.PatifisiologiEnsefalopatiHepatik 11
Sepertiyangdigambarkanpada gambardiatas,amonia diproduksi olehberbagai
organ.Amoniamerupakanhasilproduksikolonibakteriususdenganaktivitasenzimurease,
terutamabakterigramnegatifanaerob,Enterobacteriaceae,ProteusdanClostridium.Enzim
urease bakteri akan memecah urea menjadi amonia dan karbondioksida. Amonia juga
dihasilkanolehusushalusdanususbesarmelaluiglutaminaseususyangmemetabolisme
glutamin(sumberenergiusus)menjadiglutamatdanamonia.Padaindividusehat,amonia
jugadiproduksiolehototdanginjal.Secarafisiologis,amoniaakandimetabolismemenjadi
ureadanglutamin dihati.Ototdanginjaljugaakanmendetoksifikasiamoniajikaterjadi
gagalhatidimanaototrangkamemegangperananutamadalammetabolismeamoniamelalui
pemecahanamoniamenjadiglutaminviaglutaminsintetase.Ginjalberperandalamproduksi
dan eksresi amonia, terutama dipengaruhi oleh keseimbangan asambasa tubuh. Ginjal
5

memproduksi amonia melalui enzim glutaminase yang merubah glutamin menjadi


glutamat,bikarbonatdanamonia.Amoniayangberasaldariginjaldikeluarkanmelaluiurin
dalambentukionamonium(NH4+)danureaataupundiserapkembalikedalamtubuhyang
dipengaruhiolehpHtubuh.Dalamkondisiasidosis,ginjalakanmengeluarkanionamonium
danureamelaluiurin,sedangkandalamkondisialkalosis,penurunanlajufiltrasiglomerulus
dan penurunan perfusi perifer ginjal akan menahan ion amonium dalam tubuh sehingga
menyebabkanhiperamonia.

Gambar3.Metabolismeamoniaolehberbagaiorgandalamtubuh.12

Gambar 4. Patogenesis EH.24


Amoniaakanmasukkedalam hatimelalui venaportauntukprosesdetoksifikasi.
Metabolisme oleh hati dilakukan di dua tempat, yaitu sel hati periportal yang
memetabolisme amonia menjadi urea melalui siklus KrebsHenseleit dan sel hati yang
terletakdekatvenasentraldimanaureaakandigabungkankembalimenjadiglutamin.Pada
keadaan sirosis,penurunanmassa hepatositfungsional dapatmenyebabkanmenurunnya
detoksifikasiamoniaolehhatiditambahadanyashuntingportosistemikyangmembawadarah
yangmengandungamoniamasukkealiransistemiktanpamelaluihati.13
Peningkatan kadar amonia dalam darah menaikkan risiko toksisitas amonia.
Meningkatnya permeabilitas sawar darah otak untuk amonia pada pasien sirosis
menyebabkan toksisitas amonia terhadap astrosit otak yang berfungsi melakukan
metabolismeamonia melalui kerjaenzimsintetaseglutamin.Disfungsineurologisyang
ditimbulkan pada EH terjadi akibat edema serebri, dimana glutamin merupakan molekul
osmotik sehingga menyebabkan pembengkakan astrosit. Amonia secara langsung juga
merangsang stres oksidatif dan nitrosatif pada astrosit melalui peningkatan kalsium
intraselular yang menyebabkan disfungsi mitokondria dan kegagalan produksi energi
7

selular melalui pembukaan poripori transisi mitokondria. Amonia juga menginduksi


oksidasiRNAdanaktivasiproteinkinaseuntukmitogenesisyangbertanggungjawabpada
peningkatan aktivitas sitokin dan repson inflamasi sehingga mengganggu aktivitas
pensignalanintraselular.14

