Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR PENGAJUAN SEMINAR,PENDIDIKAN DAN PEL

Kepada :
Kepala Puskesmas Panunggangan

Jabatan
Ruang
Tanggal
Pelatihan/Seminar

Topik Pelatihan/Seminar :

Uraian singkat dari pelatihan/seminar yang diinginkan :

Diisi oleh petugas yang mengaju


Tanggapan :

Diisi oleh Kasubag Tu sebagai per


Jenis pelatihan/seminar yang bisa dipenuhi sesuai topik pelatihan/seminar(permintaan sendiri/perminta

Diisi oleh Kasubag Tu sebagai per


Tugas
Nama petugas yang memeberi pelatihan/seminar :

Diajukan oleh

Diperiksa oleh

.............................................(Nama)
Jabatan
Tanggal

..........................................................(Nama)
Kasubag TU
Tanggal

DIKAN DAN PELATIHAN

:
:
:
:

gas yang mengajukan pelatihan

ubag Tu sebagai pertimbanganuntuk Kepala Puskesmas


an sendiri/permintaan dinas)

ubag Tu sebagai pertimbanganuntuk Kepala Puskesmas


Permintaan sendiri
Nama lembaga yang akan memberi pelatihan/seminar:

Disetujui Oleh

....................................................(Nama)
Kepala Puskesmas Panunggangan
Tanggal

FORMULIR EVALUASI SEMINAR,PENDIDIKAN DAN PELATIHAN


A. Identitas Peserta Pelatihan/seminar
Nama

Nama Pelatihan/seminar

Tanggal Pelatihan/seminar

Jabatan

Ruang

B. Berilah tanda (X) pada kotak yang sesuai dengan pendapat saudara untuk pertanyaan berikut :
B.1 Bagaimana penilaian saudara mengenai pendidikan /seminar ini secara keseluruhan
Sangat Memuaskan
Memuaskan
Cukup Memuaskan
Tidak Memuaskan
Sangat Tidak Memuaskan
B.2 Bagaimana penilaian saudara mengenai isi pelatihan/seminar :
Indikator

STM

TM

CM

1 Waktu Pelatihan/pendidikan/seminar
2 Materi Pelatihan/pendidikan/seminar
3 Studi Kasus/Workshop/Eksperimen
STM : Sangat Tidak Memuaskan; TM : Tidak Memuaskan; CM : Cukup Memuaskan;
M : Memuaskan; SM : Sangat Memuaskan
C. Uraikan dengan singkat pendapat saudara untuk pertanyaan di bawah ini :
1. Apakah pelatihan/seminar ini memenuhi harapan saudara?
Ya / Tidak* (pilih salah satu)
Khususnya dalam hal
..................................................................................................................

2. Apakah pelatihan/seminar ini dapat menunjang kinerja anda dalam tugas?


Ya / Tidak * (pilih salah satu)
Khususnya dalam hal
..................................................................................................................

PELATIHAN

pertanyaan berikut :

secara keseluruhan :

muaskan;

SM

BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PENERAPAN HASIL PELATIHAN


A. Identitas Peserta Pelatihan/seminar
Nama
Nama Pelatihan/seminar
Tanggal Pelatihan/seminar
Jabatan
Ruang

:
:
:
:
:

B. Berilah tanda (V) pada kotak yang sesuai dengan pendapat saudara untuk pertanyaan berikut :

B.1 Bagaimana penilaian saudara mengenai penguasaan materi peserta pelatihanpendi


ini secara keseluruhan :
Baik
Cukup
Kurang

B.2 Bagaimana penilaian saudara mengenai penyampaian/aplikasi kepada teman-teman


Baik
Cukup
Kurang

B.3 Bagaimana penilaian saudara mengenai penerapan hasil pelatihan / seminar terhad
pekerjaannya :
Baik
Cukup
Kurang

C. Berilah saran/pendapat saudara :

Tangerang,
Penilai

(....................................................
(NIP .............................................

HASIL PELATIHAN

pertanyaan berikut :

eserta pelatihanpendidikan/seminar

kepada teman-teman kerja :

ihan / seminar terhadap

..................................)
..................................)

LAPORAN HASIL SEMINAR, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN


A. Identitas Peserta Pelatihan/seminar
Nama
Nama Pelatihan/seminar
Tanggal Pelatihan/seminar
Jabatan
Ruang

:
:
:
:
:

B. Hasil Seminar, Pendidikan dan Pelatihan :

Tangerang,
Petugas

(....................................................
NIP.

ELATIHAN

angerang,

..................................)