FORMATO N 1

INFORME PRELIMINAR DE ACCIDENTES GRAVES O FATALES O ACCIDENTES

CON DAOS MATERIALES GRAVES1

Cdigo de OSINERGMIN: ___________ N de Accidente:

Registro DGH: ____________________

1.- TIPO DE ACCIDENTE (Marcar con un aspa)

Con daos personales:
Con daos materiales graves:

Grave ( )

Fatal ( )

( )

2.- DE LA EMPRESA
Nombre de la persona natural o jurdica: _____________________________________________________
______________________________________________________ RUC. : __________________________
Actividad: _______________________________ Locacin: ______________________________________
Domicilio Legal: _________________________________________________________________________

3.- DEL ACCIDENTE

Fecha: ______________ Hora: ____________ Lugar: ___________________________________________
Distrito: ____________________ Provincia: __________________ Departamento: __________________
Coordenadas UTM: _______________________________________________________________________

DESCRIPCIN DE LAS LESIONES PERSONALES:

PARTE DEL CUERPO LESIONADA:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
DESCRIPCIN DE LA LESIN:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
1

El presente formato podr ser remitido a OSINERGMIN va fax, Mesa de Partes o va electrnica habilitada por
OSINERGMIN, a la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos (01 2643739) o la Gerencia de Fiscalizacin de
Gas Natural (01 2645597), segn corresponda.

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE :

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

4.- NOMBRE DEL ACCIDENTADO

______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

5.- DAOS MATERIALES (Caractersticas)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

6. CUANTIFICACIN DE LOS DAOS (En US $)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

7. DEL REPORTE
Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de
Seguridad:

Del Representante Legal:

Firma: ________________________________

Firma: _________________________________

Nombres y Apellidos: ___________________

Nombres y Apellidos: ____________________

DNI o CE: _____________________________

DNI o CE: ______________________________

Registro CIP: __________________________

La descripcin debe hacerse de manera detallada precisando secuencialmente: el lugar donde se encontraba el trabajador
accidentado, las labores que vena desarrollando, cmo se produjo el accidente, agentes materiales asociados al accidente
y cules fueron las consecuencias del mismo.

FORMATO N 2
INFORME PRELIMINAR DE SINIESTROS1
Cdigo de OSINERGMIN: _____________

Siniestro N:

Registro DGH: ______________________

1.- TIPO DE SINIESTRO (Marcar con un aspa)
INCENDIO

( )

DESASTRES FLUVIALES

( )

EXPLOSIONES

( )

DESASTRES PLUVIALES

( )

SISMOS

( )

DESASTRE TERRESTRE

( )

INUNDACIONES

( )

EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS

( )

CONTAMINACIN AMBIENTAL

( )

ATENTADOS/SABOTAJES

( )

DERRAMES Y FUGAS DE HIDROCARBUROS, AGUAS

DE PRODUCCIN Y DERIVADOS
( )

INCURSIONES TERRORISTAS

( )

DERRAMES DE PRODUCTOS QUMICOS

( )

SITUACIONES DE CONMOCIN CIVIL

( )

DESASTRES AREOS

( )

MOTINES

( )

DESASTRES MARTIMOS

( )

EROSIONES DE TERRENO

( )

OTROS

( )

2.- DE LA EMPRESA
Razn Social: _______________________________________________ RUC:
_______________________
Actividad: _______________________________ Lugar: ______________________________________
Nmero de Placa del vehculo siniestrado: _______________________________________________
Domicilio Legal: ______________________________________________________________________

3.- DEL SINIESTRO

3.1. Fecha: ____________ Hora de Inicio: ______________ Hora de Trmino: _________________
3.2. Lugar: _____________________________ Coordenadas UTM: ____________________________
1

El presente formato podr ser remitido a OSINERGMIN va fax, Mesa de Partes o va electrnica habilitada por
OSINERGMIN a la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos (01 2643739) o la Gerencia de Fiscalizacin
de Gas Natural (01 2645597), segn corresponda.

