Anda di halaman 1dari 15

STATUS PSIKIATRI

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. IL

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir

: Bekasi, 10 Juli 1990

Usia

: 24 tahun

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Padang

Pendidikan

: SMA

Status pernikahan

: Belum menikah

Alamat

: Bekasi

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal masuk RS

: 02 Agustus 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
Berdasarkan
:
Autoanamnesa
: Diambil tanggal 11,12 Agustus 2014
Alloanamnesis

: Diambil tanggal 12 Agustus 2014 (Ibu Pasien)

Diperoleh data dari


Nama

: Ny. M

Pekerjaan

: IRT

Hubungan dengan pasien

: Ibu Kandung

A. Keluhan Utama
Marah-marah kepada rekan kerjanya setelah minum alkohol.
B. Keluhan Tambahan
Tidak bisa tidur
Mengamuk.
C. Riwayat Gangguan Sekarang
AUTOANAMNESA
Menurut pengakuan pasien, dirinya di bawa ke RSJIK dikarenakan marahmarah kepada rekan kerja lainnya. Pasien merasa stress karena tidak beraktivitas
1

seperti biasanya. Kegiatan rutin yang biasa pasien lakukan ialah membantu
keluarganya (Om pasien) berdagang aksesoris motor. Namun pada saat kejadian,
kebetulan toko tersebut sedang tutup dikarenakan hari lebaran. Sejak saat itu,
pasien jadi terlihat lebih emosi. Karena pasien tidak suka hanya berdiam diri di
rumah dan tidak melakukan aktivitas seperti biasanya. Pasien ingin tetap bekerja
walaupun di hari libur.
Pasien juga mengaku susah untuk tidur. Pasien sudah berusaha untuk tidur,
namun tiba-tiba saja sering terbangun dan tidak dapat tidur kembali. Menurut
pasien dirinya hanya tidur 5 jam dalam sehari. Karena tidak bisa tidur, pasien
sering pergi keluar rumah tanpa ada tujuan yang jelas. Terkadang pasien hanya
mondar-mandir di luar rumah. Pasien menyangkal ada yang menyuruh ataupun
membisikkan dirinya untuk pergi keluar rumah. Pasien mengatakan dirinya keluar
rumah karena merasa bosan dan ingin mencari pekerjaan lain.
Pasien merasa semakin stress. Pasien semakin merasa bosan karena tidak ada
aktivitas yang dapat dikerjakan seperti biasanya. Akhirnya pasien pergi ke toko
untuk membeli minuman beralkohol, pasien mengaku hanya minum 1 gelas dan
tidak merasa mabuk. Pada saat itu, ada rekan kerja lainnya yang sedang mampir
ke rumah keluarga (Om pasien). Rekan kerjanya tersebut menyapa dirinya
dengan sebutan nama, padahal usia pasien lebih tua dari usia rekan kerjanya.
Menurutnya rekan kerjanya tersebut tidak sopan dengan dirinya. Pasien merasa
kesal dan kemudian menendang rekan kerjanya tersebut. Pasien sebenarnya sadar
bahwa kejadian tersebut hanyalah hal yang sepele, namun pasien tidak bisa
mengontrol emosinya tersebut. Pasien menyangkal ada yang menyuruh atau
membisikkan dirinya untuk memukul karyawan tersebut. Pasien juga menyangkal
sedang mabuk pada saat kejadian.
Pada saat dibawa oleh keluarga ke RS, dirinya tidak mengetahui akan di
bawa ke RSJIK. Pasien hanya mengetahui, bahwa dirinya dibawa untuk
menjemput ibunya di bandara. Sesampainya di rumah sakit, pasien sempat
mengamuk dan berusaha untuk melarikan diri. Namun setelah di dalam, pasien
sadar bahwa dirinya sakit dan harus dirawat di RSIJK.
ALLOANAMNESA
Menurut keluarga (Ibu pasien) kejadian ini sebenarnya sudah dirasakan sejak
2 bulan SMRS dikarenakan pasien tidak mau minum obat sama sekali. Karena
2