3.2 Gambaran klinis


Ensefalopati hepatikum merupakan suatu sindrom neuropsikiatri yang dapat dijumpai
pada pasien gagal fungsi hati baik yang akut maupun yang kronik. Pada umumnya gambaran
klinis berupa kelainan mental, kelainan neurologis, tedapatnya kelainan parenkim hati serta
kelainan laboratorium.
Pada permulaan perjalanan ensefalopati hepatik ( ensefalopati subklinis ) gambaran
gangguan mental mungkin berupa perubahan dalam mengambil keputusan dan gangguan
konsentrasi. Keadaan ini dapat dinilai dengan intelektual cukup dapat di tes dengan membuat
gambar-gambar atau dengan uji hubung angka ( UHA ), Reitan trail making test, dengan
menhubungkan angka-angka dari 1 sampai 25 kemudian diukur lama penyelesaian oleh
pasien dalam satuan detik.7
Tabel 1. Tingkat derajat ensefalopati hepatik7
Tingkat derajat ensefalopati hepatik

Tingkat

Prodromal

Gejala - gejala

Afektif

Tanda tanda

Elektroensefalografi
( EEG )

hilang, Asteriksis, kesulitan

eufori
Depresi,apati,

bicara,

kesulitan

menulis

(+)

kelakuan tak wajar,


perubahan
Koma mengancam

kabiasaan tidur
Kebingungan,

Asteriksis,

disorientasi,

hepatikum

fetor
( ++ )

mengantuk
Koma ringan

Kebingungan nyata, Asteriksis,


dapat bangun dari hepatic,
tidur,

Koma dalam

bereaksi kaku,

fetor
lengan

hipereflek,

terhadap

klonus,

reflek

rangsangan

menggenggam,

( +++ )

mengisap
Tidak sadar, hilang Fetor hepatic, tonus
reaksi rangsangan

otot hilang

( ++++ )

3.3 Diagnosis
Diagnosis ensefalopati hepatik atau koma hepatikum ditegakkan berdasarkan gambaran
klinis dan dibantu dengan beberapa pemeriksaan penunjang.

Tabel 2. Stadium klinis Ensefalopati Hepatik derajat keparahan ensefalopati hepatik.


Klasifikasi status mental berdasarkan Kriteria West Haven modifikasi oleh Conn &&
Bircher.15
Status
Derajat

kesadaran

HE

EH 0

Mild

Fungsi
intelekt
ual

intelektual
Tdk ada Tes

Neurologi /
Asteriksis,
flapping

Arterial
EEG

NH3

NCT
AB

tremor

simtom

psikom

covert
Minimal/

etri ( - )
Tes

Tidak tremor / 8,5 - 12 <

sub

psikom

asteriksis

klinikal

etri

latent

(+)

cpd
alfa
Frekue

30 15

mmol/l

30 det

Covert/non
manifest/non
klinikal

nsi

EH,mEH,
sHE, lEH
tidak

ada

simtom

Euforia,

Kurang

Asteriksis

7 - 8 1 - 1,33 31

kecemasan perhatia ringan


cpd
1-2/
30
, depresi, n
abnormal
bingung
ringan,

BAN

50 det
Gradasi
Rendah I

bicara
terputusputus,
gangguan
ritme tidur

10

II

Letargi/les

Disorie

u, bingung ntasi
meningkat

minima

Asteriksis 3-4 / 5 - 7 1,33


30
Abnormal

perubahan

ruangan

80 det

BAN

at

personalita waktu
dan

1,67

melamb

, gangguan luntuk
s,

cpd
Trifasik

- 51

kelakuan ( lemah
behavior )