Dependencia Afectada: ________________________________________________________________

3.3. Volumen del derrame o prdida de gas: _______________________________________________
3.4. Tipo de fluido: ____________________________________________________________________
3.5. Dnde se inici?:
___________________________________________________________________________________
3.6. Descripcin del siniestro:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.7. Extensin del rea afectada (en m2):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.8. Caractersticas generales del rea afectada y su entorno (indicar si afect cuerpos de agua):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4.- NOMBRE DE EL (LOS) ACCIDENTADO (S), SI LO (S) HUBIERE

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5.- DAOS MATERIALES (CUANTIFICACIN EN US $, INCLUIR Y ESPECIFICAR DAOS A

TERCEROS)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. CUANTIFICACIN DE LOS DAOS (En US $)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

7. DEL REPORTE

Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de

Seguridad:

Del Representante Legal:

Firma: _________________________________

Firma: _________________________________

Nombres y Apellidos: ____________________

Nombres y Apellidos: ____________________

DNI o CE: ______________________________

DNI o CE: ______________________________

Registro CIP: ___________________________

FORMATO N 3
INFORME PRELIMINAR DE EMERGENCIAS OPERATIVAS1

Cdigo de OSINERGMIN: ___________ N DE EMERGENCIA

OPERATIVA:
Registro DGH: ____________________

1.- DE LA EMPRESA
Nombre de persona natural o jurdica: _____________________________________________
RUC: ________________________
Actividad: _____________________________ Locacin: _____________________________________
Domicilio legal: _______________________________________________________________________

2.- DE LA EMERGENCIA
Fecha: ______________ Hora: ______________Lugar:__________________________________________
Descripcin:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

3.- DAOS MATERIALES (Caractersticas y Cuantificacin en US$)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

El presente formato podr ser remitido a OSINERGMIN va fax, Mesa de Partes o va electrnica habilitada por
OSINERGMIN a la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos (01 2643739) o la Gerencia de Fiscalizacin de
Gas Natural (01 2645597), segn corresponda.

4. DEL REPORTE

Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de

Seguridad:

Del Representante Legal:

Firma: _________________________________

Firma: _________________________________

Nombres y Apellidos: ____________________

Nombres y Apellidos: ____________________

DNI o CE: ______________________________

DNI o CE: ______________________________

Registro CIP: ___________________________

FORMATO N 4
INFORME FINAL DE ACCIDENTES GRAVES O FATALES, O ACCIDENTES CON
DAOS MATERIALES GRAVES1
Cdigo de OSINERGMIN: ______________
Registro DGH: ___________________________

N de Accidente:

1.- TIPO (Marcar con un aspa):

Con daos personales:

Grave ( )

Con daos materiales graves:

Fatal ( )

( )

2. DE LA EMPRESA SUPERVISADA:
2.01
2.02
2.03

Nombre de Persona Natural o Jurdica:

Actividad:
Domicilio Legal:

RUC:
Locacin:

3. DEL ACCIDENTADO
3.01
3.02
3.03
3.04
3.05
3.06
3.07
3.08

Nombres y Apellidos: .. Edad: . aos

Ocupacin en la Empresa: ...
Personal:
Propio ( )
De SubContratista: ( ) Razn Social: ....
Experiencia en el trabajo actual: Aos .. Meses .. Das
.
Del Trabajo: Rutinario ( ) Especial ( ).......................................................................
Jornada: Diurnista( ) Turnista: ( )........................Otro: ( )...............................
Horas continuas trabajadas antes del accidente: ........................................horas.
Indicar si est asegurado contra accidentes de trabajo: S ( )
No ( )

4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO

4.01
4.02
4.03
4.04
4.05

Nombres y Apellidos: . Edad: . aos

Ocupacin en la Empresa: ................................................................................................................
Personal:
Propio ( )
De SubContratista: ( ) Razn Social: ....
Experiencia en el trabajo actual: Aos .. Meses .. Das .
Lugar donde se encontraba en el momento del accidente:

5. DEL ACCIDENTE
5.01
5.02

Fecha: .............................................. Hora: ............................................. Turno: .

Lugar: ................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

El presente formato podr ser remitido a OSINERGMIN va Mesa de Partes o va electrnica habilitada por
OSINERGMIN, a la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos (01 2643739) o Gerencia de Fiscalizacin de
Gas Natural (01 2645597), segn corresponda, debiendo adjuntarse adems el Informe de Investigacin de Accidentes
e Incidentes emitido por el Comit de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Empresa Autorizada, en concordancia con el
artculo 13 del Reglamento de Seguridad para las Actividades de Hidrocarburos, aprobado a travs del Decreto Supremo
N 043-2007-EM, y el artculo 31 del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado mediante Decreto
Supremo N 009-2005-TR.