menurut pasien bila dirinya minum obat, ia akan tidur terus-menerus. Pasien juga
merasa bosan karena aktivitas sehari-harinya hanya tinggal di rumah kemudian
minum obat lalu tertidur. Pasien ingin beraktivitas seperti biasanya, yaitu
berdagang ketupat sayur bersama ibunya. Pasien tidak ingin berdiam diri di
rumah, karena menurutnya hanya membuang-buang waktu dan tidak mendapatkan
penghasilan. Ibu pasien juga sering mengingatkan anaknya untuk minum obat,
tetapi pasien hanya menjawab bahwa dirinya sudah sembuh dan tidak perlu
mengkonsumsi obat-obatan tersebut. Menurut ibu pasien, tingkah laku anaknya
masih sama seperti biasanya namun sesekali terlihat lebih emosi. Terkadang
pasien terlihat marah saat di nasehati, padahal pasien merupakan anak yang
penurut bila di nasehati oleh ibunya.
1 bulan SMRS dikarenakan pasien merasa dirinya sudah sembuh, ibu pasien
mengizinkan anaknya untuk bekerja dengan keluarga (Paman pasien). Menurut
Ibu pasien, Paman pasien merupakan saudara satu suku, bukan saudara
sekandung. Sebelumnya ibu pasien tidak pernah membiarkan anakanya tinggal
dengan orang lain. Namun dikarenakan anaknya sudah merasa sehat dan
kebetulan ibu pasien ada urusan (cucunya sakit) di kampungnya, akhirnya ibu
pasien meninggalkan pasien untuk pulang ke kampung dan menitipkan pasien
kepada Pamannya. Kebetulan Paman pasien memiliki toko aksesoris motor dan
pasien membantu berdagang disana. Pasien terlihat rajin dalam bekerja, pasien
juga rajin menabung. Uang hasil kerjanya selalu disimpan olehnya. Hubungan
dengan karyawan lainnya juga sangat baik, pasien tidak pernah terlihat emosi saat
bekerja.
4 hari SMRS, kelakuan pasien berubah. Pasien yang biasanya ramah, tibatiba terlihat marah. Menurut Pamannya, memang saat kejadian ini toko aksesoris
tersebut sedang tutup dikarenakan mendekati hari lebaran. Karena pasien tidak
melakukan aktivitas apapun, akhirnya pasien menjadi sering terlihat bolak-balik
keluar rumah. Biasanya pasien pergi ke toko supermarket yang berada di dekat
rumah. Uang hasil kerjanya dihambur-hamburkan untuk membeli makanan
maupun barang-barang sesuka hatinya. Keluarga tidak mengetahui apakah pasien
mengkonsumsi alkohol atau tidak. Karena pada saat itu pasien tidak dalam kondisi
mabuk, tetapi memang keluarga menemukan adanya beberapa botol minuman
beralkohol dalam kamar pasien.
2 hari SMRS pasien terlihat tidak bisa tidur. Terkadang pasien memang
terlihat tidur di kamarnya, namun sering terbangun dan tidak dapat tidur kembali
3