ingatan
Manifest/
klinik/ overt

III

Bingung

Disorie

Asteriksis 5-35 3 - 5 1,67 - 2 81

berat,

ntasi

bicara

berat,

/ 30
abnormal

ngawur,

tidak

tidur

dapat

masih bisa berkom


dibangunk

unikasi

cpd
Trifasik

BAN

120
det

melamb
at
Gradasi
tinggi II-IV

an
>IV
2
x
B
A
N
>
1
2
0
d
11

e
t

A
b
s
e
n
T
r
e
m
o
r
t
a
k
t
e
r
p
u
t
u
s
d
e
c
e
b
r
a
t
12

e
S
a
n
g
a
t
k
e
c
i
l

3
c
p
d
/

d
e
l
t
a

Koma, mula-mula

3.4. Pemeriksaan penunjang


3.4.1. Tes psikometri
Cara ini dapat membantu menilai tingkat kemampuan intelektual pasien yang
mengalami ensefalopati hepatik subklinis. Penggunaannya sangat sederhana dan mudah
melakukannya serta memberikan hasil dengan cepat dan tidak mahal. Tes ini pertama kali
dipakai oleh Reitan ( Reitan Trail Making Test ) yang dipergunakan secara luas pada ujian
13

personal militer Amerika kemudian dilakukan modifikasi dari tes ini yang disebut sebagai Uji
Hubung Angka. Dengan UHA tingkat ensefalopati dibagi atas 4 kategori :
Tabel 3. Tabel tingkat uji hubung angka
Tingkat Uji hubung angka
Tingkat Ensefalopati

Hasil Uji hubung angka dalam detik

Normal
Tingkat I15 30
Tingkat II31 50
Tingkat III51 80
8 Tingkat IV
1

>120

1
2
0

Gambar 5 . test hubung angka

14

Gambar 6 . test garis gambar

Gambar 7. Test symbol digit


2.8 Diagnosa Banding
Diagnosa banding dari ensefalopati hepatik7 :
a. Koma intoksikasi obat dan alkohol
b. Trauma kepala contohnya kontusio cerebri, komosio cerebri, epidural hematom,
subdural hematom
c. Tumor Otak
d. Koma akibat gangguan metabolisme, seperti Uremia, koma hipoglikemia, koma
hiperglikemia
e. Epilepsi

15

BAB IV
PENATALAKSANAAN
4.1 Penatalaksanaan
Tatalaksana EH diberikan

sesuai dengan derajat

EH yang terjadi. Dasar

penatalaksanaan EH adalah: identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH, pengaturan


keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan penilaian rekurensi
ensefalopati hepatik.
Tatalaksana Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi dapat mencetuskan terjadinya EH, seperti dehidrasi,
infeksi, obat-obatan sedatif

dan

perdarahan saluran

cerna.

Pencegahan dan

penatalaksanaan terhadap faktor-faktor tersebut berperan penting dalam perbaikan EH.


Pemberian laktulosa dan konsumsi cairan perlu dipantau untuk mencegah terjadinya
dehidrasi. Pemberian antibiotik spektrum luas diindikasikan pada keadaan infeksi, sebagai
faktor presipitasi tersering, baik pada saluran cerna maupun organ lain. Konsumsi alkohol
dan obat-obatan sedatif harus dihentikan sejak awal timbulnya

manifestasi EH. Ligasi

sumber perdarahan, observasi cairan dan penurunan tekanan vena porta perlu dilakukan
dengan tepat dan cepat bila ditemukan perdarahan saluran cerna, terutama pecahnya varises
esofagus. Gangguan elektrolit juga menjadi salah satu pencetus EH pada pasien sirosis
sehingga membutuhkan penanganan yang adekuat.16,17

16

Ditemukannya faktor presipitasi EH pada pasien semakin menguatkan diagnosis EH.