5.03

5.04
5.04.01

5.04.02

5.05

5.06

Descripcin2:......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
......
......
.........................................................................................................................................................
..
..
..

............................

Causas del accidente (Asignar cdigo de acuerdo a las Tablas N 1 y 2)

Causas Inmediatas:
Condiciones Subestndares
Descripcin :

Actos Subestndares
Descripcin:

Cdigo:

Cdigo:

Causas Bsicas:
Factores personales
Cdigo:
Descripcin:

Factores de trabajo
Cdigo:
Descripcin:

Equipo de proteccin personal utilizado por el accidentado en el momento del accidente:

Acciones de seguridad existentes en el rea del accidente: (Relativo al accidente)

.
.

La descripcin debe hacerse de manera detallada precisando secuencialmente: el lugar donde se encontraba el
trabajador accidentado, las labores que vena desarrollando, cmo se produjo el accidente, agentes materiales asociados
al accidente y cules fueron las consecuencias del mismo. En caso se consigne informacin diferente a la indicada en el
Informe Preliminar debern sustentarse las variaciones

5.07

Acciones correctivas propuestas para evitar su repeticin

Medidas a adoptar

5.08

5.09

Responsable

Fecha prevista
de realizacin
.............................
.............................
..............
.............................
.......
.............................
.......
.............................
.......
.............................
.......
.............................
.......
.............................
.......
.............................
.......
.............................
.......
.............................
.......

........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
........................................................................ ..........................................
..................
...........
Daos Materiales: Descripcin de los equipos o instalaciones que han sufrido daos por el
accidente (Cuantificacin en US $)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
........................................
.............................................................................................................................................................
........................................
Activ el Plan de Contingencias? S ( ) No ( ) Explicar
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
........................................
.............................................................................................................................................................
........................................
.............................................................................................................................................................
........................................

6. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS

6.01

6.02

6.03

Uso:
Adecuado: ( )
Estado:
Adecuado: ( )
Resguardos (Protector):
Adecuado: ( )

Inapropiado: ( ) Detallar...
...
Defectuoso: ( ) Especificar......
....
Defectuoso: ( ) Especificar......
...

7. DEL LUGAR DE TRABAJO

7.01

7.02

7.03

Orden y Limpieza
Adecuado: ( )
Dispositivos de Seguridad:
Adecuado: ( )
Sealizacin:
Adecuado: ( )

Inapropiado: ( ) Detallar....
.....
Defectuoso: ( ) Especificar......
...
Inapropiado: ( ) Especificar......
...

8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE

8.01
8.02

Nombre y Apellidos:...................................................................................................... Edad:......... aos

Ocupacin en la Empresa:........................................................................................................................
Nombre y Apellidos:...................................................................................................... Edad:......... aos
Ocupacin en la Empresa:.........................................................................................................................

9. DEL REPORTE
9.01

Fecha de emisin:

9.02

Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de

Seguridad:
Firma:________________________________
Nombre y Apellidos:.........................................
DNI o CE: .
Registro CIP: ..

9.03

Del Representante Legal:

Firma:________________
Nombres y
Apellidos:
DNI o CE:.

10. CERTIFICACIN MDICA (en caso de accidentes con lesin o accidentes fatales):
10.01
10.02
10.03
10.04

10.05
10.06
10.07

Fecha y hora de atencin mdica:

Lugar de atencin:
Tipo de Lesin:
Grave ( )
Fatal ( )
Lesiones sufridas y diagnstico:
..

.
Requiere hospitalizacin: S ( )
NO ( )
Requiere descanso:
S ( )
NO ( )
N Das:................
Consecuencias del accidente de trabajo calificado como grave ( Describir si se presentar)
Incapacidad total permanente.
Incapacidad total temporal ...
Incapacidad parcial permanente..
Incapacidad parcial temporal ..

