Anda di halaman 1dari 14

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERSONAL HYGIENE

Tanggal Pengkajian
Ruang/RS

: Senin, 30 Juni 2014


: Ruang Nakula/RS Sanjiwani Gianyar

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata Pasien
Nama

: Ny. S

Umur

: 58 tahun

Alamat

: Blahbatuh

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk

: 24 Juni 2014

Diagnosa Medis :

Nomor Register

Hipoglikemia

Hipertensi

Anemia

: CM 033939

b. Biodata Penanggungjawab
Nama

: Tn. S

Umur

: 73 tahun

Alamat

: Blahbatuh

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pensiun

Hub. dg Klien

: Suami

2. KELUHAN UTAMA
Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas.
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas, terasa sesak pada dadanya,
dan kepala pusing beberapa minggu sebelumnya. Usaha yang
dilakukan pasien adalah dengan berobat di klinik terdekat, karena tidak
ada perubahan akhirnya pada tanggal 24 Juni 2014 pasien Ny.S dirawat
di ruang Nakula RS Sanjiwani Gianyar dengan dipasang nasal kanul
dan kateter.
b. Riwayat Kesehatan Dulu
Pasien Ny.S beberapa bulan sebelumnya pernah mengalami lemas,
sesak nafas dan kepala pusing dan baru pertama kali pasien dirawat
dirumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti penyakit
pasien dan penyakit kronis lainnya.
4. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
a. Manajemen Kesehatan
Kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota
keluarga yang sakit selalu dibawa berobat. Tindakan yang dilakukan
pasien Ny.S dan keluarga adalah selalu mengontrol kesehatannya.
b. Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
Pasien Ny.S menggunakan nasal kanul dengan terapi 2 Liter permenit .
Pasien mengeluh dadanya terasa sesak dan batuk mengeluarkan secret.
Observasi

yang di dapat pola nafas teratur, kedalaman nafasnya

dangkal, RR=24x/menit dan HR=78/menit.


c. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Frekuensi makan teratur, sekitar 3 kali sehari. Makanan yang
dikonsumsi mengandung karbohidrat, lemak, dan protein. Pasien
Ny.S mengatakan suka makan sayur tetapi jarang makan buah .
Ny.S lebih suka minum air teh dan jarang minum air putih.
2) Pada waktu sakit

Pasien Ny.S nafsu makannya berkurang yaitu hanya seperempat


dari porsi yang disediakan . Jumlah air yang dikonsumsi oleh
pasien Ny.S sangat sedikit karena pasien jarang minum air putih.
Observasi yang di dapat :
Antropometri : BB pasien 70 kg
TB pasien 145cm
LILA

26 cm

Biochemical : Hb 10.5 g/dL


Clinical Sign :Turgor

kulit

baik,

rambut

kusam

dan

konjungtiva tidak anemis.


Diet Intake

: Bubur

d. Pemenuhan kebutuhan Eliminasi


1) Sebelum sakit
Pasien Ny.S pola BAB-nya teratur yaitu sekitar satu kali sehari.
Pasien tidak mengalami kesulitan pada saat BAB dan tinja
berwarna kuning kecoklatan dan padat. Urine yang dikeluarkan
berwarna kuning dan berbau khas.
2) Pada waktu sakit
Pada waktu sakit pasien mengeluh belum BAB sekitar 3 hari dan
pasien tidak dapat BAK dengan normal sehingga tanggal 24 juni
2014 pasien dipasang kateter. Feses berwarna kecoklatan,
berbentuk lembek dan berbau khas. Urine dalam urinal bag
berwarna kuning dan berwarna khas.
e. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman
Pasien Ny.S tidak merasa nyaman dengan terbaring ditempat tidur dan
terpasang nasal kanul dan kateter. Pasien juga mengeluh merasa
terganggu dengan keadaan rumah sakit yang ramai.
f. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit
Aktifitas sehari-hari yang dilakukan pasien Ny.S yaitu melakukan
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan Ny.S jarang olah raga.

