Anda di halaman 1dari 12

LAMPIRAN I

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN


MUHAMMADIYAH JAKARTA

Analisis Faktor Eksogen yang berhubungan dengan


Kejadian Penyakit Dermatitis di RW 08 Kelurahan Kebon
Baru Kecamatan Tebet Jakarta Selatan
Tahun 2013
PENGANTAR
Selamat pagi/siang/sore. Kami adalah Dokter Muda FKK-Universitas Muhammadiyah Jakarta
yang sedang mengadakan survei pada bulan Juni 2013. Apabila Bapak/Ibu/Saudara tidak
keberatan saya akan memberikan lembar kuesioner yang akan diisi sendiri oleh bapak-ibu.
Kemudian kami akan menanyakan beberapa pertanyaan berkaitan dengan Faktor Eksogen
yang berhubungan dengan kejadian penyakit Dermatitis. Keterangan-keterangan yang
diberikan akan sangat bermanfaat untuk memperbaiki program pelayanan kesehatan
masyarakat. Jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara berikan akan dirahasiakan, tidak akan
dipublikasikan. Hanya kami yang akan mengetahui informasi yang terdapat dalam kuesioner
ini. Bapak/Ibu/Saudara tidak harus menjawab pertanyaan-pertanyaan yang tidak ingin
Bapak/Ibu/Saudara jawab. Bapak/Ibu/Saudara dapat mengakhiri wawancara setiap saat.
Wawancara ini akan berlangsung kurang lebih 15 menit.
Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu/Saudara dalam survei ini.

Jakarta, Juni 2013

Tanda tangan responden

LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN


Waktu Wawancara: // 2013
Nama Pewawancara:
DATA RESPONDEN
Petunjuk pengisian : Isi jawaban dengan huruf kapital
1
Kode Responden:
2
Nama Responden:
3
Nama Kepala Keluarga:
4
Alamat:
5
6
7

Umur :
Jenis Kelamin:
1. Laki-laki
2. Perempuan
Jumlah Anggota Keluarga:

Cara Pengisian:
1. Berilah tanda silang (X) pada pilihan yang tersedia menurut jawaban Bapak/Ibu
2. Bapak/ibu dapat memilih lebih dari satu jawaban
A. KIMIA
1. Penggunaan Deterjen
No
Penggunaan Deterjen

Pertanyaan

Jenis Deterjen
1.
Pernahkah anda kontak/bersentuhan dengan bahan kimia (Deterjen)
selama proses pekerjaan anda ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya lanjut ke pertanyaan no.2., jika tidak langsung ke no.7
2.
Untuk keperluan apa anda menggunakan deterjen ?
a.
b.
c.
d.
3.

4.

Kode

A1 ( )

A2 (

Mencuci pakaian
Membersihkan alat makan
Membersihkan lantai
Lain-lain..

Dalam kegiatan mencuci bentuk sediaan deterjen apa yang anda gunakan A3 ( )
?
a. Bubuk
b. Cair
c. Krim (sabun Colek)
d. Batang
e. Lain-lain..
A4 ( )
Deterjen merek apa yang sering anda gunakan untuk mecuci pakaian

atau keperluan rumah tangga lainnya


Lama Kontak
5.
Berapa banyak anda bersentuhan dengan bahan kimia (Deterjen) setiap
harinya ?
a. < 5 Kali
b. 5-8 Kali
c. > 8 Kali

2. Penggunaan Sabun Mandi


No
Penggunaan Sabun Mandi

A5 (

Pertanyaan

Kode

Jenis Sabun Mandi


6.

Pernahkah anda kontak/bersentuhan dengan bahan kimia (Sabun Mandi)


selama proses pekerjaan atau aktifitas anda ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya lanjut ke pertanyaan no.7., jika tidak langsung ke no.13

B1 ( )

7.

Untuk keperluan apa anda menggunakan sabun mandi ?


a. Mandi
b. Mencuci tangan
c. Mencuci baju
d. Mencuci piring
e. Lain-lain..

B2 (

Dalam kegiatan mandi atau aktifitas lain bentuk sediaan sabun mandi
apa yang anda gunakan ?
a. Cair
b. Krim (Colek)
c. Batang
d. Lain-lain..

B3 (

Sabun mandi jenis apa yang sering anda gunakan untuk mecuci pakaian
atau keperluan rumah tangga lainnya
a. Sabun bayi
b. Sabun Antiaseptik
c. Sabun Kecantikan
d. Tidak pakai

B4 ( )

8.

9.

Lama Kontak
10.

Berapa banyak anda bersentuhan dengan bahan kimia (Sabun Mandi)


setiap harinya ?

B5 (

a. < 5 Kali
b. 5-8 Kali
c. > 8 Kali

B. AIR
1. Penggunaan Air
No
Penggunaan Air

Pertanyaan

Kode

Jenis Sumber Air


C1 ( )
11.

12.

13.