10.08

Fecha del parte:

10.09

Del Mdico tratante:

Firma: ________________________________
Nombre y Apellidos: ____________________
Registro CMP: _________________________

11. DOCUMENTACIN QUE SE ADJUNTA

11.01
11.02
11.03
11.04
11.05

Croquis del accidente

Fotografas
Anlisis de Trabajo Seguro
Partes mdicos
Otros (especificar):
..
..
..
..
..
..
..
..
..

FORMATO N 5
INFORME FINAL DE SINIESTROS1
Cdigo de OSINERGMIN: ___________ N de Siniestro: _________
Registro DGH: ____________________

1.- TIPO DE SINIESTRO (Marcar con un aspa)

INCENDIO
)

DESASTRES FLUVIALES

( )

EXPLOSIONES
)

DESASTRES PLUVIALES
)

SISMOS
)

DESASTRE TERRESTRE
)

INUNDACIONES
)

EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS

)

CONTAMINACIN AMBIENTAL
)

ATENTADOS/SABOTAJES
)

DERRAMES Y FUGAS DE HIDROCARBUROS, AGUAS

DE PRODUCCIN Y DERIVADOS
(

INCURSIONES TERRORISTAS
)

DERRAMES DE PRODUCTOS QUMICOS

)

SITUACIONES DE CONMOCIN CIVIL

)

DESASTRES AREOS
)

MOTINES
)

DESASTRES MARTIMOS
)

EROSIONES DE TERRENO
)

OTROS
)

2.- DE LA EMPRESA
Razn social:

RUC :

Actividad:

Locacin:

Domicilio legal:

3.- DEL SINIESTRO

Fecha
Lugar:

Hora de inicio:

Hora de termino:
Coordenadas UTM:

Dependencia afectada:
Tipo de producto:

API:

1
El presente formato podr ser remitido a OSINERGMIN, va Mesa de Partes o va electrnica habilitada por
OSINERGMIN, a la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos (01 2643739) o la Gerencia de Fiscalizacin
de Gas Natural (01 2645597), segn corresponda.

Volumen derramado:

Volumen recuperado:

Dnde se inici?:

Extensin del rea afectada:

Cmo se detect?
.
.
.

Hubo lesionados, enfermos o intoxicados? (Describir)

.
.
.

Describir cmo se produjo (Operacin que se realizaba, descripcin del rea , equipos e
instalaciones afectadas)
.
.
.
.

Causas del siniestro:

.
.
.

Acciones operativas de control:

.
.
.

Acciones tomadas con el producto no recuperado (en caso de derrames o prdidas):

.
.
.
SI
NO (*)
Se pudo evitar el Siniestro?
Pudo ser detectado antes?
Tiene Pliza de Seguros?
Tipo de Pliza:
Ca. De Seguros:
(*)Explicar:
.
.
4. CARACTERSTICAS DEL DAO
Descripcin de las reas afectadas (selva, playa, rocas, ros, etc.)
.
.
.
.
Descripcin de los trabajos de mitigacin realizados y condiciones finales del rea:
.
.
.
.

Descripcin del programa de rehabilitacin a poner en prctica:

.
.
.
.
Descripcin de los equipos y materiales afectados (incluir cuantificacin en US$)
.
.
.
.
.
.

5. DEL PERSONAL
SI

NO (*)

6.1. Para incendios y explosiones:

Funcionaron los extintores?
Se encuentran los extintores en lugares de fcil uso?
Poseen sistema de agua y espuma, se utilizaron?
El volumen de agua almacenada fue suficiente?
Se utilizaron los equipos adecuadamente?
Fecha del ltimo mantenimiento de equipos y sistemas :
Fecha del ltimo entrenamiento en el uso de equipos y sistemas :
(*) Explicar:

SI

NO(*)

6.2. Para derrames o prdidas:

Poseen equipos de control y recuperacin?
Se utilizaron los equipos adecuadamente?
Fecha del ltimo mantenimiento:
Fecha del ltimo entrenamiento en el uso de equipos:
(*) Explicar:

SI

NO(*)

El plan de contingencias est actualizado?