Pasien dapat melakukan aktivitas kesehariannya seperti personal


hygiene, makan dan minum dengan mandiri.
2) Setelah Sakit
Selama sakit, pasien Ny.S selalu dibantu oleh perawat dan
suaminya dalam pemenuhan kebutuhannya. Pasien Ny.S tidak
dapat bergerak dengan bebas karena kondisinya yang lemas dan
terpasang nasal kanul dan kateter. Gerakan pasien menjadi sangat
terbatas karena kondisinya dan harus bed rest.
g. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1) Sebelum Sakit
Pola tidur pasien Ny.S sebelum sakit teratur dengan jumlah jam
tidurnya sekitar 8 jam dan tidak memiliki gangguan tidur.
2) Pada Waktu Sakit
Ny.S mengeluh terganggu pola tidurnya karena sering terbangun
pada malam hari. Pasein lebih banyak tidur pada siang hari dariapa
malam hari. Jumlah jam tidur pasien menjadi 5-6 jam dalam sehari.
h. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
Pasien Ny.S sudah menopause memiliki 1 orang suami dan 3 orang
anak laki laki.
i. Kognitif, Presepsi dan Sensori
Pasien Ny.S mengetahui mengenai penyakitnya selama ini, pasien juga
tahu mengenai program pengobatan atau perawatan yang di jalani dan
tahu konsekuensi dari penyakit yang dialami.
j. Stress dan Adaptasi
Pasien Ny.S merasa stress dengan keadaannya yang harus terpasang
kateter dan nasal kanul sehingga tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya. Usaha yang dilakukan keluarga untuk mengurangi
stress pasien adalah dengan memberikan support untuk kesembuhan
Ny.S.
k. Konsep Diri
1) Body Image

: Pasien tidak terlihat malu dengan keadaannya dan

gambaran diri pasien baik

2) Self Ideal

: Pasien percaya diri akan kesembuhan penyakitnya

3) Self Esteem

: Pasien tidak menarik diri dengan lingkungannya

4) Role

: Pasien adalah seorang ibu dan istri yang tahu akan

perannya dalam keluarga


5) Identitas

: Pasien mengetahui akan dirinya dengan kondisi

yang saat ini


l. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Pasien Ny.S beragama islam dan taat beribadah, selama sakit sering
dibantu keluarga untuk melakukan ibadah.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kondisi lemah , kebersihan diri kurang, bergerak sulit.
b. Kesadaran : Compos mentis.
c. Tanda-tanda vital
Td : 150/90
T : 36,8C
RR : 24 x/ menit
N : 76x/ menit
d. Kepala
Kepala pasien normal, tidak ada benjolan.
e. Rambut
Rambut pasien berwarna hitam beruban dan kusam
f. Wajah
Wajah pasien terlihat pucat
g. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan tidak memakai alat
bantu kaca mata
h. Hidung dan Sinus
Cuping hidung tidak ada, hidung terlihat simetris
i. Bibir
Tidak kebiruan dan terlihat kering
j. Telinga

Daun telinga pasien simetris, tidak mengeluarkan cairan dari dalam


telinga, pendengaran baik, dan tidak menggunakan alat bantu.
k. Leher
Leher pasien tidak ada jaringan parut dan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid, teraba nadi karotis.
l. Thoraks
1) Paru
a) Inspeksi

: Postur dada pasien normal, simetris, pergerakan

dada sewaktu bernafas simetris


b) Palpasi

: Saat diraba pada torax terlihat normal

c) Perkusi

: Terdengar suara sonor

d) Auskultasi : Terdengar suara vesikuler


2) Jantung
a)
b)
c)
d)

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak


Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Reguler

m. Abdomen
1) Inspeksi

: Telihat cembung

2) Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit


3) Perkusi

: Tympani

4) Palpasi

: Nyeri tekan pada daerah abdomen

n. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas kanan kiri dapat bergerak dengan bebas
2) Ekstremitas bawah kiri dapat bergerak bebas
3) Ekstermitas bawah kanan terpasang infuse D10% pada kaki
o. Tulang belakang
Tulang belakang pasien condong kearah depan
p. Kuku
Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
q. Genetalia
Terpasang kateter
r. Perilaku

Kurang perhatian, pergerakan lambat dan bicara lambat


6. TERAPI OBAT
Tanggal 30Juni 2014
a. Infus D10% : NaCl 3% = 1:1 20 tpm
b. Injeksi Cefoperazon 3x1 gr
c. Injeksi Gluconas 2x1 gr
d. Captopril 3x25 mg
e. Ulsafat syrup 3x1
f. Adalat 1x1
7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 30 Juni 2014
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah Leukosit
Jumlah Trombosit

Hasil

Satuan

Nilai Normal

10.5
30.20
6.1
312

g/dl
%
/ul
10^3/ul

14..0 18.0
42 52
4.8 10.8
150 400

Pemeriksaan
Kimia Klinik
Natrium
Kalsium
Calsium

Hasil

Satuan

Nilai Normal

119.0
4.80
1.15

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

134.0 147.0
3.50 5.20
1.12 - 1.32

B. ANALISIS DATA
No

Data

Etiologi

Problem

.
1.

