Anda di halaman 1dari 8

DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA OBSTRUKSI USUS

PADA NEONATUS DAN ANAK

Chairul Ismael dan Dikki Drajat


Sub Bagian Bedah Anak
Bagian Ilmu Bedah FK Universitas Padjajaran-RS Hasan Sadikin
Bandung

Pendahuluan
Lesi obstruksi pada usus dapat mengenai mulai gaster sampai anus. Lesi ini merupakan
penyebab terbanyak dari kelainan gastrointestinal yang memerlukan tindakan pembedahan pada
pasien pediatrik1. Kelainan ini juga dapat menjadi salah satu penyebab kegawatdaruratan bedah pada
pasien-pasien pediatrik yang bila tidak ditangani dengan semestinya akan menyebabkan morbiditas
bahkan mortalitas yang tinggi.
Obstruksi usus pada neonatus mempunyai tempat tersendiri dalam penanganan obstruksi
usus karena beberapa kondisi dapat merupakan suatu keadaan gawat darurat bedah yang paling
sering pada neonatus dan menghasilkan morbiditas dan mortalitas 2 yang cukup menjadi tantangan
para dokter bedah anak. Disamping itu sifat neonatus yang sangat rentan terhadap perubahan
homeostasis, temperatur juga tidak kalah pentingnya dalam mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.
Keberhasilan penanganan neonatus dengan obstruksi usus tergantung pada diagnosa yang cepat dan
terapi segera2. Oleh karena itu, diagnosa yang tepat dan penanganan yang cepat adalah mutlak pada
pasien-pasien obstruksi usus pada neonatus.
Tidak bisa dipungkiri bahwa banyak pasien pediatrik dengan kondisi obstruksi usus pertama
kali datang kepada dokter spesialis anak. Bila dokter tersebut cepat mengenali masalah bedah pada
pasien tersebut maka ia akan segera merujuk pasien tersebut kepada dokter bedah bedah anak
sehingga pasien bisa segera mendapat penanganan bedah. Sebaliknya bila dokter spesialis anak
tersebut tidak mengenali masalah bedah pada pasien tersebut tentu akan terlambat ia merujuk pasien
ke dokter bedah / bedah anak dan akan terlambat pula penanganan bedah pasien ini dan mungkin
berakhir dengan morbiditas atau bahkan kematian.
Bertolak dari hal-hal tersebut di atas pada kesempatan ini akan dibahas mengenai diagnosa
dan tatalaksana obstruksi usus pada pasien pediatrik.
Etiologi3
Penyebab obstruksi usus dapat berupa kelainan kongenital dan sering terjadi pada periode
neonatal. Sebagai contoh atresia usus (atresia duodenum, jejuno-ileal, atresia rekti dan lain-lain),
intestinal aganglionosis, mekonium ileus, atau duplikasi intestinal.
Penyebab / kelainan didapat (acquired) diantaranya intususepsi, obstruksi usus sebagai
konsekuensi dari kelainan bawaan lain misalnya volvulus midgut karena adanya malrotasi, hernia
inguinal lateral yang mengalami inkarserata atau sebagai konsekuensi dari inflamasi intra abdomen
misalnya abses appendiks, striktur usus akibat NEC (Neonatal enterocolitis).
Penyakit neoplastik dapat pula menyebabkan obstruksi usus. Limfoma maligna merupakan
neoplasma maligna yang paling sering menyebabkan obstruksi usus halus dan polip usus merupakan
neoplasma jinak tersering sebagai penyebab obstruksi usus pada anak.

Akhir-akhir ini terdapat peningkatan insidensi karsinoma kolon pada anak dan tipe yang
sering ditemukan adalah karsinoma jenis signet ring cell yang tingkat keganasannya sangat tinggi16,17.
Penulis mengamati terdapat 4 kasus karsinoma kolorektal dengan tipe histopatologis Signet ring cell
carcinoma di sub bagian Bedah Anak RS Hasan Sadikin selama 2 tahun terakhir.
Adhesi usus setelah tindakan laparotomi adalah kelainan didapat lainnya yang bisa
menyebabkan obstruksi usus halus. Setiap anak yang pernah menjalani operasi laparotomi
mempunyai risiko untuk terjadinya adhesi usus halus. Kira-kira 70% kejadian obstruksi disebabkan
oleh adhesi tunggal3.
Di bawah ini adalah beberapa penyebab obstruksi usus pada pasien pediatrik.
Obstruksi setinggi gaster :
- Volvulus gaster