Faktor presipitasi dapat diidentifikasi pada hampir semua kasus EH episodik tipe C dan
sebaiknya dievaluasi secara aktif dan ditatalaksana segera saat ditemukan. Tabel 2
memperlihatkan pembagian faktor presipitasi dengan EH yang ditimbulkan.
Tabel 4. Faktor presipitasi EH overt secara berurutan berdasarkan frekuensi.18
Tatalaksana Farmakologis
Penurunan kadar amonia

merupakan salah satu strategi

yang diterapkan dalam

tatalaksana EH. Be- berapa modalitas untuk menurunkan kadar amonia dilakukan dengan
penggunaan laktulosa, anti- biotik, L-Ornithine L-Aspartate, probiotik, dan berbagai terapi
potensial lainnya.
- Non-absorbable Disaccharides (Laktulosa)
Laktulosa merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan EH. Sifatnya yang laksatif
menyebabkan penurunan sintesis dan uptake amonia dengan menurunkan pH kolon dan juga
mengurangi uptake glutamin. Selain itu, laktulosa diubah menjadi monosakarida oleh flora
normal yang diguna- kan sebagai sumber makanan sehingga pertumbuhan flora normal
usus akan menekan bakteri lain yang menghasilkan urease. Proses ini menghasilkan asam
laktat dan juga memberikan ion hidrogen pada amonia sehingga terjadi perubahan molekul
dari amonia (NH3) menjadi ion amonium (NH4+). Adanya ionisasi ini menarik amonia dari
darah menuju lumen.19
Dari metaanalisis yang dilakukan, terlihat bahwa laktulosa tidak lebih baik dalam
mengurangi amo- nia dibandingkan dengan penggunaan antibiotik. Akan tetapi, laktulosa
memiliki kemampuan yang lebih baik dalam mencegah berulangnya EH dan secara
signifikan menunjukkan perbaikan tes psikometri pada pasien dengan EH minimal.19
Dosis laktulosa yang diberikan adalah 2 x 15-30 ml sehari dan dapat diberikan 3 hingga
6 bulan. Efek samping dari penggunaan laktulosa adalah menurunnya persepsi rasa dan
kembung. Penggunaan laktulosa secara berlebihan akan memperparah episode EH, karena
akan memunculkan faktor presipitasi lainnya, yaitu dehidrasi dan hiponatremia.19
- Antibiotik
Antibiotik dapat menurunkan produksi amonia dengan menekan pertumbuhan bakteri
yang bertanggung jawab menghasilkan amonia, sebagai salah satu faktor presipitasi EH.
Selain itu, anti- biotik juga memiliki efek anti-inflamasi dan downregulation

aktivitas

glutaminase. Antibiotik yang menjadi pilihan saat ini adalah rifaximin, berspektrum luas dan
diserap secara minimal. Dosis yang diberikan adalah 2 x 550 mg dengan lama pengobatan
17

3-6 bulan. Rifaximin dipilih mengganti- kan antibiotik yang telah digunakan pada
pengobatan HE sebelumnya, yaitu neomycin, metronidazole, paromomycin, dan vancomycin
oral karena rifaximin memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antibiotik
lainnya.20
- L-Ornithine L-Aspartate (LOLA)
LOLA merupakan garam stabil tersusun atas dua asam amino, bekerja sebagai substrat
yang berper- an dalam perubahan amonia menjadi urea dan glutamine. LOLA meningkatkan
metabolisme amonia di hati dan otot, sehingga menurunkan amonia di dalam darah. 6 Selain
itu, LOLA juga mengurangi edema serebri pada pasien dengan EH.21
LOLA, yang merupakan subtrat perantara pada siklus urea, menurunkan kadar amonia
dengan me- rangsang ureagenesis. L-ornithine dan L-aspartate dapat ditransaminase dengan
-ketoglutarate menjadi glutamat, melalui ornithine aminotrasnferase ( OAT ) dan aspartate
aminotransferase ( AAT ), berurutan. Molekul glutamat yang dihasilkan dapat digunakan
untuk

menstimulasi glutamine syn- thetase, sehingga membentuk glutamin dan

mengeluarkan amonia. Meskipun demikian, glutamin dapat dimetabolisme dengan


phosphate-activated glutaminase ( PAG ), dan menghasilkan amonia kembali.21
Suatu RCT double blind menunjukkan pemberian LOLA selama 7 hari pada pasien
sirosis dengan EH menurunkan amonia dan memperbaiki status

