RAR N

RELEVAMIENTO DE AGENTES DE RIESGO

INFORMACIN DE LA EMPRESA
Razn Social:

CUIT:

Contrato:

CIIU:

INFORMACIN DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del establecimiento:
Piso:

N Est.:

Depto:

CPA:

N/Km:

Localidad:

Contacto:

DDN:

Cant. Total de Trabajadores:

Calle:
Provincia:

Telfono:

Produccin:

DDN:

Administrativos:

Fax:

Mail:

Hay personal expuesto a los agentes establecidos en el Dec. 658/96

SI

NO

Descripcin de la actividad real del establecimiento

GESTIN DE HIGIENE LABORAL Y SALUD OCUPACIONAL

Existen Mediciones de Contaminantes:

SI

NO

N/A

Realiza Ex. Preocupacionales:

SI

NO

Utilizan EPP:

Posee Hojas de Seguridad de los Productos:

SI

NO

N/A

Extraccin localizada:

SI

NO

N/A

Posee Agentes Cancergenos (Res 415/310):

SI

NO

SI

Programa de Mediciones:

N/A
SI

NO

N/A

Cules

LISTADO TOTAL DEL PERSONAL EXPUESTO A AGENTES DE RIESGO DE SU NMINA ACTUAL

APELLIDO DEL TRABAJADOR

NO

NOMBRES DEL TRABAJADOR

N CUIL

AGENTES DE RIESGO - CDIGOS ESOP

GP N2/14
FECHA DE INGRESO

PUESTO DECLARADO EN EMPRESA

RIESGO 1

RIESGO 2 RIESGO 3 RIESGO 4 RIESGO 5

Firma y aclaracin Responsable Empresa

Firma y aclaracin Resp. Higiene y Seguridad

Firma y aclaracin Mdico Empresa

Lugar / Fecha

TFOR 2114 / 06-14

Declaro bajo juramento que los datos consignados corresponden a los agentes de riesgo existentes en el establecimiento y a la exposicin a que se encuentra cada uno de los trabajadores, conforme las tareas desarrolladas

GP N2/14
Declare exclusivamente los agentes contaminantes que por tiempo de exposicin y nivel de concentracin pueden desarrollar una enfermedad profesional en su trabajador.
AGENTES QUMICOS
ACEITES MINERALES
ACIDO CIANHIDRICO
ACIDO CLORHIDRICO (CLORURO DE HIDROGENO)
ACIDO FLUORHIDRICO
ACIDO FOSFORICO
ACIDO MERCAPTOPROPIONICO - SUS DERIVADOS
ACIDO NITRICO
ACIDO PERCLORICO
ACIDO SULFURICO
ACRONITIRLO - ACRILONITRILO (CIANURO DE VINILO)
ALCOHOL BUTILICO
ALCOHOL FURFURILICO
ALCOHOL ISOPROPILICO
ALCOHOL METILICO - METANOL
ALCOHOL PROPILICO
ALGODON
ALUMINA CALCINADA
AMINAS AROMATICAS - DERIVADOS
AMONIACO(GAS)
AMONIOS CUATERNARIOS - SUS SALES (DETERGENTES CATIONICOS)
ANHIDRIDO FTALICO
ANHIDRIDO HEXAHIDROFTALICO / TETRACLOROFTALICO
ANHIDRIDO HIMICO
ANHIDRIDO SULFUROSO
ANHIDRIDOS TRIMETILICOS
ANILINAS
ANTIBIOTICOS MACROLIDOS
ANTIMONIO
ARSENICO*
ASBESTO - AMIANTO*
AZODICARBONAMIDA
AZUCARES
BERILIO*
BENCENO*
BENZONITRILOS
BROMOXINIL
BROMURO DE METILO
BISULFITOS
BIFENILOS POLICLORADOS (PCB)
CADMIO*
CAAMO
CAOLIN
CARBARIL
CARBON MINERAL
CEMENTO
CETONA (ACETONA/METIL-BUTIL/METIL-ETIL-/METIL-PROPIL-CETONA)
CIANOACRILATOS
CIANUROS
CLORO (GAS)
CLORO METILMETILETER*
ACIDO CLOROPLATINICO - CLOROPLATINATOS ALCALINOS
CLORPIRIFOS

40001
40002
40003
40004
40005
40006
40007
40008
40009
40010
40011
40012
40013
40014
40015
40016
40017
40019
40020
40021
40022
40023
40024
40025
40026
40027
40028
40029
40030
40031
40033
40034
40035
40036
40039
40040
40041
40042
40043
40044
40045
40046
40047
40048
40049
40050
40051
40052
40053
40054
40055
40056

