I.

Pengkajian
Hari Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Identitas Klien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Status Perkawinan
Agama
Suku Bangsa
Tanggal Masuk RS
Diagnose Medis
RMK

: 16-7-2012

: Tn. N
: Laki-laki
: 22 tahun
: Alalak Tengah
: Belum Menikah
: islam
: Banjar
: 12-0702012
: CKR + Edema cerebral
: 1.00.12.42

2. Identitas Penanggunng Jawab

Nama
: Ny. A
Jenis Kelamnin
: laki-laki
Umur
: 42 tahun
Alamat
: Blok M
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Halalak Tengah
Hubungan Dengan Klien : Ibu Kandung
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pada saat masuk RS, kesadaran menurun. Tidak bisa berkomunkasi
dan badan panas
2. Riwayat kesehatan / Penyakit sekarang
Klien mengalami kecelkaan 4 hari saat bersepeda motor sendirian
kemudian terjatuh sendiri dengan wajah sebelah kanan kena aspal,
setelah terjatuh tersebut menjadi tidak dapat berkomunikasi sepertia
biasa dank lien mengerang saja, klien tidak ada pingsan setelah
kecelakaan dan tidak ada juga keluar darah dari hidung, telinga, mapun
mulut. Pasien tidak mau makan sejak 4 hari yang lalu.

3. Riwayat kesehatan / pnyekait dahulu

Riwayat klien pernah berobat di rumah sakit sambaing lihum
direhabilitasi narkoba pasien mengonsumsi narkoba dan minuman
keras / ber akohol, pasien berobat jalan dirumah sakit sambaing lihum
sejak bulan yang lalu
4. Riwayat kesehatan / Penyakit keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit keturuna, Diabetes militus, hipertensi dan penyakit menular
seperti hepatitis dan TBC.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
TD
RR
Temp
Nadi
Tingkat kesadaran
GCS

: 108/100 mmHG
: 22x/menit
: 39,5oC
: 128x/menit
: Sopor
: 1.1.4

2. Kulit
Keadaan umum kulit, warna kulit hitam ada ulkus / luka pada pipi
sebelah, kulit terlihat kering tidak teraba lembab, tekstur kulit elastic
3. Kepala dan Leher
Kepala simetris, rambut hitam, tidak ada kelainan pada kepala. Tidak
ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar
limpe, tidak ada keterbatasan gerak leher dan kelainan lainnya.
4. Penglihatan dan Mata
Konjungtiva anemis ( - / - ), skelera hipepemis ( + / + ), skelera Ikterik
( - / - ) Hematon palpebra ( + / + ), klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan / kacamata

5. Penciuman dan Hidung

Klien terpasang 02 melalui sungkup sebanyak 7 liter / menit. Tidak ada
cairan yang keluar dari hidung. Tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada
cuping hidung, tidak ada secret dan polip
6. Pendengaran dan Telingan
Keadaan umu telingan simetris kiri dan kanan, tidak ada cairan yang
keluar dari telingan. Klien juga tidak mengalami tunitus. Klien tidak
merespon ketika dipanggil namanya oleh perawat.
7. Mulut dan Gigi
Mukosa mulut kering, klien tidak sadar dan kebersihan mulut dan gigi
tidak terpenuhi

8. Dada dan pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi : Gerakan dada simetris, nafas cepat dangkal RR : 32x/menit
Palpasi : Tubuh klien terasa panas, gerakan dada simetris, tidak ada
benjolah, massa.
Perkusi : Pada Saat perkusi dibagian paru terdenganr sonor
Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
9. Abdomen
Inspeksi :

Keadaan umum abdomen, gerakan abdomen simetris,

Auskultasi :
Palpasi
:
Perkusi :

tidak ada benjolah, mass dan lessi

Pristaltik usus 12x/menit
Tubuh klien teraba panas, tidak ada benjolan / massa
Terdengar bunyi timpani

D. Kebutuhan Fisik
1. Aktivitas dan Istirahat ( dirumah / sebelum sakit dan dirumah sakit /
saat sakit
Akt ivit as

Di rumah

Saat sakit

Ket :
0 : Mandiri
1 : dengan alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain

dan alat
4 : Tergantung total
Mandi
Menggosok gigi
Toileting
Berpindah
Mobilitas di tempat
Tidur

0 1

3 4

0 1

3 4

2. Personal Hygiene
Aktivtitas - Frekuensi
Mandi
Keramas
Gosok Gigi
Ganti Baju
Memotong Kuku

Sebelum sakit
2x / hari
2x / minggu
2x / hari
2x / hari
1x / minggu

Saat di Rs
1x/ hari
1x/ hari
4x/ hari
-

3. Nutrisi
1. Makanan
Sebelum Sakit
Nasi + Lauk pauk
2 Piring
3x /sehari

Jenis Makanan
Porsi
Frekuinsi

Saat di Rs
Pluneral 6x100 cc melalu
NGT

2. Minuman

Jumlah / hari
Jenis

Sebelum Sakit
-+ 9 gelas / hari
Air putih + kopi, teh

Saat di Rs
Terpasang NGT
Air putih + teh

4. Eliminasi
1. Kebiasaan BAB

Frekuensi
Konsistensi
Warna
2. Kebiasaan BAK

Sebelum Sakit
2x /hari
Lembek
Kuning

Saat di Rs
3x/hari
Lembek
Kuning

Sebelum Sakit
-+ 5x /hari
Kuning jernih

Frekuensi
Jumlah / hari
Warna

Saat di Rs
Terpasang Kateter

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokri
Hitung Jenis
Basofil %
Eosinofil %
Limfosit
Hati
SGOT