Ds: Pasien mengeluh tidak Kelemahan fisik

Defisit perawatan

dapat melakukan kebersihan

diri

diri sendiri
Do: Gigi pasien tampak kotor,
kulit kusam, rambut kusam
2.

dan kuku panjang


Ds: Pasien mengeluh batuk Sekret yang kental

Ketidakefektifan

dan terasa sesak dadanya

Bersihan

Do:

nafas

Pasien

menggunakan

nasal kanul dengan terapi 2 L


permenit

dan

batuk

mengeluarkan secret
Td : 120/70
HR : 76x/menit
RR : 24x/menit
3.

S : 36,8c
Ds: Pasien mengatakan lemas

Penurunan

Gangguan

tidak dapat bergerak dengan

kekuatan

mobilitas

bebas
Do: Pasien terlihat susah
bergerak hanya terbaring,
terpasang kateter dan nasal
kanul
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

jalan

2. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang


kental
3. Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan kekuatan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
1.

Diagnosa
Tujuan
Defisit perawatan Setelah

Intervensi

Rasional
Menjaga kebersihan kulit dan

dilakukan 1. Kolaborasi dengan

diri berhubungan tindakan

keluarga untuk

dengan

keperawatan

memandikan pasien

kelemahan fisik

3x24jam

terhindar dari iritasi kulit

pasien 2. Sisir rambut klien

Merapikan

dapat

rambut

untuk

meningkatkan

3. Bantu klien menggosok gigi

personal

hygiene

dengan

kriteria 4. Ajarkan klien cara

1. Pasien dapat 5. Bantu klien mengganti


berpartisipa
si
diri

diri pada klien


7. Beri lotion pada kulit klien

3. Kuku bersih,

8. Potong kuku klien

kusam

partisipasi

Meningkatkan

pengetahuan

dan

klien

lebih

kulit

dan

membuat

kooperative
Melembabkan

1x/minggu

mencegah iritasi

rambut rapi,
kulit

Meningkatkan

Meningkatkan rasa nyaman

kesehatan tentang kebersihan

dan nyaman

Mencegah iritasi pada gusi

pakaian

perawatan

terlihat bersih

kenyamanan

pasien terhadap keadaannya

dalam 6. Berikan pendidikan

2. Pasien

meningkatkan

dan menghilangkan bau mulut

menggosok gigi yang benar

hasil:

pasien

Menjaga kebersihan kuku

tidak
dan

gigi bersih

2.

Gangguan

Setelah

bersihan

dilakukan 1. Memantau tanda-tanda Mengetahui keadaan pasien


vital pasien

jalan tindakan

nafas

keperawatan selama

berhubungan

3 x 24 jam pasien 2. Memantau

dengan

adanya jalan

secret yang kental membaik

nafas

apabila

tanda

tanda

vital

meningkat terjadi peningkatan


tambahan
sesuai

pemberian pernafasan.
oksigen

yang Tambahan

oksigen

akan

membantu sesak nafas yang

Kriteria hasil :
1. Kedalaman
nafas
kembali
membaik
2. Dapat

dirasakan
3. Berikan

posisi

nyaman,

yang

potensi jalan nafas

yang

nyaman

memungkinkan klien rileks


4. Latihan nafas dalam

dan

memudahkan

klien

bernafas.
Latihan napas merupakan cara

pernafasan

terengah engah

gangguan bersihan jalan nafas.


Posisi

sekret
3. Batuk berkurang
4. Kecepatan

kembali normal
6. Pasien
tidak

efek

pertahankan

mengeluarkan

kembali normal
5. Bunyi
nafas

sebagai

bernapas untuk memperbaiki


ventilasi

alveoli

atau

5. Ajari batuk efektif dan memelihara pertukaran gas,


observasi

karakteristik

batuk,

misalnya

menetap, batuk
Bantu

tindakan

memperbaiki

pendek,

atelektaksis,

meningkatkan efisiensi batuk,


dan mengurangi stress.

untuk

keefektifan

upaya batuk
6. Tingkatkan

mencegah

Batuk dapat menetap tapi


masukan

hangat

sampai

ml/hari

sesuai

air

3000
toleransi

tidak efektif, khususnya bila


klien lansia, sakit akut atau
kelemahan.
efektif

jantung.

Batuk

paling

pada posisi

duduk

tinggi atau kepala dibawah


setelah perkusi dada
Hidrasi

membantu

menurunkan

kekentalan

sekret,
3.

latihan

pengeluaran
Mempertahankan

secara

menurunkan komplikasi, dan

diawali

mencegah

kelelahan,

dengan pasif kemudian

membantu

proses

dilakukan 1. Lakukukan

Gangguan

Setelah

Mobilitas

tindakan

rentang

berhubungan

keperawatan selama

konsisten,

3 x 24 jam pasien

dengan

mempermudah

gerak

mobilitas,

penurunan

dapat

kekuatan

secara aman tanpa

aktif.

berambulasi

penyembuhan.

