PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa
NIM

: Desi Rahmawati
: 122311101021

Tanggal Resume : 01 Desember 2016

Ruangan
: VK (Bersalin)

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien
: Ny.S A
Umur
: 44 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Suku
: Madura
Alamat
: Ranuyoso
Status perkawinan
Bahasa yang
digunakan
Status obstetrik

: Menikah
: Madura dan Indonesia

Nama suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

: Tn.T
: 46 tahun
: Petani
: Sd
: Islam
: Madura
: Ranuyoso

Status perkawinan
Bahasa yang
digunakan

: Menikah
: Jawa dan madura

: Dx. G3P20002 /T/H

Data Subjektif
:
- Ny. S mengatakan tadi malam tanggal 30 November 2016 sekitar jam 22.00 WIB
klien merasakan sakit pada perutnya dan ketika kencing bercampur darah.
Keluarga membawa klien ke Puskesmas tempat tinggalnya sekitar jam 01.00 WIB
1 Desember 2016.
- Klien mengatakan ketika di puskesmas pemeriksaan sudah pembukaan 5. Klien
dirujuk ke rumah sakit RSD Dr. Haryoto Lumajang jam 10.40 WIB.
- Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada jalan lahir, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul kapan saja
- Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada perutnya
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul secara terus-menerus
Data Objektif
:
- TD: 120/70 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,6 C
- Tampak klien menahan rasa nyeri karena akan melahirkan pembukaan masih 4
- Skala nyeri yaitu 6 dari rentang 0-10

Data Fokus

Problem
Nyeri Akut

DS :

Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada

jalan lahir, nyeri yang dirasakan seperti ditusuktusuk
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul kapan saja
- Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada
perutnya
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul secara
terus-menerus
DO:
- TD: 120/70 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,6 C
- Tampak klien menahan rasa nyeri karena akan
melahirkan pembukaan masih 4
- Skala nyeri yaitu 6 dari rentang 0-10

Etiologi

Penurunan
hormon
estrogen

Hipotalamus

Adanya
kontraksi
uterus

Timbulnya
nyeri perut
bagian bawah

Diagnosa Keperawatan:
Nyeri akut berhubungan dengan adanya kontrasi uterus yang ditandai dengan:
DS :

Klien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri pada jalan lahir, nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul kapan saja
- Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada perutnya
- Klien mengatakan bahwa nyeri muncul secara terus-menerus
DO:
- TD: 120/70 mmHg
- Nadi: 80x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,6 C
- Tampak klien menahan rasa nyeri karena akan melahirkan pembukaan masih 4
- Skala nyeri yaitu 6 dari rentang 0-10
Perencanaan (P)
:
Tujuan & Kriteria Hasil
Kontrol Nyeri (1605)
Pengetahuan: Manajemen Nyeri
(1843)
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
sampai
klien
melahirkan, klien dapat beradaptasi
dengan nyeri yang dirasakan

Planning
Manajemen Nyeri (1400)
a. Kaji secara menyeluruh tentang nyeri
(PQRST)
b. Observasi isyarat-isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan
c. Gunakan komunikasi terapeutik agar
klien dapat mengekspresikan nyeri

dengan kriteria hasil:

d. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri
a. Mengenal faktor-faktor penyebab
terhadap kualitas hidup
b. Mengenal onset/waktu kejadian e. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang
nyeri
dapat mempengaruhi respon klien
c. Melakukan manajemen nyeri
terhadap ketidaknyamanan.
non-farmakologis secara mandiri f. Ajarkan teknik manajemen nyeri nond. Melaporkan gejala-gejala kepada
farmakologis:
distraksi-relaksasi,
tim kesehatan
imajinasi terbimbing
Implementasi (I)
:
Jam
Tindakan Perawatan
14.00 1) Mengkaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
kualitas, dan beranya nyeri
P: nyeri ketika mencoba bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: bagian perut bagian bawah
S: skala 6
T: muncul terus menerus
14.05 2) Mengobservasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal
14.10 3) Memastikan klien menerima perawatan analgesik dengan tepat
14.20 4) Menggunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon
penerimaan klien terhadap nyeri
5) Mengevaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
6) Memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien
14.30 7) Mengurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri
8) Mengajarkan penggunaan teknik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri
berlangsung
Evaluasi (E)
:
Jam
Evaluasi
16.00 S:
Klien mengatakan bahwa merasakan nyeri pada area perut bagian bawah
O:
Klien tampak meringis kesakitan dan sering muncul
Tanda-tanda vital:
TD: 120/70 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 24x/menit
Suhu: 36,6 C
Nyeri
P: nyeri ketika mencoba bergerak
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: bagian perut bagian bawah
S: skala 6
T: muncul terus menerus

A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
Lumajang, 01 Desember 2016
Mahasiswa

Desi Rahmawati, S.Kep.

NIM 122311101021