Pernahkah anda kontak/bersentuhan dengan Air selama proses


pekerjaan atau aktifitas anda ?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya lanjut ke pertanyaan no.14., jika tidak langsung ke no.19
Sumber air manakah yang digunakan oleh bapak/ibu dalam kehidupan
sehari-hari?
a. Air Tanah
b. PDAM
c. Air beli/isi ulang
d. Air Sungai/kali
e. Air Hujan

C3 (

C4 (

C5 (

Untuk keperluan apa anda menggunakan Air ?


a. Mandi
b. Mencuci tangan
c. Mencuci baju
d. Mencuci piring
e. Lain-lain..

Fisik Air
14. Apakah air yang anda gunakan di rumah berbau, berasa, dan
berwarna?
a. Ya
b. Tidak
Lama Kontak
15

C2 (

Berapa lama (jam) anda bekerja bersentuhan dengan air ?


a. > 15 menit
b. >30 menit
c. > 45 menit
d. > 60 menit
e. > 2 Jam

C6 (
16

Berapa sering bapak/ibu kontak langsung dengan air didalam 1 hari:


a.
b.
c.
d.
e.

> 1 kali
> 5 kali
> 10 kali
> 15 kali
> 20 kali

C. Perilaku
C.1 Pengetahuan
17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

Apakah bapak/ibu mengetahui apa yang dimaksud dengan bahan


Kimia?
a. Bahan yang menyusun suatu zat
b. Bahan yang mengandung racun
c. Bahan yang mudah terbakar dan meledak
d. Bahan yang ramah lingkungan
Apakah bapak/ibu mengetahui bahan kimia yang digunakan sehari-hari
a. Detergen
b. Sabun Mandi
c. Shampo
d. Pasta Gigi
e. Pewangi
Apakah bapak/ibu mengetahui fungsi Detergen
a. Detergen berfungsi sebagai penghilang kotoran berupa minyak
b. Detergen berfungsi mensuspensikan kotoran yang tidak larut
dalam larutan dan mencegah kotoran menempel kembali pada
permukaan kain
c. Detergen berfungsi mengharumkan pakaian
d. Detergen berfungsi sebagai pelindung kebersihan dan kesehatan
manusia
e. Detergen berfungsi sebagai bahan pembersih
Apakah bapak/ibu mengetahui bahaya penggunaan Detergen yang
berlebihan
a. Ya
b. Tidak
Apakah bapak/ibu mengetahui akibat penggunaan Detergen yang
berlebihan
a. Polusi Udara
b. Penyakit Dermatitis (Eksem/Gatal)
c. Merusak Lingkungan
d. Tangan menjadi halus
Apakah bapak/ibu tahu kandungan dalam sabun
a. Ya
b. Tidak
Menurut bapak/ibu, apakah yang dimaksud dengan Air Bersih ?
a. Air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang
kualitasnya memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum

D1 (

D2 (

D3 (

D4 (

D5 (

D6 (

D7 (

apabila telah dimasak


b. Air yang terlihat jernih
c. Tidak tahu
24.

Menurut bapak/ibu, dari mana saja sumber air bersih yang bisa
digunakan?

D8 (

D9 (

a. Air yang berada di permukaan tanah


b. Air dalam tanah
c. Air hujan
25.

Sumber air manakah yang digunakan oleh bapak/ibu dalam kehidupan


sehari-hari?
a. Air Tanah
b. PDAM
c. Air beli/isi ulang
d. Air Sungai/kali

26.

Apakah guna air bersih bagi bapak/ibu?

D 10 (

D 11 (

D 12 (

a. Masak dan minum


b. Mencuci dan mandi
c. Membersihkan rumah
d. Mencuci motor dan mobil
27.

Menurut bapa/ibu, air yang bagaimana yang dapat menyebabkan


keluhan kesehatan?
a. Air yang telah tercemar atau dimasuki benda lain dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
b. Air yang terlihat berwarna (keruh) dan berbau
c. Tidak tahu

28.

Menurut bapak/ibu, bagaimana caranya air dapat menjadi penyebab


terjadinya penyakit?

a. Masuknya bakteri atau virus kedalam air yang digunakan


b. Adanya binatang pengganggu (serangga) yang hidup di air
c. Kurangnya air untuk kebersihan
d. Ada binantang perantara pembawa penyakit dalam air

29.

Menurut bapak/ibu, apa dampak (keluhan kesehatan) dari penggunaan


yang tercemar?

D 13 (

D 14 (

a. Kulit kemerahan-merahan dan gatal


b. Mencret
c. Mata merah, gatal, panas
30.

Apakah bapak/ibu mengetahui jenis penyakit kulit yang diakibatkan


penggunaan air yang kotor?
a. Dermatitis
b. Kulit gatal
c. Kulit melepuh
d. Kulit bersisik
e. Tidak tahu

31.

Apakah bapak /ibu mengetahui apakah penyakit Dermatitis?


a. Ya
b. Tidak

D 15 (

32.