BRUCELOSIS - BRUCELLA
VIRUS DE LA HEPATITIS A
VIRUS DE LA HEPATITIS B - C
CARBUNCLO - BACILLUS ANTRACHIS
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
LEPTOSPIRA - LEPTOSPIROSIS
CLAMYDIA PSITACII - PSITACOSIS
HISTOPLASMA CAPSULATUM
CESTODES - EQUINOCOCUS GRANULOSUS Y MULTILOCULARIS. HIDATIDOSIS
PLASMODIM - PALUDISMO

60001
60002
60003
60004
60005
60006
60007
60008
60009
60010

CLORURO DE METILENO - DICLOROMETANO

CLORURO DE VINILO*
COBALTO - SUS DERIVADOS
CROMO - SUS COMPUESTOS
DDT
DERIVADOS DEL FENOL
DERIVADOS DEL PETROLEO
DIACRILATOS
DIAZINON
DIAZONIO (SALES DE)
DICICLO HEXIL CARBONIMIDA
1-2 DICLOROETANO (DICLORURO DE ETILENO- DICLOROETILENO)
1-2 DICLOROPROPANO
DICLORVOS
DICLORURO DE ETILENO (1-2 DICLOROETANO- DICLOROETILENO)
DIELDRIN - ALDRIN
DISOCIANATO DE HEXAMETILENO
DINITROFENOL - DERIVADOS
DINITRO ORTO CRESOL (DNOC)
DINOSEB
DIOXIDO DE NITROGENO
DISULFURO DE CARBONO (SULFURO DE CARBONO)
DITIOCARBAMATOS
DODECIL-AMINO-ETIL-GLICINA
EPICLORHIDRINA
ESMERIL
ESTIRENO (VINILBENCENO)
ESTROGENOS DE SINTESIS
ETERES (METIL-ETER- BUTIL-ETER)
FENOTIAZINAS - PIPERAZINA
FLUOR (GAS)
FLUOR - DERIVADOS
FLUORUROS
FORMALDEHIDO (ALDEHIDO FORMICO- FORMOL)
FOSFORO - SUS COMPUESTOS
FOSFUROS
FURFURAL
GASES CRUDOS DE FABRICA DE COQUE
GRANITO
HEXA CLORO BENCENO
HEXA CLORO NAFTALENO
N-HEXANO
HIDROCARBUROS AROMATICOS POLICICLICOS
HIDROGENO SELENIADO
HIDROGENO SULFURADO (SULFURO DE HIDROGENO)
HIDROQUINONAS
HIPOCLORITOS ALCALINOS
HIPOPIGMENTANTES DE LA PIEL
INSECTICIDAS CARBAMATOS
INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS
ISOCIANATOS ORGANICOS

40057
40058
40059
40061
40062
40063
40064
40065
40066
40067
40068
40069
40071
40072
40073
40074
40075
40076
40077
40078
40079
40080
40081
40082
40083
40084
40085
40086
40087
40088
40089
40090
40091
40092
40093
40094
40095
40096
40097
40098
40099
40100
40101
40102
40103
40104
40105
40106
40107
40108
40109

N-ISOPROPIL N-PARAFENILENDIAMINA - SUS DERIVADOS

IOXINIL
LINDANO (HEXACLOROBENCENO)
LINO
MALATHION
MANGANESO
MERCAPTO-BENZOTIAZOL
MERCURIO INORGANICO
METACRILATO DE BUTILO
METACRILATO DE ETILO
METACRILATO DE METILO
METIL-BUTIL-CETONA
METILENO DIFENIL ISOCIANATO
METOMIL
MICA
MONOCLOROBENCENO
MONOCROTOPHOS
MONOXIDO DE CARBONO
NIEBLAS y AEROSOLES DE ACIDOS MINERALES (Otros cidos)
NIQUEL*
NITRATOS ALIFATICOS
NITROBENCENO
NITRODERIVADOS AROMATICOS
NITROGLICERINA
OXIDO DE ETILENO*
OXIDO DE FE
PARA-TERT-BUTIL-CATECOL (RESINAS DERIVADAS DEL)
PARA-TERT-BUTIL-FENOL(RESINAS DERIVADAS DEL)
PARATHION
PENICILINA - SUS SALES
PENTACLOROFENOL
PENTOXIDO DE VANADIO
PERSULFATOS ALCALINOS
PLOMO (COMP. ALQUILICOS)
PLOMO (COMP. INORGANICOS)
POLVOS ABRASIVOS
PROPOXUR
RANITIDINA
RESINAS EPOXI
SELENIO
SERICINA
SILICE*
SISAL
SULFITOS
SULFURODE TETRAMETIL TIOURAM
SUSTANCIAS NOCIVAS PARA EL ESMALTE - LA ESTRUCTURA DE LOS DIENTES
SUBSTANCIAS SENSIBILIZANTES DE LA PIEL
SUBSTANCIAS SENSIBILIZANTES DEL PULMON
SUBSTANCIAS SENSIBILIZANTES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
TALCO
TEFLON

