PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa
NIM

: Desi Rahmawati
: 122311101021

Tanggal Resume : 01 Desember 2016

Ruangan
: VK (Bersalin)

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama klien
: Ny. S
Umur
: 33 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Pasirian, Kalibendo
Status perkawinan
Bahasa yang
digunakan
Status obstetrik

Nama suami
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku
Alamat

: Tn. M
: 44 tahun
: Petani
: SD
: Islam
: Jawa
: Pasirian, Kalibendo

: Kawin
: Indonesia

Status perkawinan : Kawin

Bahasa yang
: Indonesia
digunakan
: G2P10001 UK 40 minggu T/H dengan Preeklamsia Berat

Data Subjektif
:
- Kehamilan saat ini merupakan kehamilan yang kedua bagi klien (G2P10001).
- Usia kehamilan klien saat ini adalah 28 minggu.
- Klien mengeluh pusing sejak 2 hari yang lalu.
- Klien mengatakan bahwa ibu klien memiliki penyakit Hipertensi dan Diabetes
Melitus, ayah klien memiliki riwayat Hipertensi, sedangkan klien dan suami
tidak memiliki riwayat penyakit yang dapat mempengaruhi kesehatan bayi di
dalam kandungan, seperti hipertensi dan DM.
- Klien merasa cemas karena tekanan darahnya tinggi dan merasa cemas dengan
apa yang akan terjadi pada saat persalinannya nanti mengingat bayi yang
dikandungnya masih berumur 7 bulan.
Data Objektif
:
- Hari pertama haid terakhir
: 15 April 2016
- Tafsiran persalinan
: 22 Januari 2017
- Suhu tubuh
: 36,6 0C
- Denyut nadi
: 92 x/menit
- TD
: 180/120 mmHg
- Respirasi
: 32 x per menit
- Leopold
:

Leopold I

: TFU pertengahan px dengan umbilikus (29 cm), pada fundus

teraba lunak, pada daerah segmen bawah uterus teraba bentuk
melenting
Leopold II :Pada bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, dan
memanjang (PUKA).
Leopold III :Pada bagian bawah perut ibu teraba keras bulat, dan masih bisa
dengan mudah digerakkan.
Leopold IV:Konvergen, seluruh bagian kepala belum masuk dalam rongga
panggul/pintu atas panggul (5/5)
TBJ
: 2635 gram
His
:DJJ
Oedema

: 159 x/mnt
: Ektremitas bawah +/+

Riwayat Persalinan terdahulu

Hamil

Data ibu
Tgl/bln/t
h partus
25-052008

Analisa (A)

Data anak

Tempat Usia
Jenis
penolong penyulit
partus
kehamilan persalinan
Bidan
9 bulan
Spontan
Bidan
Praktek
Pasirian
swasta

Jenis
kelamin
Laki-laki

Berat
badan
-

:
Data Fokus

DS:
- Pasien mengatakan pusing dan lemah
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- Edema pada ekstremitas bawah +/+
- Suhu tubuh
: 36,6 0C
- Denyut nadi
: 92 x/menit
- TD
: 180/120 mmHg
- Respirasi
: 32 x per menit
- DJJ
: 159 x/mnt

Problem

Etiologi

Ketidakefektifan
perfusi jaringan

Vasokontriksi
Vol. plasma
menurun
Perfusi organ
maternal
Metabolism
Akral dingin
Ketidakefktifan
perfusi jaringan

Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipertensi ditandai dengan
pasien mengatakan dia merasa lemah, pasien mengatakan sesak nafas, adanya
perubahan tekanan darah yaitu 180/120 mmHg, edema pada ekstremitas bawah +/+;
Suhu tubuh: 36,6 0C; Respirasi: 32 x per menit; DJJ : 159 x/mnt
Perencanaan (P)
:
Tujuan & Kriteria
Planning
Hasil

Perfusi Jaringan
perifer (0407)
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x24 jam
pasienmenunjukkan
a. Perubahan
pada tekanan
darah
b. Edema perifer

Relaksasi Otot Progresif (1460)

a. Pilih lingkungan yang tenang dan nyaman
b. Instruksikan pasien untuk menggunakan pakaian yang
nyaman dan tidak ketat
c. Instruksikan kepada pasien untuk melakukan latihan
relaksasi rahang
d. Instruksikan pada pasien untuk berfokus pada sensasi
yang terjadi dalam otot ketika pasien menjadi tegang
e. Tegangkan kelompok otot pasien lagi, jika relaksasi
tidak terjadi
f. Akhiri sesi relaksasi secara berangsur
Monitor tanda-tanda vital (6680)
a. Monitor tekanan darah, nadi, RR, suhu dengan tepat
b. Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika
memungkinkan

Implementasi (I)
:
Jam
Tindakan Perawatan
07.00
1) Mengukur TTV pasien
07.30
2) Memonitor intake cairan infus RL 20 tpm drip MgSO4 6gram
3) Mendengarkan DJJ pada Ny. U
08.00
4) Memonitor Tekanan darah, nadi, RR pasien setiap jam
08.30
5) Melakukan pemeriksaan fisik pada edema ekstremitas
09.00
6) Berkolaborasi dalam pemberian obat oral (nifedipine)
7) Monitor output cairan via urine bag 500cc
Evaluasi (E)
:
Jam
Evaluasi
12.30 S:
Pasien mengatakan kakinya tetap bengkak dan terasa lemas
O:
- Tekanan darah 170/110 mmHg
- Nadi 96x/menit
- RR 28x/menit
- Pembengkakan pada ekstremitas bawah +/+
- DJJ 145x/menit
- Terpasang infus infus RL 20 tpm drip MgSO4 6gram
- Pemberian obat oral (nifedipine) pukul 09.00WIB
- output cairan via urine bag 500cc/09.00WIB
A:
Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipertensi belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Lumajang, 01 Desember 2016
Mahasiswa

Desi Rahmawati, S.Kep.

NIM 122311101021