Hasil

Nilai
Rujukan

Metode

13.4
41.1

14.0-18.00
42.0 52.00

g/dl
Vol %

Colametirc
Analyzer

75.3
15.3
7.90

50.0-70.0
25.0-40.0
2.50-7.00

%
%
Ribu/uL

Impedance
Impedance
Impedance

148.3

135-146

Mmo/L

ISE

F. Terapi Farmakologi
Infus
: NS 20 tpm
Injeksi
:Ceftriaxone
Ranitidin
Keterolac
Dexametason
Diet
:Dianeral
CT-Scan

No

Satuan

Data

1 DS:Perawat diruang

2x1 gr
2x1 amp
3x1 amp
4x1 amp
6x100cc

(iv)
(iv)
(iv)
(iv)
(ngt)

: Pada Hasil terlihatm Edema Serebri

Sehingga ditegakkan diagnose Edema serebral oleh medis
PENJELASAN
ILMIAH
Factor predisposisi,

NOC
Termoregulasi :

NIC

Pemautauaan TTV

menyatakan pasien

masuknya bakteri ke

demam

keseimbangan antara

otak langsung

peningkatan panas, dan

daerah lain, penyebaran

hangat

Pantau aktivitas

kejang
Pantau suhu min 1

jam
Gunakan kompres

produksi panas,

penyebaran infeksi
DO:Kulit pasien teraba

infeksi dari organ lain

kehilangan panas
TTV : Nila suhu, denyut

nadi, freakuesni RR, dan

-

Kulit pasien terlihat

Infeksi / septikimian

merah

TD dalam rentang

jaringan otak

normal

dengan waslap (ai

hangat) pada bagi

aksila, kening,

tengkuk dan lipata

Kriteria evaluasi:
Pasien akan menunjukan-

paha
Berikan obat anti

TD : 140/90

Termoregulasi yang

piretik jika perlu

N : 121/menit

dibuktikan oleh indicator

RR : 26x/menit

C1-5 gg. Ekstrem, berat,

T : 39,2oC

sedang, ringan.tidak ada

TTV :

Hipertermi

gangguang
(Hipertermi b/d
penyakit/trauma)
No
2 DS:
-

Dokter menyatakan bahwa

diagnose klien edema

serebral
Perawat diruangan

PENJELASAN

NOC
ILMIAH
Factor predisposisi,
Kriteria Evaluasi

masuknya bakteri ke otak

langsung penyebaran

Promosi p

Pasien akan

serebral:

mempunyai system

meningka

saraf pusat yang utuh keadekua

Pasien akan
penyebaran infeksi dari
dan mem
menyatakan bahwa pasien
menunjukan fungsi
organ lain
komplika
mengalami penurunan
otonom yang utuh
pasien ya
- Pasien akan
kesadaran
Infeksi / septikimian jaringan
mengalam
menunjukan fungsi
DO: Tingkat Kesadaran
otak
mengalam
otonom yang utuh
Sopor
- Pasien akan terbebas ketidakad
- GCS : 1,1,4

Data

O2 7 LPM via sungkup

infeksi daerah lain,

Proses

dari aktivitas kejang

-

perfusi se
Pantau TT
Pantau tin

kesadaran
-

Inf Terpasng NS 500 cc 20

tpm

orientasi
Pantau Tin

Kesadara
Pantau TI

Pembentukan Transudat dan

Manitol 150 cc setiap 4

Eksudat

jam
-

respons p

NGT terpasang

Edema Serebral

(Ketidakefektifan, perfusi

terhadap

Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

jaringan serebral b/d

perawatan
Pertahank

parameter

hemodina
(mis : tek

gangguan aliran arteri/vena)

arterisitem

rentan ya

dianjurka

No
Data
3 DS:Perawat diruang

NOC
Kriteria Evaluasi -

NIC
Promosi perfusi

Pasien akan

serebral: meningkatk

pasien hanya

mempunyai system

keadekuatan perfusi

melakukan tirah

saraf pusat yang

dan meminimalkan

menyatakan

baring, dan
posisi diatur
oleh tim

PENJELASAN ILMIAH
Edema serebral
-

Infeksi / septikimian jaringan utuh

- Pasien akan
otak
menunjukan fungsi

komplikasi untuk
pasien yang
mengalami/bersiko

penyedia
keperawatan
DO: Tingkat
Kesadaran
Sopor
-

GCS : 1,1,4

(Hambatan Mobilitas
Fisik/ditempat tidur
b/d penurunan
kesadaran)

Proses

otonom yang utuh

Pasien akan

mengalami
ketidakadekuatan

menunjukan fungsi

otonom yang utuh Pasien

akan
Pembentukan Transudat dan
terbebas dari
Eksudat
aktivitas kejang
Edema Serebral

perfusi serebral
Pantau TTV
Pantau tingkat

kesadaran dan orienta

Pantau Tingkat

Kesadaran
Pantau TIK dan respo
pasien terhadap

Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral

aktivitas perawatan
Pertahankan paramete
hemodinamika
(mis : tekanan
arterisitemin) daman

rentan yang dianjurka