hingga keesokan harinya. Saat tidak tidur, biasanya pasien terlihat keluar rumah.
Di luar rumah, dirinya hanya mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas. Saat ditanya
oleh keluarganya mau kemana, pasien hanya bilang ingin pergi mencari sesuatu
yang bisa dikerjakan. Keluarga tidak mengetahui apakah pasien mengkonsumsi
alkohol sebelumnya yang membuat pasien seperti itu.
Semakin hari emosi pasien semakin tidak terkontrol. 8 jam SMRS, pasien
tiba-tiba marah tanpa sebab yang jelas. Pasien juga sempat mengamuk dan
menendang rekan kerjanya yang sedang mampir ke rumah. Menurut Pamannya,
pada saat kejadian, tercium adanya bau alkohol pada pasien. Dan pada saat
kejadian pasien terlihat mabuk. Keluarga pasien sempat kesulitan saat ingin
membawa pasien ke RSJIK. Setelah dibujuk dan diberitahu bahwa pasien akan
menjemput Ibunya di bandara, akhirnya pasien mau dibawa ke RSJIK untuk
mendapatkan perawatan. Setibanya pasien di RS, pasien terlihat mengamuk dan
ingin melarikan diri.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Alloanamnesis
1. Gangguan Psikiatri
Pasien merupakan pribadi yang baik, santun dan penurut. Sebelum
akhirnya ia menjadi pribadi yang emosional. Kejadian ini sebenarnya sudah di
rasakan sejak pasien duduk di bangku SMP. Menurut keluarga (Ibu pasien)
anaknya mulai sering terlihat emosi tanpa sebab yang jelas. Keluarga tidak
mengetahui penyebab yang membuat pasien marah. Beberapa kali keluarga
sempat membawa pasien ke orang pintar, namun tidak ada perubahan.
Keluarga merasa tidak perlu di bawa ke RS dikarenakan emosi anaknya masih
bisa terkontrol.
Pada akhir tahun 2009 saat pasien SMA, keluarga merasa resah
dikarenakan emosi pasien semakin tak terkontrol. Pasien semakin sering
terlihat marah tanpa sebab yang jelas. Terkadang kemarahan pasien juga
disertai dengan mengamuk. Bila sudah mengamuk, biasanya pasien
membanting barang-barang yang ada di sekitarnya. Akhirnya pasien di bawa
ke RSJIK untuk mendapatkan perawatan. Setelah keluar dari RS, pasien rajin
datang kembali untuk kontrol setiap bulannya. Saat di rumah pasien juga rajin
untuk minum obat.
Pada pertengahan tahun 2011 karena keluarga sudah merasa baikan
dan tidak pernah kambuh di tahun sebelumnya, akhirnya keluarga membawa
4

pasien pulang ke kampung halamannya di Padang. Saat di Padang, pasien


masih rajin minum obat yang didapat dari RSJIK. Namun pada saat obat habis,
pasien tidak pernah dibawa untuk kontrol ke RS lain yang ada di Padang. Saat
emosi pasien mulai tidak terkontrol, pasien hanya di bawa ke orang pintar.
Namun semakin hari emosi pasien semakin tak terkontrol. Akhirnya keluarga
membawa pasien ke RS Jiwa yang ada di Padang untuk di rawat.
Pada akhir tahun 2012 pasien kembali ke Jakarta bersama Ibunya.
Emosi pasien mulai tidak terkontrol kembali dikarenakan pasien tidak minum
obat. Saat itu, Ibunya belum sempat membawa pasien ke RS untuk kontrol
kembali. Pasien kembali mendapatkan perawatan di RSJIK.
Pada akhir tahun 2013 pasien kembali dirawat karena mengulangi
perbuatannya untuk tidak minum obat. Menurut Ibu pasien, dirinya sering
mengingatkan anaknya untuk minum obat. Namun pasien tetap bandel dan
tidak mau minum obat. Ibu pasien mengaku anaknya tidak mau minum obat di
karenakan merasa bosan. Pasien juga mengakatakan dirinya tidak mau minum
obat dikarenakan wajahnya terasa kebal. Setelah beberapa hari dirawat,
akhirnya pasien diperbolehkan pulang ke rumah. Saat di rumah, pasien
melakukan aktivitas seperti biasanya yaitu membantu ibunya berjualan ketupat
sayur. Pasien juga rajin kontrol ke rumah sakit bila obatnya habis. Namun
beberapa bulan setelahnya, pasien mulai tidak mau minum obat dikarenakan
merasa dirinya sudah sembuh. Saat itu emosi pasien mulai meningkat dan
tidak terkontrol.
2. Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki kelainan bawan sejak lahir, pasien juga tidak
pernah memiliki riwayat kejang maupun trauma pada kepala.