Gastric outlet obstruction ( hypertropic pyloric stenosis, atresia pylorus, bezoar)


Obstruksi setinggi duodenum :
- Intrinsik (Atresia duodenum, web, stenosis)

Ekstrinsik /kompresi eksternal (pancreas anular, preduodenal portal vein)

adhesi

atresia kolon,rektum

Stenosis duodenum

Volvulus midgut pada malrotasi


Obstruksi setinggi jejenoileal :
- atresia jejuno-ileal
mekonium ileus
intususepsi

komplikasi dari divertikel Meckel


Obstruksi setinggi kolon rektum:
- morbus Hirschsprung
malformasi anorektal
meconium plug syndrome
mekonium ileus
karsinoma kolo-rektal

Klasifikasi4
Tipe obstruksi terdiri dari obstruksi simpel dan strangulasi. Obstruksi simpel terjadi bila salah
satu ujung usus mengalami bendungan. Obstruksi ini dapat parsial maupun total. Bila pada segmen
usus terbendung pada bagian proksimal dan distal maka kondisi ini disebut closed loop obstruction.
Kondisi ini dapat terjadi pada herniasi loop usus melalui celah sempit seperti hernia inguinal indirek
atau defek mesenterial atau pita adhesi (Adhesive band). Closed loop obstruction dapat terjadi pula
pada kolon yang mengalami obstruksi pada bagian distal dimana katup ileosaekal masih intak.
Obstruksi usus strangulasi terjadi bila sirkulasi menuju segmen usus yang terbendung
terganggu sehingga terjadi iskemi yang dapat berlanjut menjadi ganggren bila tidak segera dilakukan
koreksi bedah. Volvulus dimana suplai darah mesenterial mengalami puntiran adalah salah satu
contoh obstruksi strangulasi yang jelas. Contoh lainnya adalah kondisi closed loop obstruction.

Diagnosis
Evaluasi diagnostik obstruksi usus harus cepat karena beberapa penyebab dapat menimbulkan
iskemi (obstruksi strangulasi) yang kemudian potensial untuk terjadi nekrosis dan gangren usus.

Gejala kardinal obstruksi usus terdiri dari muntah, distensi abdominal, nyeri abdomen yang bersifat
kolik dan obstipasi1,6. Pada neonatus polihidramion maternal dan tidak keluarnya mekonium pada
neonatus merupakan tanda kardinal lain yang penting.1,6,9 Gejala tersebut dapat bermanifestasi dalam
berbagai tingkat berat gejala. Kadang-kadang tanda dan gejala dapat tidak jelas dan tidak spesifik
terutama pada neonatus2. Kebanyakan
penyebab obstruksi usus dapat didiagnosa dengan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis sederhana

Muntah
Muntah atau aspirat lambung dapat memberikan informasi yang penting bagi dokter anak /
Bedah Anak dalam diagnosa kelainan gastrointestinal. Warna muntah yang tidak bersifat bilious bila
dicurigai disebabkan kelainan bedah menggambarkan obstruksi diatas level ampula Vater.
Muntah yang bersifat bilious tidak selalu disebabkan oleh obstruksi 7, tetapi bila ada
kecurigaan obstruksi gejala tersebut menunjukan level obstruksi distal dari ampula Vater.
Kira-kira 85% atresia jejunum memperlihatkan muntah bilious. Sebagai pegangan, anak yang
mengalami muntah bilious harus dipertimbangkan adanya obsruksi usus sampai terbukti tidak2,4,7

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik inspeksi dan palpasi abdomen bayi sering mengarahkan kita pada
diagnosis.
Distensi abdomen yang terlokalisir pada epigastrium menggambarkan level obstruksi pada
usus proksimal misalnya volvulus gaster6, volvulus midgut, Hypertropic pyloric stenosis atau atresia
duodenum. Sedangkan distensi abdomen menyeluruh menggambarkan level obstruksi yang lebih
distal seperti atresia ileum, atresia kolon, morbus Hirschsprung dan lain lain.
Pada inspeksi kadang-kadang dapat terlihat kontur usus dengan atau tanpa terlihatnya
peristaltik6.
Adanya parut bekas operasi pada abdomen dapat mengarahkan kita pada kecurigaan adhesi
usus sebagai penyebab4.
Inspeksi daerah inguinal atau perineal mungkin dapat menemukan adanya hernia atau
malformasi anorektal sebagai penyebab.
Palpasi kadang dapat membantu diagnosa misalnya olive sign pada 62 % pasien dengan
Hypertropic Pyloric Stenosis8, massa pada intususepsi, infiltrat pada inflamasi intra abdomen, tumor
intra abdomen dan lain-lain.