mental. Akan tetapi,

penurunan amonia pada pasien EH yang mendapatkan LOLA diperkirakan hanya sementara.
Beberapa penelitian RCT (Kirchets dkk, 1997 dan Ahmad dkk, 2008) menunjukkan bahwa
penggunaan LOLA 20 g/hari secara intravena da- pat memperbaiki kadar amonia dan EH
yang ada. Studi metaanalisis terkini (Jiang Q, 2009 dan Bai M, 2013) menunjukkan manfaat
LOLA pada pasien EH overt dan EH minimal dalam perbaikan EH dengan menurunkan
konsentrasi amonia serum.21

18

Gambar 8. Jalur amonia yang diinduksi oleh LOLA22


- Probiotik
Probiotik

didefinisikan

sebagai

suplementasi diet mikrobiologis hidup yang

bermanfaat un- tuk nutrisi pejamu. Amonia dan substansi neu- rotoksik telah lama dipikirkan
berperan penting dalam

timbulnya EH. Amonia juga dihasilkan oleh flora dalam usus

sehingga manipulasi flora usus menjadi salah satu strategi terapi EH. Mekanisme kerja
probiotik

dalam

patogenik usus dan

terapi EH dipercaya terkait dengan menekan substansi untuk bakteri


meningkatkan produk akhir fermentasi yang berguna untuk bakteri

baik.22
Liu, et al., melakukan studi terhadap feses pasien EH minimal dan menemukan
pembe- rian suplementasi sinbiotik (serat dan probiotik) berhubungan dengan menurunnya
jumlah bakteri patogenik Escherichia coli, Fusobacterium, dan Staphylococcus dengan
peningkatan pada Lactobacillus penghasil nonurease. Penelitian metaanalisis dari 9 laporan
penelitian menunjukkan prebiotik, probiotik dan sinbiotik mempunyai manfaat pada pasien
EH. Meskipun demikian, penelitian lebih lanjut masih dibutuhkan dalam penggunaan
probiotik pada tatalaksana dan prevesi sekunder EH overt.22
Terapi Potensial lainnya
Beberapa obat lain saat ini masih dalam penelitian, antara lain ammonia scavenger,
activated char- coal, dan L-Ornithine Phenylacetate (OP). Ammonia scavenger (natrium
benzoat, natrium fenilasetat, natrium fenilbutirat) digunakan untuk memintas siklus urea
yang telah tersaturasi penuh. Obat ini diberikan secara intravena dan baru digunakan pada
pasien dengan gangguan siklus urea dan hiperamonemia, namun belum disetujui untuk
digunakan pada pasien EH. Activated charcoal bekerja menyerap molekul kecil, diantaranya
amonia, lipopolisakarida dan sitokin. AST-120, karbon berben- tuk sferis saat ini sedang
diteliti efikasinya pada pasien dengan EH. Pada pilot study terlihat bah- wa AST-120
memiliki efikasi yang sama dengan laktulosa namun dengan efek samping yang lebih sedikit.
19