3. Gangguan Zat Psikoaktif


Pasien merupakan seorang perokok, pasien mulai mengenal rokok saat
di kelas 1 SMP. Menurut pengakuan pasien, dalam sehari biasanya pasien
hanya menghabiskan 3 batang rokok. Karena terpengaruh oleh temantemannya, pasien juga pernah menggunakan obat-obatan seperti ganja. Pasien
mengaku ganja tersebut pasien dapatkan dari temannya. Kebetulan teman
pasien kenal dengan bandar ganja tersebut. Dalam sehari pasien dapat
menghisap 3 batang ganja. Pasien juga sempat mencoba minuman alkohol,
5

namun hanya 1x. Pasien sempat minum alkohol sebanyak gelas dan tidak
sampai mabuk.
Saat SMA pasien mengaku sudah tidak menggunakan ganja lagi.
Namun pasien masih tetap merokok dan minum alkohol. Pasien mengaku
dalam sehari hanya menghabiskan 4 batang rokok. Minum alkohol lebih
sering dibandingkan saat SMP, biasanya pasien bisa minum 1-2 gelas dalam
sehari. Pasien juga mengaku hanya sesekali mengkonsumsi alkohol yakni
setiap 1-2 bulan sekali. Merokok dan minum alkohol masih pasien lakukan
hingga sekarang. Saat minum alkohol pasien menyangkal adanya mabuk.
Saat hal tersebut ditanyakan kepada keluarga (Ibu pasien) dirinya tidak
mengetahui bahwa anaknya suka minum minuman beralkohol. Karena
menurut ibu pasien, anaknya tidak pernah terlihat mabuk saat pulang ke
rumah. Pasien memang sering terlihat pulang malam, sesampainya di rumah
biasanya pasien langsung tidur. Ibu pasien tidak pernah menanyakan apa saja
yang dilakukan anaknya saat di luar rumah. Karena menurut ibu pasien,
anaknya sering terlihat emosi saat ditanya tentang kehidupan pribadinya.
E. Riwayat Kehidupan Pribadi Sebelum Sakit
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami penyakit atau hal yang
dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin. Pasien lahir dari pernikahan
yang sah, cukup bulan dalam kandungan ibu, dan lahir secara normal ditolong
oleh bidan di rumah sendiri dan saat lahir, bayi langsung menangis. Kelahiran
pasien dikehendaki oleh kedua orang tuanya dan tidak ada penggunaan obatobatan selama masa kehamilan.
2. Periode Masa Bayi (0-1 tahun)
Pasien diasuh oleh orang tuanya dengan senang hati. Pasien adalah anak yang
diharapkan dan disayangi oleh kedua orang tuanya. Pasien diberi ASI hingga
usia 2 tahun. Dan diberi makanan tambahan sesuai dengan usianya. Tidak ada
cacat bawaan yang ditemukan dan menurut ibu pasien perkembangan fisik dan
motorik pasien cukup baik sama seperti kebanyakan anak normal lainnya.
3. Perode Masa Batita (1-3 tahun)
Menurut penuturan ibu pasien, perkembangan fisik anaknya umumnya baik.
Pasien sudah mulai dapat berjalan dan berbicara beberapa kata saat usia 1
tahun. Pasien tumbuh seperti anak seusianya.
6

4. Periode Pra Sekolah dan Masa Kanak Awal (3-6 tahun)


Pasien merupakan anak yang periang dan penurut. Saat usia 5 tahun pasien
mulai masuk sekolah TK dan bermain bersama teman-teman sebayanya.
5. Periode Masa Kanak Akhir (7-11 tahun)
Menurut ibu pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik. Pasien
memiliki banyak teman. Pasien mulai masuk Sekolah Dasar ketika berusia 7
tahun. Semasa sekolah dasar pasien dinilai tidak banyak bertingkah di sekolah.
Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah terlibat perkelahian dengan teman
sebayanya di sekolah. Prestasi pasien di sekolah biasa-biasa saja, tidak pernah
mendapatkan juara kelas dan tidak pernah tinggal kelas. Kemampuan pasien
dalam membaca, berhitung dinilai baik. Pasien menyelesaikan sekolahnya
selama enam tahun.
6. Periode Masa Remaja dan Pubertas
Menurut ibu pasien, saat masa SMP perilaku pasien mulai berubah. Pasien
yang tadinya penurut mulai bertingkah. Pasien mulai berani marah terhadap
ibunya saat di nasehati. Menurut ibunya, saat SMP pasien mulai salah bergaul.
Pasien sudah mulai mengenal rokok, ganja, maupun alkohol. Saat masa SMP
ini pun pasien mulai terlihat lebih emosional.
7. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai wiraswasta yaitu berdagang ketupat sayur
dengan Ibunya. Menurut Ibunya pasien termasuk orang yang giat dalam
bekerja, pasien tidak pernah mengeluh lelah saat bekerja.

Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah.

Riwayat Keagamaan
Pasien cukup taat dalam beribadah, pasien selalu sholat 5 waktu. Pasien
juga rajin membaca Al-Quran. Namun menurut Ibu pasien, semenjak
terpengaruh oleh teman-temannya pasien jarang beribadah. Terkadang
sholat, terkadang tidak. Kondisi keagamaan di lingkungan keluarga cukup
baik.
7

Riwayat pelanggaran hukum


Pasien tidak pernah memiliki riwayat bermasalah dengan hukum.

F. Riwayat Keluarga

Situasi kehidupan sekarang :


Pasien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara yang kehadirannya
diharapkan. Ayah pasien merupakan pegawai swasta, sedangkan ibu pasien
merupakan seorang ibu rumah tangga. Ayah dan Ibu pasien bercerai saat pasien
berusia 4 tahun dikarenakan Ayah pasien menikah lagi. Menurut Ibu pasien di
keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien.
Jarak antara anak pertama dan kedua adalah 3 tahun. Sedangkan jarak
antara kakak pasien dengan pasien adalah 10 tahun. Jaraknya memang cukup jauh
dikarenakan Ibu pasien pernah mengalami keguguran sebanyak 2x sebelum
akhirnya mendapatkan pasien. Meskipun jarak antara pasien dengan kedua
kakaknya cukup jauh pasien tidak pernah terlihat manja, pasien jarang bertengkar
dengan kedua kakaknya. Hubungan pasien dengan keluarga juga baik.
Sekarang pasien hanya tinggal berdua dengan ibunya, dikarenakan kedua
kakak pasien sudah memiliki keluarga dan tinggal dengan keluarganya masingmasing. Biaya kehidupan sehari-hari didapatkan dari berdagang ketupat sayur.

Ibu pasien juga memiliki beberapa rumah kontrakkan. Kehidupan keluarga pasien
bisa dikatakan cukup.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, berbadan kurus, berkulit sawo matang. Saat
ini pasien berumur 24 tahun dan berpenampilan sesuai usianya. Ketika
diwawancara pasien mengenakan kaos lengan pendek dengan celana pendek
selutut. Perawatan tubuh pasien cukup baik, pasien tidak bau, rambut cukup
rapi. Pasien selalu mengenakan alas kaki dan pasien terlihat tenang dalam
menjawab semua pertanyaan pewawancara.
2. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor
Selama wawancara pasien duduk tenang bersebelahan dengan
pewawancara dengan sikap yang ramah. Pasien juga terlihat cukup kooperatif,
tidak gelisah, sopan dan menunjukkan minat untuk diwawancara. Saat
berbicara pasien mentap pewawancara, sesekali perhatian pasien teralih ketika
melihat teman-teman lainnya. Tidak ada gerakan yang tidak disadari selama
wawancara. Semua pertanyaan dijawab dengan baik.
3. Pembicaraan
Volume
Irama
Kelancaran
Kecepatan

: sedang
: teratur
: lancar
: sedang

4. Sikap terhadap Pemeriksa


Pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan
ketika wawancara. Pasien bersikap tenang dan berperilaku sopan.
B. Keadaan Afektif
1. Suasana Perasaan / Mood
2. Afek
3. Keserasian
C. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
Auditorik
Visual
Taktil

: Disforia
: Luas
: Serasi

:
: tidak ada (Riwayat +)
: tidak ada (Riwayat +)
: tidak ada
9

Olfaktorik
Gustatorik
b. Ilusi
c. Derealisasi
d. Depersonalisasi

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

D. Proses Pikir
1. Proses pikir
a. Proses pikir primer
b. Kontinuitas
Blocking
Asosiasi longgar
Inkoherensi
Flight of idea
Word Salad
Neologism
c. Hendaya berbahasa