Pemeriksaan Penunjang
Modalitas diagnostik sederhana seperti foto polos abdomen, foto dengan kontras barium atau
ultrasonografi abdomen dapat sangat menolong mengidentifikasi penyebab obstruksi usus.

Pemeriksaan Rontgen
Foto polos abdomen datar dan tegak harus dibuat untuk mencari penyebab obstruksi. Pada
anak yang sakit berat dan lemah dapat dilakukan foto left lateral decubitus sebagai pengganti posisi
tegak6. Pola distribusi gas abdomen dapat digunakan untuk membedakan antara obstruksi usus
proksimal dan distal. Makin distal letak obstruksi, makin banyak jumlah loop usus yang distensi dan air
fluid level akan tampak.
Foto kontras barium enema dapat memperlihatkan perbedaan antara distensi ileum dan
kolon, melihat apakah kolon pernah terpakai atau tidak/ unused (mikrokolon) dan dapat pula
mengevaluasi lokasi sekum untuk kemungkinan kelainan rotasi usus6. Pemeriksaan kontras oral

mungkin bermanfaat pada kondisi obstruksi usus parsial. Tetapi pada kondisi obstruksi total
pemeriksaan ini merupakan kontra indikasi6. Atresia duodenum merupakan penyebab tersering
obstruksi usus proksimal memperlihatkan gambaran spesifik double bubble dengan air fluid level6,9
tanpa udara di bagian distal (gambar 1).

Gambar 1: Foto polos abdomen


atresia duodenum
Pada atresia jejunum proksimal terlihat beberapa gelembung udara air-fluid level) dan pada
bagian distal dari obstruksi tidak ada udara. (gambar 2). Semakin distal lokasi segmen atretik semakin
banyak jumlah gelembung yang terlihat6,9.

Gambar 2: Foto polos abdomen atresia jejenum


Jika ditemukan lebih banyak gelembung / loop usus berisi udara tetapi tidak terlihat udara di
rektum, maka level obstruksi usus lebih distal.
Malrotasi dengan volvulus midgut dapat memperlihatkan gambaran dilatasi lambung dan
duodenum yang membesar, sedangkan usus halus terlihat berisi udara sedikit-sedikit yang tersebar
(Scattered). Gambaran seperti paruh burung (birds beak sign) dapat terlihat pada barium enema.

Pemeriksaan Ultrasonogafi
Ultrasonografi dapat membantu menegakkan diagnosa pasien dengan massa di abdominal.
Pada Hypertropic Pyloric Stenosis USG merupakan gold standard untuk diagnostik dengan kriteria
diagnosa diameter pilorus lebih dari 14 mm, kanal pylorus 16 mm dan tebal otot pylorus 4 mm 5.
Dengan USG intussusepsi ditegakkan bila terlihat target sign pada penampang melintang dan
pseudokidney sign pada penampang longitudinal3,4. USG dapat pula membantu menegakkan diagnosa
obstruksi usus yang disebabkan tumor intra abdomen, atau proses inflamasi seperti abses apendiks
yang menyebabkan obstruksi.4
Pemeriksaan foto kontras barium (Upper GI) dapat memperlihatkan elongasi kanal pilorus
dan indentasi garis antrum (shoulders sign )3.