menimbulkan

Teknik ambulasi yang baik


cidera 2. Ajarkan teknik Ambulasi dan aman mengurangi resiko

resiko
dengan

&

kriteria

perpindahan

yang

terjadinya cidera

aman kepada klien dan

hasil :

keluarga

Melakukan

3. Tempatkan

perpindahan/
ambulasi

Dengan menempatkan barangbarang-barang

yang diperlukan pasien untuk

barang yang mudah dijangkau


mengurangi resiko cidera

mudah dijangkau

miring kanankiri

kesinambungan

Mencegah

latihan

mengencangkan

Pasien tampak 4. Dorong


rileks

program

dan

jadwalkan periode istirahat

Adanya

secara

jaringan

parut,

kontraktur,

peningkatan

meningkatkan

pemeliharaan

kekuatan

fungsi otot dan sendi dan


menurunkan

kehilangan

kalsium dan tulang

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No

Hari, Tgl

DX
I,II,

dan Waktu
Senin,

Monitoring

III

30 Juni 2014

umum pasien dan vital Do:

11.00

Tindakan

sign

Respon Pasien

keadaan Ds: Pasien mengatakan lemas


TD 110/70
Nadi 78
RR 22

11.30

progresif

Menambahkan

Suhu 36,5 c
tinggi Ds: Pasien mengatakan nyaman

posisi

kepala Do: Pasien rileks, pola nafas

bagian

pasien meningkatkan rasa teratur

TTD

nyaman
11.45

dan

nafas
Membantu

bersihan
menyisir Ds : Pasien mengatakan senang

rambut pasien

dan kembali nyaman

13.00

Membersihkan kuku

Do : Rambut rapi
Ds : Pasien mengatakan senang

13.30

Do : Kuku bersih dan rapi


Mengajarkan klien dan Ds: Pasien mengatakan tidak
keluarga teknik ambulasi kesakitan dan tidak lelah

I,II,

Selasa,

III

1 Juli 2014

yang aman

Do: Pasien tidak meringis saat

Membantu

miring kanan dan kiri


keluarga Ds: Pasien mengatakan segar dan

memandikan pasien

nyaman

07.00
07.15

Do: Pasien bersih dan tidak


terlihat kusam
Membantu menggunakan Ds : Pasien senang dan nyaman
baju

08.00

Injeksi

Do : Pakaian pasien menjadi


lewat

bersih
selang Ds : Pasien mengatakan sakit

infuse (Inj. Cefoperazon 5 Do: Pasien meringis


09.45

ml)
Membantu pasien duduk

Ds : Pasien mengatakan lemas


Do: Pasien tidak dapat duduk

11.00

terlalu lama
Mengajarkan teknik nafas Ds : Pasien mengatakan lega
dalam dan batuk efektif

mengeluarkan secret
Do

Pasien

mengeluarkan
11.45

Mengukur
vital

tanda

secret

mampu
kuning

kental
tanda Ds : Pasien mengatakan masih
lemas
Do :
Td 130/80
Nadi 76x/menit
RR 20x/menit

I,II,

Rabu

III

2 Juli 2014
08.00

Suhu 36,6 c
Menambah air humidifier Ds : Pasien mengatakan sesak
dengan akuades sampe berkurang
batas yang diperbolehkan Do : Aliran oksigen kembali
dan mengalirkan oksigen lancer

09.00

2 L/menit

Nadi 72x/menit

Membantu pasien duduk

RR 18x/menit
Ds : Pasien masih lemas apabila
duduk

09.10

Do : Masih dibantu untuk duduk


Oral hygiene dan penkes Ds : Pasien mengatakan segar
tentang

09.20

pentingnya Do : Gigi pasien bersih dan nafas

kebersihan gigi
Memposisikan
kembali

kembali segar
pasien Ds : Pasien mengatakan nyaman

dengan

semi Do : Pasien tamapak rileks

fowler
F. EVALUASI
NO.

Hari,

DX

Tanggal dan

Jam
Rabu, 2 Juli
2013
10.00

Respon Perkembangan

S: Pasien mengatakan mampu berpartisipasi dalam kebersihan


diri
O : Kulit, gigi dan kuku bersih, nafas segar dan rambut rapi
A : Masalah teratasi

II

III

Rabu, 2 Juli

P : Hentikan intervensi
S : Pasien mengatakan dada sudah tidak sesak nafas

2014

O : Tidak terpasang nasal kanul dan batuk berkurang

10.30

A : Masalah teratasi

Rabu, 2 Juli
2014
10.45

P : Hentikan intervensi
S : Pasien mengatak masih lemas
O: Pasien masih harus dibantu kelarga dan perawat dalam
memenuhi kebutuhannya
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi

TTD