L-Ornithinge Phenylacetate (OP) bekerja menurunkan kadar amonia dengan berfungsi sebagai substrat pebentukan glutamin dari amonia pada otot rangka.23
4.2 Komplikasi
Dalam keadaan penderita yang berat sangatlah sulit dibedakan apakah keadaan
berikut merupakan stadium lanjut dari gagal hati atau merupakan komplikasi dari kelainan
ini. Untuk gagal hati akut, komplikasi dapat terjadi setiap saat, sedangkan pada sirosis hati
atau penyakit hati menahun lainnya dapat terjadi apabila koma berlangsung lama ( lebih dari
1 minggu ).
Umumnya komplikasi yang dapat terjadi adalah8 :
1. Edema otak: dapat mengakibatkan meningkatnya tekanan intra kranial, sehingga
dapat menyebabkan kematian. Dijumpai pada 30-40% dari kasus-kasus yang fatal.
2. Gagal ginjal: akibat penurunan perfusi ke kortek ginjal. Terdapat pada sekitar 40%
kasus.
3. Kelainan asam-basa: hampir selalu terjadi alkalosis respiratorik hiperventilasi,
sedangkan alkalosis metabolik terjadi akibat hipokalemi. Asidosis metabolik dapat
terjadi karena penumpukan asam laktat atau asam organik lainnya karena gagal ginjal.
4. Hipoksia: sering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat peningkatan
permeabilitas pembuluh darah kapiler di jaringan interistisiill atau alveoli.
5. Gangguan faal hemostasis dan perdarahan terjadi pada 40-70% kasus
6. Gangguan metabolisme (hipoglikemia) dan gangguan keseimbangan elektrolit
(hipokalsemia)
7. Kerentanan terhadap infeksi: sering terjadi sepsis terutama karena bakteri gram
negatif , peritonitis, infeksi jalan napas atau paru.
8. Gangguan sirkulasi: pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi maupun henti
jantung.
9. Pankreatitis akut: jarang terjadi, sulit diketahui semasih hidup dan sering ditemukan
post mortem
4.3 Prognosis
Prognosis Ensefalopati Hepatik tergantung pada keparahan EH gagal hati dan
lamanya waktu dapat dilihat dari klasifikasi Child Turcotte Pugh. Penderita dengan gagal hati
berat biasanya kematian berakhir dengan ensefalopati hepatic 30%. Penatalaksanaan
penderita EH dengan baik hanya menyisakan 4-5% yang memerlukan transplantasi hati.5
Bila penyakit hati kronik sirosis hati dengan faktor pencetus yang dapat kita koreksi
biasanya prognosis baik. Penderita usia lanjut dengan EH harus dipertimbangkan penyakit

20

cerebrovaskular. Recovery dan recurency dialami penderita sirosis hati tanpa transplantasi
hati, survival bertahan 1 tahun hanya 40 %.5
EH akut dengan koma 80% akan berakhir dengan kematian. Sedangkan EH kronik
kombinasi dengan asites, ikterus, perdarahan prognosisnya jelek ( child turcotte pugh ). 5
Tabel 5 . Penilaian fungsi hati berdasarkan criteria Child Turcotte Pugh A ( 5- 6 poin ). B (
7-9) C (10-15) scoring sistem keparahan sirosis hati.5
Parameter

Jumlah Poin
1

Ensefalopati

Gradasi 0

Gradasi I/II

Gradasi III/IV

Asites

Nihil

Ringan

Berat

2,8 3,5

<2,8

2 3> 3Bilirubin (mg/dl)


Albumin (gr/gl)
> 3,5
2

Protrombin time

13

46

>6

INR

< 1,7

1,7 2,3

>2,3

21

BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Ensefalopatihepatikmerupakansalahsatukomplikasiyangseringdijumpaipada
pasien dengansirosishati. EHterbagi menjaditigatipeterkaitdengankelainanhati
yangmendasarinya;tipeAberhubungandengangagalhatiakutdanditemukanpada
hepatitisfulminan,tipeBberhubungandenganjalurpintasportaldansistemiktanpa
adanyakelainanintrinsikjaringanhati,dantipeCyangberhubungandengansirosis
dan hipertensi portal, sekaligus paling sering ditemukan pada pasien dengan
gangguan fungsi hati. Tatalaksana optimal EH akan memperpanjang survival dan
memperbaikikualitashiduppasiensirosis.PrinsiptatalaksanaEHadalahmengidentifikasi
danmengatasipencetussertaterapimedikamentosa.
5.2Saran
Deteksidinipasienpasiendengansirosishepatisdilakukandengantestujiangka.