Tatalaksana Obstruksi Usus


Keberhasilan tatalaksana pasien dengan obstruksi usus dalam menekan morbiditas dan
mortalitas tidak hanya tergantung kepada tatalaksana bedah tetapi juga pada tatalaksana pra operasi
dan juga pasca operasi.
Tatalaksana Pra-Operasi
Secara umum tatalaksana awal pasien dengan obstruksi usus adalah mengatasi dehidrasi
dan gangguan elektrolit, dekompresi nasogastrik atau orogastrik dengan ukuran yang adekuat,
pemberian antibiotik intravena. Termoregulasi, pencegahan terhadap hipotermi penting sekali pada
pasien pediatrik khususnya pasien neonatus. Tidak boleh dilupakan untuk identifikasi kemungkinan
adanya kelainan penyerta bila penyebab obstruksi adalah kelainan kongenital. Harus selalu diingat
bahwa setiap kelainan kongenital dapat disertai kelainan kongenital lain (VACTER), sehingga perlu
dicari karena mungkin memerlukan penanganan secara bersamaan9.
Perkiraan dehidrasi baik dari muntah atau sekuestrasi cairan akibat obstruksi usus perlu
dihitung dan diganti. Dengan sedikit pengecualian, dehidrasi yang ditimbulkan obstruksi usus biasanya
berupa dehidrasi isotonik, sehingga cairan pengganti yang ideal yang mirip cairan ekstraselular adalah
Ringer asetat. Tetapi pada Hypertropic Pyloric Stenosis karena dehidrasi yang terjadi bersifat
hipokloremik dengan alkalosis hipokalemik sehingga bukan cairan ringer asetat yang dipakai
melainkan cairan NaCl dengan tambahan KCl11.

Cairan yang keluar dari nasogastrik juga harus diganti dengan Ringer asetat atau NaCl
sesuai volume9,11. Ringer asetat dipakai sebagai pengganti cairan yang bersifat bilious, sebaliknya bila
cairan bening cairan NaCl digunakan sebagai pengganti11.
Nasogastic tube (NGT) atau orogastrik tube(OGT) dengan ukuran yang adekuat sangat
bermanfaat untuk dekompresi dan mencegah aspirasi10,12. Orogastric tube lebih dipilih untuk pasien
neonatus karena neonatus bernapas lebih dominan melalui lubang hidung11. Dekompresi dengan
NGT / OGT kadang dapat menolong dan menghindarkan pembedahan pada pasien obstruksi usus
parsial karena adhesi pasca pembedahan12.
Antibiotik intravena untuk bakteri-bakteri usus hampir selalu perlu diberikan pada pasienpasien yang mengalami obstruksi usus. Antibiotik ini dapat bersifat profilaktif atau terapeutik bila
lamanya obstruksi usus telah memungkinkan terjadinya translokasi flora usus6,9,11.