: tidak ada
:
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

2. Isi pikiran
a. Produktifitas
: Cukup ide
b. Preokupasi
: tidak ada
c. Waham
Waham Bizarre
: tidak ada
Waham Sistematik
: tidak ada
Waham Nihilistic
: tidak ada
Waham Paranoid
: tidak ada
- Waham Kebesaran: tidak ada
- Waham Kejaran
: tidak ada
- Waham Rujukan
: tidak ada
- Waham Dikendalikan
: tidak ada
Thought withdrawal
: tidak ada
Tought insertion
: tidak ada
Tought broadcasting
: tidak ada
Tought control
: tidak ada
Waham cemburu
: tidak ada
Erotomania
: tidak ada
d. Obsesi
: tidak ada
e. Kompulsif
: tidak ada
f. Fobia
: tidak ada
Fobia spesifik : tidak ada
Fobia sosial : tidak ada
Akrofobia
: tidak ada
Agoraphobia : tidak ada
Klaustrofobia : tidak ada
Ailurofobia : tidak ada
Zoophobia
: tidak ada
Xenophobia : tidak ada
10

E. Fungsi Kognitif dan Penginderaan


1. Kesadaran
: Kompos mentis
2. Orientasi
:
Waktu
: Baik (pasien dapat mengetahui tanggal/bulan/tahun berapa
saat pemeriksaan)
Tempat
: Baik (pasien mengetahui bahwa ia tidak sedang di rumah,
dan sedang berada di rumah sakit)
Orang
: Baik (pasien mengetahui bahwa pewawancara adalah koass)
3. Konsentrasi : Baik (pasien mampu menjawab pengurangan angka)
4. Daya Ingat
:
a. Jangka panjang : Baik (pasien ingat dimana dia bersekolah dahulu,
b. Jangka pendek
c. Segera

kegiatan masa kecilnya)


: Baik (pasien ingat apakah pagi ini dia sudah mandi
atau belum, tadi pagi sarapan apa)
: Baik (pasien mampu menyebutkan kembali beberapa
nama benda yang sebelumnya telah diucapkan oleh

pewawancara)
5. Visuospatial
: Baik (pasien mampu mengikuti gambar pewawancara)
6. Kemampuan membaca-menulis : Baik (pasien mampu membaca dan menulis
dengan benar)
7. Pikiran abstrak
: Baik (pasien mengetahui arti pribahasa)
8. Kemampuan informasi dan intelegensi : Baik (pasien tahu siapa presiden RI
yang sekarang)
F. Daya Nilai
1. Penilaian Sosial
2. Uji Daya Nilai

: Baik (pasien mau menawari makanan ataupun minum


kepada pewawancara)
: Baik (pasien tahu apa yang akan dilakukan bila ia
menemukan benda milik orang lain tergeletak
dijalanan)

G. RTA

: Tidak terganggu

H. Tilikan

: Derajat III (menyalahkan faktor lain sebagai


penyebab penyakitnya)

I. Taraf Dapat Dipercaya


IV.

: Dapat dipercaya

STATUS FISIK
1. Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Tanda Vital
- Tekanan darah
: 110/70 mmHg
11

Suhu
: 36 C
Nadi
: 80x/menit
Pernapasan
: 20x/menit
: Tidak ikterik, tidak sianosis
: Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
: Septum deviasi (-), secret (-/-)
: Normotia
: Sianosis (-)

KGB
Kelenjar tiroid
Trakea

Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Kulit
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher

: tidak membesar
: tidak membesar
: ditengah

Thoraks

Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas

: Simetris (+), retraksi dinding dada (-)


: Focal fremitus ka/ki simetris
: Sonor (+/+)
: Vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
: Ictus cordis terlihat (+)
: Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sn
: Redup (+)
: BJ I&II regular (+), murmur (-), gallop (-)
: Perut tampak datar
: BU (+)
: Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
: Timpani pada 4 kuadran abdomen

Atas

: Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

Bawah

: Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

2. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
: (-)
Laseque / kernig : (-)
Brudzinki I/II/III : (-)
Mata
Gerakan
: baik kesegala arah
Bentuk pupil
: isokor
Reflek cahaya
: (+/+)
Motorik
Tonus
: baik
Kekuatan otot
:
5
5
5
5
12

Turgor
Koordinasi
Refleks

: baik
: baik
: baik

3. Ikhtisar Penemuan Bermakna

V.