22

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Al Sibae MR., Mc Guire BM. Current trends in the treatment of hepatic encephalopathy.
Theaurapeutics and Clinical Risk Management, 2009:617-625
2. Lemberg A, Fernandez MA. 2011. Hepatic encephalopathy, ammonia, glutamate,
glutamine and oxidative stress. Annals of Hepatology; 8 (2) : April-June: 95-102
3. Lizardi-Cervera J, Almeda P, Guevara L, Uribe M. hepatic encephalopathy : a review in
Annals of Hepatology 2009; 2(3): July-September: 122-130
4. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic
encephalopathyDefinition, nomenclature, diagnosis, and quantification: Final report of
the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998.
Hepatology. 2009;35(3):716-21
5. Sulaiman , Ali dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati Edisi Pertama. Jakarta: EGC, 1999
6. Hartmann IJ, Groeneweg M, Quero JC, Beijeman SJ, de Man RA, Hop WC, et al. The
prognostic significance of subclinical hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol.
2011;95(8):2029-34
7. Zubir N. Koma Hepatikum. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi A, Simadibrata M,
Setiadi S editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006: 499-451
8. Bakta M. Dkk. Gawat darurat dibidang Penyakit Dalam. Jakarta: EGC, 1999
9. Prakash R, Mullen KD. 2010 Mechanisms, diagnosis and management of hepatic
encephalopathy.Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 515525
10. Riggio O, Ridola L, Pasquale C. Hepatic encephalopathy therapy: An overview.World J
Gastrointest Pharmacol Ther. 2010;1(2):54-63
11. Frederick RT. Current concepts in the pathophysiology and management of hepatic
encephalopathy. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(4):222-33.
12. Cordoba J, Minguez B. Hepatic Encephalopathy. Semin Liver Dis.2011;28(1):70-80.
13. Chatauret N, Butterworth RF. Effects of liver failure on inter-organ trafficking of
ammonia: implications for the treatment of hepatic encephalopathy.J Gastroenterol
Hepatol. 2004;19:S219-223.
14. Norenberg MD, Rama Rao KV, Jayakumar AR. Signaling factors in the mechanism of
ammonia neurotoxicity. Metab Brain Dis. 2012;24(1):103-17.
15. Guillen JQ, Gutierrez JMH. Diagnostic methods in hepatic encephalopathy. Clin Chimica
Acta 365, 2006: 1 - 8

24

16. Frederick RT. Current concepts in the pathophysiology and managementof hepatic
encephalopathy. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(4):222-33.
17. Cordoba J. New assessment of hepatic encephalopathy. J Hepatol. 54(5):1030-40.
18. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Fereni P, Mullen KD, et al.
Hepaticencephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by theEuropean
Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of
Liver Diseases. J Hepatol (2014), http ://dx .doi. org/10. 1016 / j.hep.2014 .05. 042
19. Zhan T, Stremmel W. The diagnosis and treatment of minimal hepatic
encephalopathy.Dtsch Arztebl Int. 2012;109(10):180-7.
20. Frederick RT. Current concepts in the pathophysiology and management of hepatic
encephalopathy. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(4):222-33.
21. Bai M, Yang Z, Qi X, Fan D, Han G. l-ornithine-l-aspartate for hepatic encephalopathy in
patients with cirrhosis: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol
Hepatol. 2013;28(5):783-92.
22. Shukla S, Shukla A, Mehboob S, Guha S. Meta-analysis: the effects of gutflora
modulation

using

prebiotics,

probiotics

and

synbiotics

on

minimalhepatic

encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33(6):662-71.


23. Wakim FJ. Hepatic encephalopathy: suspect it early in patients with cirrhosis.Cleve Clin
J Med. 2011;78(9):597-605.
24. Kongres nasional XVI PGI-PEGI pekan ilmiah nasional XX PPHI Gastroenteropatologi
Indonesia Manado.2013

Respon terhadap stimulus akhirnya tidak respons terhadap stimulus verbal dan noxious / sakit

25