60011
60012
60013
60014
60015
60016
60017
60018
60019

CALOR
PRESION SUPERIOR A LA PRESION ATMOSFERICA ESTANDAR
PRESION INFERIOR A LA PRESION ATMOSFERICA ESTANDAR
POSICIONES FORZADAS - GESTOS REPETITIVOS EN EL TRABAJO I
(EXTREMIDAD SUPERIOR)
POSICIONES FORZADAS - GESTOS REPETITIVOS EN EL TRABAJO II
(EXTREMIDAD INFERIOR)
SOBRECARGA DEL USO DE LA VOZ
AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL
AUMENTO DE LA PRESION VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES
CARGA, POSICIONES FORZADAS Y GESTOS REPETITIVOS CON CARGA DE LA
COLUMNA VERTEBRAL LUMBOSACRA

AGENTES BIOLGICOS
LEISHMANIA DONOVANI CHAGASI - LEISHMANIASIS
VIRUS AMARILICOS (FIEBRE AMARILLA)
ARBOVIRUS - ADENOVIRUS - VIRUS JUNIN (FIEBRE HEMORRAGICA ARGENTINA)
CITOMEGALOVIRUS
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA(HIV)
VIRUS DEL HERPES SIMPLE
CANDIDA ALBICANS
HANTAVIRUS
TRYPANOSOMA CRUZI (ENFERMEDAD DE CHAGAS)

40110
40111
40112
40113
40114
40115
40116
40117
40119
40120
40121
40122
40123
40124
40125
40126
40127
40128
40129
40130
40131
40132
40134
40135
40136
40137
40138
40139
40140
40141
40142
40143
40144
40145
40146
40147
40148
40149
40150
40151
40152
40153
40154
40155
40156
40157
40158
40159
40160
40161
40162

AGENTES TERMOHIGROMTRICOS Y OTROS

TETRACLORURO DE CARBONO
40164
TIOGLICOLATO DE AMONIO
40165
TIOUREA(DERIVADOS)
40166
TITANIO - OXIDO DE TITANIO
40167
TOLUENO - METILBENCENO
40168
TOLUENDISOCIANATO
40169
O-TOLUIDINA
40170
TRIBROMOMETANO
40171
1-1-1 TRICLOROETANO
40172
TRICLOROETILENO
40173
TRICLOROMETANO (CLOROFORMO)
40174
TRINITROTOLUENO
40175
TUNGSTENO
40176
XILENO
40179
CEFALOSPORINAS - SUS DERIVADOS
40180
ENZIMAS DE ORIGEN ANIMAL- VEGETAL O BACTERIANO
40181
SUSTANCIAS IRRITANTES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
40182
MONOBROMOBENCENO
40183
TRICLOROETANO
40184
ACRILATOS
40185
BENZOQUINONA
40186
DINITROTOLUENO
40187
FENOL
40188
METACRILATOS
40189
DINITROBENCENO
40190
ALCOHOL ISOBUTILICO
40191
HARINAS
40192
TETRACLOROETILENO (PERCLOROETILENO)
40193
ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O LIGERAMENTE TRATADOS)*
40201
ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFAC. POR METODO DE ACIDOS FUERTES)* 40202
ALQUITRANES*
40203
4 AMINOBIFENILO*
40204
ASFALTOS*
40205
AURAMINA, MANUFACTURA DE*
40206
BENCIDINA*
40207
CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS*
40208
GAS MOSTAZA (SULFURO DE DICLOROETILENO)*
40210
HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON EXPOSICION AL RADON* 40211
HOLLIN*
40212
MANUFACTURA DE MAGENTA(*)
40213
BETA-NAFTILAMINA*
40214
RADON-222 Y SUS PRODUCTOS DE DECAIMIENTO*
40216
TALCO CONTENIENDO FIBRAS ASBESTIFORMES*
40217

AGENTES FSICOS
80001
80002
80003
80004
80005
80006
80009
80010

RUIDO
RADIACIONES IONIZANTES
RADIACION INFRAROJA
RADIACION ULTRAVIOLETA
RAYOS LASER
ILUMINACION INSUFICIENTE
VIBRACIONES TRANSMITIDAS A LA EXTREMIDAD SUPERIOR POR
MAQUINARIAS - HERRAMIENTAS
VIBRACIONES DE CUERPO ENTERO

80011

(* ) Cancergenos comprendidos en el Anexo I de la Res. 310/03. Si su empresa produce, importa, utiliza, obtiene en procesos intermedios, vende o cede a ttulo gratuito alguna de estas sustancias se debe presentar la DDJJ correspondiente al Anexo II de la Res. 415/02

90001
90002
90003
90004
90005
90006
90007
90008