I.
SITUACIN PRESENTE:
1.1. Lugar y Fecha:
a. Lugar: Hospital Almanzor Aguinaga.
b. Fecha de hospitalizacin: 05/09/2016.
c. Fecha de abordaje: 12/09/2016.
hora: 10:30 am.
d. Informante: Paciente y esposa.
1.2. Ectoscopia:
a. Estado de gravedad aparente: Regular.
b. Edad aparente: 40 aos.
c. Signo destacado: palidez.
II.
ANAMNESIS:
2.1. FILIACIN
Apellido paterno: xxxxxxxxxxxxx
Apellido materno: xxxxxxxxxxxx
Nombre: xxxxxxxxxxxxx.
Sexo: Masculino.
Raza. Mestiza
Edad: 49 aos.
L. Nacimiento: Chiclayo.
Procedencia: La Victoria Chiclayo.
Grado de instruccin: Superior.
Estado civil: Casado.
Ocupacin: Distribuidor de combustible/ Currier
Nmero de la Historia Clnica. 745229
Numero de cama: 219
2.2. MOTIVO DE CONSULTA.
Paciente refiere que hace 5 meses viene presentando deposiciones liquidas con
restos alimentarios, sin presencia de moco ni de sangre de esto
se
presentandespus que ingiere alimentos hasta 5 veces diarias asociado a dolor tipo
clico por lo que se ha estado automedicando con Bactrim y toban (indicados en
farmacia) manifiesta que luego de tomar mencionadas pastillas la diarrea ceda
algunos das pero luego nuevamente lo presentaba.
Hace ms o menos 15 das antes del ingreso refiere que los sntomas se
intensificaron y siempre presentaba la diarrea despus de las comidas asociado
ahora a mayor dolor, escalofros y debilidad muscular, tambin refiere haber
perdido peso en un promedio de 5 kg en el ltimo mes; por lo cual ingresa por
emergencia y luego pasado a hospitalizacin en el servicio de medicina interna,
ahora cumple 7 das de hospitalizacin y menciona que lo sntomas no han cedido.
2.3. ENFERMEDAD ACTUAL.
a. Tiempo de enfermedad: 5 meses
b. Forma de inicio: insidioso
c. Curso: progresivo
2.4. FUNCIONES BIOLGICAS:
a. Apetito: normal
b. Sed: aumentada
c. Orina: normal.
d. Sueo: normal.
e. Deposiciones: lquidas (hasta 5 veces diarias).
f. Variacin ponderal: 4 5 Kg (refiere paciente )
2.5. ANTECEDENTES:
2.5.1. ANTECEDENTES PERSONALES
a.
Inmunizaciones: no recuerda.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
niega
Crianza de animales domsticos: peces.
EXAMEN FSICO:
3.1. SIGNOS VITALES:
FC: 86x
FR: 20x
PA: 110/70 mmHg
T: 36.5 c
Sat O2: 98 %.
3.2. EXAMEN GENERAL:
a. Apreciacin General: Paciente varn de 40 aos de edad en aparente
regular estado general, mal estado de nutricin, buen estado de
hidratacin, ventilando espontneamente se encuentra de cbito dorsal.
b. Piel y Anexos: piel plida (++/+++). normotrmica. llenado capilar < de
2 seg. Ligeramente ictrico +/++++ en piel de todo el cuerpo.
c. TCSC: tejido adiposo adecuada a genero y edad. no presenta edemas.
d. Sistema linftico: no adenopatas.
3.3. EXAMEN POR REGIONES:
a. Cabeza:
Crneo: normoceflico, simtrico.
Cabello: fino y de color negro.
b. Ojos:
Cejas: normales.
Prpados: con movimientos conservados.
Globo ocular: simtrico.
Conjuntivas: normocrmicas.
Escleras: anictricas.
c. Cavidad oro-faringea: orofaringe con amgdalas simtricas no congestivas.
No lesiones herpticas, no lesiones en lengua.
k. sistema nervioso:
Nivel de conciencia: alerta.
Orientacin: en espacio, tiempo y persona.
Lenguaje: oral, escrito, comprensin y expresin sin variaciones.
Memoria: reciente y remota conservadas.
IV.
PROBLEMAS DE SALUD:
Diarrea crnica.
Prdida de peso.
V.
VI.
SINDROMES PATOLGICOS:
Sndrome Diarreico.
VII.
SUSTENTACIN DE HIPTESIS:
HIPOTESIS 1: La diarrea es una presentacin comn en pacientes con infeccin por
VIH sintomticos. Se calculan que la frecuencia de diarrea varia de 30% a 80%,
habindose encontrado causas infecciosas en 30% a 80% de los pacientes,
dependiendo de la intensidad de la bsqueda con los diferentes mtodos de estudio y
las caractersticas del paciente, Estudios en pases desarrollados han identificado uno o
ms patgenos en 55% a 85% de los episodios de diarrea, aislndose CMV, como el
ms frecuentes. Se ha credo tambin que, adems del rol de los agentes infecciosos
oportunistas, el VIH tendra un rol importante en algunos casos de diarrea en pacientes
con SIDA. Se acuado el trmino "enteropata por SIDA" para definir a estos
pacientes.
VIII.
PLAN DE TRABAJO:
Los pasos para el estudio de diarrea crnica son en primer lugar, una anamnesis y un
examen fsico completos. Loe estudios de laboratorios iniciales sern: hemograma,
eritrosedimentacion, creatinina, hepatograma, proteinograma, calcemia, fosfatemia,
tiempo de protrombina, y determinacin de tirotrofina y tiroxina libre.
HIPOTESIS 1: descartar VIH con prueba de ELISA.
HIPOTESIS 2: Examen cualitativo de heces, coprocultivo.
HIPOTESIS 3: prueba de Van de Kamer, prueba de aliento con lactosa/hidrgeno,
radiologa, biopsia de intestino delgado.
HIPOTESIS 4: Colonoscopa con biopsia.
HIPOTESIS 5: El diagnstico del SII es clnico, ya que no existen alteraciones
orgnicas ni hay ninguna prueba que pueda establecer su presencia. Las exploraciones
complementarias sirven para descartar otras enfermedades, y su eleccin depender de
cul sea la sospecha diagnstica y de los factores de riesgo del paciente.