1. Kesadaran

: Compos mentis

2. Mood

: Disforia

3. RTA

: Tidak terganggu

4. Afek

: Luas

5. Gangguan persepsi

: (Riwayat halusinasi auditorik dan visual)

6. Gangguan isi pikir

: Tidak ada

7. Tilikan

: Derajat III

8. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

FORMULASI MULTIAKSIS
Aksis I
:
Kasus ini memenuhi diagnosis kriteria menurut DSM IV-TR untuk intoksikasi
alkohol, antara lain :
a. Baru saja mengingesti alkohol.
b. Perilaku maladptif atau perubahan psikologis yang secara klinis bermakna
(misalnya perilaku agresif atau seksual yang tidak sesuai, labilitas mood,
gangguan pertimbangan, gangguan fungsi sosial atau pekerjaan) yang
berkembang selama, atau sesaat setelah ingesti alkohol.
c. Satu (atau lebih) tanda berikut ini, berkembang selama, atau sesaat setelah,
penggunaan alkohol :
1. Bicara cadel
2. Inkoordinasi
3. Gaya melangkah tidak mantap
4. Nistagmus
5. Gangguan perhatian atau memori
6. Stupor atau koma
d. Gejala tidak disebabkan oleh suatu kondisi medis umum dan tidak lebih bak
dijelaskan oleh gangguan mental lainnya.
Diagnosis Banding : skizofrenia tipe remisi
Aksis II

: Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental

Aksis III

: Tidak ditemukan adanya gangguan medis dari anamnesa.

13

Aksis IV

: Adanya masalah yang berkaitan dengan lingkungan sosial yaitu


pergaulan bebas. Kurangnya perhatian keluarga terhadap dirinya.

Aksis V

GAF saat ini scale 70-61

: beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas


ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

GAF tahun lalu scale 60-51

: gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VI.

EVALUASI MULTIAKSIS
Aksis I
: Intoksikasi Alkohol
Aksis II
: Tidak ada
Aksis III
: Tidak ada
Aksis IV
: Masalah dengan psikososial
Aksis V
: GAF 70-61 (saat ini)
GAF 60-51 (tahun lalu)

VII.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik

: Tidak ditemukan kelainan fisik atau organik yang


bermakna.

Psikologik

: Mood disforia

Sosiologik

: Masalah dengan lingkungan antara lain pergaulan pasien


yang buruk serta kurangnya perhatian dari orang tua.

VIII. RENCANA TERAPI


1. Farmakoterapi
Antipsikotik atipikal

: Risperidone 3x2 mg/hari

Anti insomnia

: Diazepam 1x2 mg/hari

2. Psikoterapi
Psikoterapi
- Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi
masalah, serta tidak menanggapi sebuah masalah terlalu serius sehingga
-

membuatnya tidak dapat menjalani kehidupan dengan baik.


Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara

berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya menghadi masalah.


Memberikan penyuluhan bersama-sama dengan pasien yang diharapkan
keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.

14

Sosioterapi
- Terapi kerja : memanfaatkan waktu luang untuk melakukan hobi dan
-

pekerjaan yang bermanfaat.


Terapi rekreasi : berlibur dan olahraga ringan.

Religi
Memberikan bimbingan ibadah keagamaan kepada pasien untuk menambah
keimanannya kepada Allah SWT.

IX.

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Dubia ad Bonam
Quo ad Fungsionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam
Hal yang meringankan :
-

Didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

Hal yang memberatkan :


-

Kurangnya perhatian keluarga terhadap dirinya.


Pergaulan yang bebas.
Ketidakpatuhan pasien untuk minum obat.
Banyak relaps

15