Apakah bapak/ibu mengetahui penyebab penyakit Dermatitis


a. Ya
b. Tidak

D 16 (

33.

Apakah bapak/ibu mengetahui gejala penyakit Dermatitis


a. Ya
b. Tidak

D 17 (

34.

Apakah perlu dilakukan tindakan untuk pengobatan untuk masalah


penyakit kulit?

D 18 (

a. Ya
b. Tidak
35.

Apakah bapak/ibu mengetahui cara menjaga kebersihan tubuh agar


terhindar dari penyakit kulit?

D 19 (

a. Mandi menggunakan air bersih


b. Mandi minimal 2 x sehari
c. Mandi menggunakan sabun
d. Mengganti pakaian setiap hari
e. Tidak tahu

C.2 SIKAP
1 = Setuju
2= Kurang Setuju
3= Tidak Setuju
4= Sangat Tidak Setuju
Berilah tanda ( ) unutk mengisi jawaban pada kolom dibawah.
No

Pertanyaan Sikap

Kode

36

Apakah bapak/ibu setuju


jika air tanah dapat
digunakan langsung
sebagai sumber air
bersih?

E1 (

37

Apakah bapak/ibu setuju


jika air tanah digunakan
untuk mandi?

E2 (

38

Jika air keruh, apakah


bapak/ibu setuju air
digunakan untuk mandi
dan mencuci?

E3 (

39

Apakah bapak/ibu setuju


jika air tanah
digunanakan untuk
mencuci pakaian?

E4 (

40

Apakah bapak/ibu setuju


jika buang sampah di
badan sungai?

E5(

41

Apakah bapak/ibu setuju


jika dibangun fasilitas air
bersih di RW ini?

E6(

42

Apakah bapak/ibu setuju


mengunakan sarung
tangan sebagai
pelindung saat
menggunakan detergen?

E 7(

43

Apakah bapak/ibu setuju


menggunakan detergen
organik

E8(

D. PENDIDIKAN
44
Apakah pendidikan formal terakhir yang telah dicapai oleh bapak/ibu ?

F1(

1. Tidak sekolah
2. Tidak lulus SD
3. Lulus SD
4. Lulus SMP / sederajat
5. Lulus SMA / sederajat
6. D3
7. S1
8. S2
9.Tidak tahu
10.Tidak menjawab
45 Sa Saat menempuh pendidikan, apakah anda pernah diberikan penyuluhan
F2 F2 (
tentang kesehatan dari sekolah atau instansi kesehatan tertentu :
a. 1. Selalu
b. 2. Sering
c. 3. Jarang sekali
d. 4. Tidak pernah

46 A Apakah sekolah anda memberikan fasilitas pengenalan kesehatan seperti F3 (


adanya program dokter kecil, kerja bakti dll. kepada anda :
a. 1. Selalu
b. 2. Sering
c. 3. Jarang sekali
d. 4. Tidak pernah

47

Apakah anda mengerti apa itu pola hidup sehat :


1. Tidak sama sekali
2. Sedikit
3. Mengerti
4. Sangat

F4 (

48

Apakah anda pernah mendapat pemahaman kesehatan dari orang tua anda :
1. selalu

F5 (

2. sering
3. jarang sekali
4. tidak pernah
49

Apakah menurut bapak/ibu perlu adanya pendidikan kesehatan di sekolah


sejak masa kecil
1. Perlu
2. Tidak perlu

E. EKONOMI
50
Apakah pekerjaan bapak/ibu ?

F6 (

G1(

G2 (

G3 (

PNS
Buruh
TNI/Polri
Supir
Tukang ojek
Karyawan
Wiraswasta
Tidak Bekerja.
Pedagang kecil
10. Pedagang besar
11. Guru
12. Kuli bangunan
13. Lain-lain........
51

Jumlah penghasilan total bapak/ibu perbulan


1. < Rp. 2.200.000
2. > Rp. 2.200.000

52

Berapa anggota keluarga yang ditanggung dari penghasilan yang didapat


bapak/ibu?
1. 3
2. 4
3. 5

4. >5
5. Tidak tahu
53

Apakah Anda memiliki kewajiban untuk membayar cicilan per bulan?


1.
2.
3.
4.

54

55

G5(

G6(

Iya
Tidak
Tidak tahu
Tidak menjawab

Jika ya berapa % dari penghasilan yang bapak/ibu dapat ?


1.
2.
3.
4.
5.

G 4(

10%
10% - 25 %
25 %- 50 %
> 50 %
Tidak tahu

Apakah status tempat tinggal yang bapak/ibu tempati?


1. Milik sendiri
2. Kontrak
3. Numpang
4. Pinjam

PENUTUP :

Terima kasih atas jawaban yang telah Bapak/Ibu/Saurada berikan, wawancara ya


kami perlukan cukup sekian.

Mungkin Bapak/Ibu/Saudara memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan penelit


ini?
Sekali lagi terimakasih atas kerjasamanya, kami mohon pamit.