Tatalaksana Bedah
Secara umum tatalaksana pasien obstruksi usus adalah tindakan pembedahan. Penanganan
konservatif atau non-operatif dapat dilakukan pada beberapa penyebab seperti meconium ileus dan
adhesi usus pasca laparotomi dan intususepsi.
Gastrografin enema digunakan sebagai penanganan nonoperatif pada meconium ileus9,
sedangkan pada adhesi dengan obstruksi usus parsial dapat dicoba dekompresi konservatif. Tujuan
utama penanganan ini adalah pembebasan obstruksi sebelum terjadi trauma iskemik usus. Jadi bila
tidak tercapai perbaikan dalam 12 jam maka harus segera dilakukan tindakan pembedahan11,12.
Pada intussusepsi reduksi hidrostatik dengan barium (fluoroscopy- guided)13,14 atau NaCl
(USG-guided)14 patut dilakukan selama tidak terdapat kontraindikasi. Bila usaha tersebut gagal,
pembedahan adalah jalan keluarnya.
Tatalaksana bedah amat bervariasi tergantung kepada jenis penyebab obstruksi ususnya.
Pada Hypertropic Pyloric Stenosis, pyloromyotomy merupakan tindakan bedah pilihan.
Pada obstruksi setinggi duodenum insisi transversal supraumbilikus memberikan akses
terbaik untuk mencapai duodenum15. Pilihan tindakan tergantung situasi anatomis intraoperatif. Pada
obstruksi yang disebabkan oleh atresia atau pankreas annulare, duodeno-duodenostomi adalah
pilihan tindakan bedah terbaik. Sebaiknya duodenojejenostomi tidak dilakukan karena dengan tehnik
ini bagian distal duodenum dieksklusi dan dianggap prosedur yang tidak fisiologis. Sedangkan bila
penyebab obstruksinya berupa duodenal web atau diafragma duodenum, duodenotomi vertikal dan
eksisi dari web tersebut (septectomy) adalah pilihan terbaik. Pada saat eksisi web perlu diingat untuk
menghindari injury pada ampula Vater. Tekanan ringan pada kantung empedu dilakukan untuk
mengidentifikasi ampula Vater dengan melihat keluarnya cairan empedu. Bila eksisi komplit tidak
memungkinkan, maka eksisi parsial dengan meninggalkan segmen bagian medial yang mengandung
bagian terminal dari duktus koledokus. Setelah prosedur tersebut jangan lupa untuk menilai ulang
kemungkinan adanya obstruksi tambahan lainnya dengan cara melewatkan kateter 8 fr ke proksimal
dan distal. Bila telah yakin tidak ada obstruksi lainnya maka duodenotomi segera dijahit kembali15.
Ladds procedure dikerjakan pada obstruksi duodenum yang disebabkan oleh Ladds band dengan
cara memotong adhesinya, melepaskan adhesi antara usus dan peritoneum parietal dan antara usus
dan usus, mobilisasi sekum dan menempatkan kolon pada abdomen kiri. Apendiks sebaiknya diangkat
untuk menghindari kesulitan diagnosis apendisitis dikemudian hari.
Pada obstruksi jejunoileal insisi transversal supra umbilikal juga merupakan akses terpilih 15.
Prosedur operatif tergantung pada temuan patologi, seperti tipe atresia, panjang usus, ada tidaknya
perforasi usus, malrotasi dan volvulus, mekonium peritonitis, mekonium ileus. Dilakukan eksplorasi,
bila terdapat perforasi seluruh rongga abdomen diirigasi dengan NaCl hangat, semua debris
dibersihkan, adhesi dilepaskan dan sebisanya semua usus dieksteriorisasi. Inspeksi dilakukan mulai
dari duodenum sampai sigmoid untuk mencari area atresia lainnya, ada tidaknya kelainan penyerta
seperti malrotasi, atau mekonium ileus yang memerlukan koreksi pada saat bersamaan.
Prosedur operatif atresia jejunoileal pada umumnya adalah reseksi-anastomosis.
Berdasarkan sejarah dan bukti-bukti eksperimental prosedur yang dianjurkan berkembang dari
eksteriorisasi menjadi anastomesis side-to-side, kemudian end-to-end atau end-to-side, dan terakhir :
reseksi segmen atretik proksimal yang dilatasi dan hipertofi diikuti anastomosis end-to-end/ end-toback dengan atau tanpa tailoring segmen proksimal. Perlu diingat bahwa segmen atresia proksimal

yang berdilatasi dan hipertrofi dapat menyebabkan kembalinya fungsi peristaltik yang terlambat
setelah koreksi anastomosis sehingga reseksi bulbus proksimal segmen atretik perlu dilakukan agar
hasilnya memuaskan15 .
Demikian beberapa contoh tatalaksana bedah pada beberapa kelainan obstruksi usus. Masih
banyak penyebab obstruksi usus dengan tata laksana bedah yang tidak dapat kami uraikan pada
tulisan ini mengingat waktu yang terbatas.
Tatalaksana Pasca Operatif Obstruksi Usus2
Meskipun laparotomi pada bayi atau anak memberikan stres yang signifikan kepada pasien,
kebanyakan pasien berangsur membaik setelah koreksi bedah terhadap penyebab obstruksi ususnya.
Pada periode pasca operatif awal, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, metabolisme glukosa
dan gangguan respirasi biasa terjadi. Kebanyakan bayi yang menjalani operasi laparotomi biasanya
mengalami sekuestrasi cairan ke rongga ketiga dan ini memerlukan tambahan jumlah cairan pada
periode pasca operatif. Kebutuhan pemeliharaan disesuaikan dengan kondisi pasien. Semua
kehilangan cairan tubuh harus diperhitungkan. Kehilangan cairan melalui muntah, NGT, ileostomi, atau
jejenostomi harus diganti sesuai volume yang hilang. Swenson menyebutkan untuk berhati-hati dalam
instruksi pasca operasi! Tidak ada istilah rutin dalam intruksi pasca operasi terhadap bayi atau anak.
Semua dosis obat, elektrolit atau cairan untuk terapi harus dikalkulasi secara individual dengan
mempertimbangkan berat badan, umur atau kebutuhan metabolik11.
Dekompresi nasogastrik dengan ukuran yang adekuat sampai tercapai fungsi usus yang
normal merupakan bantuan yang tak dapat dipungkiri dalam dekompresi bagian proksimal usus dan
fasilitasi penyembuhan anastomosis usus. Ileus hampir selalu terjadi pada pasien pasca operasi
dengan obstruksi usus. Pada atresia duodenum atau atresia jejunoileal misalnya, ileus yang
memanjang dapat terjadi lebih dari 5 hari. Swenson11 menyebutkan pulihnya fungsi duodenum dapat
lambat sekali bila duodenum sangat berdilatasi. Cairan berwarna hijau dapat keluar dari nasogastrik
dalam periode waktu yang memanjang. Hal ini disebabkan bukan hanya karena edema di daerah
anastomosis tetapi juga karena terganggunya peristaltik pada segmen duodenum proksimal yang
mengalami dilatasi hebat15. Kesabaran yang tinggi sangat diperlukan sebelum memutuskan re-operasi
pada bayi dengan obstruksi anastomose, karena diskrepansi ukuran lumen atau disfungsi
anastomosis yang bersifat sementara dapat menyebabkan ileus yang memanjang9.
Permulaan asupan melalui oral dengan air gula / dextrose dapat dimulai bila drainase gaster
mulai berkurang atau warnanya mulai kecoklatan atau jernih yang kemudian diikuti oleh susu formula
(progestimil, isomil) secara bertahap. Bila program feeding tersebut tidak bisa diterima pasien atau
terdapat ileus yang memanjang maka nutrisi parenteral perlu dipertimbangkan dalam menjaga
kecukupan asupan nutrisi pasca operasi.

Kepustakaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Raffensperger JG, Anomalies of the Gastrointestinal tract, in Swensons Pediatric


Surgery,5th ed, international ed. 1990 , 501
Adamson W., Bowel obstruction in the New born, 2004
Holcomb GW,Clinical principles of abdominal surgery, in Oldham Surgery of infants and
children, Lippincot-Raven, Philadelphia, 1997,1063-1064
Lorimier A, Small intestinal obstruction, in Pediatric surgery secrets,1 st ed, Jaypee
brothers medical publisher, New Delhi,2001,107
Schwartz MZ, Hypertrophic Pyloric stenosis, in ONeill Pediatric Surgery , fifth ed, Mosby
1998,1111
Rowe,M.I., ONeillJ.A., Grosfeld JL, Fonkalsrud, EW, Coran AG, Essential of Pediatric
Surgery, St. Louis: Mosby Year Book, 1995,

7.
8.
9.
10.
11.

Prazad G, Bilious vomiting in newborn: how often is it pathologic?, J Pediatr Surg


37:909-911. Copyright 2002, Elsevier Science (USA).
Tam PKH, Stomach and gastric outlet, in Freemans Surgery of the Newborn, Churchill
Livingstone, Edinburgh, 1994
Touloukian RJ, Intestinal atresia and stenosis, in Ashcrafts Pediatric surgery, 2nd Ed,
W.B. Saunders company, Philadelphia, USA, 1993
Ein SH, Meconeum ileus, in Freemans Surgery of the Newborn, Churchill Livingstone,
Edinburgh, 1994
Raffenberg I.G, Swensons Pediatric Surgery, 5th ed, Appleton and Lange, NorwalkConnenticut, 1990

12.

Filston HC, Other causes of intestinal obstruction, in ONeills Pediatric Surgery, Vol. 2.,
5Th Ed., Mosby Year Book, Inc., St. Louis, Missouri, USA, 1998, 1215-1217.

13.

Sherman JO, Intussusception, in Ashcrafts Pediatric surgery, 2nd Ed, W.B. Saunders
company, Philadelphia, USA, 1993,417-418

14.

Young DG, Intussusception, in ONeills Pediatric Surgery, Vol. 2., 5Th Ed., Mosby Year
Book, Inc., St. Louis, Missouri, USA, 1998, 1190-1192

15.

Menardi G, Duodenal atresia, stenosis and Annular Pancreas, in Freemans Surgery of


the newborn, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1994, 107-113

16.

Karnak I, Colorectal carcinoma in children, in J Pediatr Surg 1999 Oct;34(10):1499-504.

17.

Bhatia MS, Colorectal carcinoma in Indian Children, in Indian Pediatrics 2000;37:13531358.