Su participacin se indica en la descripcin de los puestos?
Conocen las tcnicas de control de emergencias?
(*) Explicar

6.- DE LOS EQUIPOS Y SISTEMAS

7. DE LAS MEDIDAS PARA EVITAR SU REPETICIN (adjuntar documentacin sustentatoria)

ACCIONES PREVENTIVAS
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

ACCIONES CORRECTIVAS
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

8. DEL REPORTE
FECHA DE EMISIN:
Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de
Seguridad:

Del Representante Legal:

Firma: _________________________________

Firma: _________________________________

Nombres y Apellidos: ____________________

Nombres y Apellidos: ____________________

DNI o CE: ______________________________

DNI o CE: ______________________________

Registro CIP: ___________________________

(*) EXPLICAR

FORMATO N 6
INFORME FINAL DE EMERGENCIAS OPERATIVAS1
Cdigo de OSINERGMIN: _____________

Cdigo de Identificacin de
la Emergencia:

Registro DGH: ______________________

1. DE LA EMPRESA SUPERVISADA
1.01

Nombre de Persona Natural o Jurdica:

RUC:

1.02

Actividad:

Locacin:

1.03

Domicilio Legal:

2. DE LA EMERGENCIA OPERATIVA
2.01
2.02
2.03

2.04

Fecha:
Hora Inicio:
Hora Final:
Lugar:
Descripcin:
.............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................

....

..

....
Causas de la Emergencia:

OTRAS: (Especificar)
..
..
..
..
..

El presente formato podr ser remitido a OSINERGMIN va Mesa de Partes o va electrnica habilitada por OSINERGMIN, a
la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos (01 2643739) o Gerencia de Fiscalizacin de Gas Natural (01
2645597), segn corresponda

2.05

2.06

2.07

2.08

Equipo de proteccin personal utilizado por el personal operativo en el momento del

incidente:

Medidas de seguridad existentes en el rea del incidente:

.

.
Acciones de seguridad correctivas para evitar su repeticin: (Ser especfico)
.

.
Daos Materiales: Descripcin de los equipos o instalaciones que han sufrido daos por el
incidente (Cuantificacin en US $)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..
..

3. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS QUE CAUSARON EL INCIDENTE

3.01

3.02

3.03

Uso:
Adecuado: ( )
Estado:
Adecuado: ( )
Resguardos (Protector):
Adecuado: ( )

Inapropiado: ( ) Detallar
...
Defectuoso: ( ) Especificar......
...
Defectuoso: ( ) Especificar.....
...

4. DEL LUGAR DE TRABAJO

4.01

4.02

Orden y Limpieza
Adecuado: ( )
Dispositivos de Seguridad:
Adecuado: ( )

Inapropiado: ( ) Detallar....
....
Defectuoso: ( ) Especificar.......
....

5. DE LOS TESTIGOS DEL INCIDENTE

5.01
5.02

Nombre y Apellidos:...................................................................................................... Edad:......... aos

Ocupacin en la Empresa:.........................................................................................................................
Nombre y Apellidos:...................................................................................................... Edad:......... aos
Ocupacin en la Empresa:..........................................................................................................................

6. DEL REPORTE
6.01
6.02

Fecha de emisin:
Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de
Seguridad:
Firma: ________________________________
Nombre y Apellidos: ____________________
DNI o CE: _____________________________
Registro CIP: __________________________

Del Representante Legal o del Responsable:

Firma: _______________________________
Nombre y Apellidos: ___________________
DNI o CE: _____________________________

RESOLUCIN DE CONSEJO DIRECTIVO

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA
OSINERGMIN N 172 - 2009-0S/CD

FORMATO N 7
REPORTE MENSUAL DE ACCIDENTES LEVES (1)
MES DE AO 200
EMPRESA AUTORIZADA:

LOTE/ DIRECCIN:

Cdigo OSINERGMIN/ Registro DGH:

N DEL
ACCIDENTE

FECHA

HORA

NOMBRE Y
APELLIDO DEL
ACCIDENTADO

EDAD

LUGAR DEL
ACCIDENTE

DESCRIPCIN

NMERO DE HORAS
DE RETORNO
DESPUES DEL
ACCIDENTE A SU
TRABAJO HABITUAL

CAUSAS
BASICAS(*)

CAUSAS
INMEDIATAS (*)

FECHA DE
ACCIN CORRECTIVA PARA
IMPLEMENTACION DE LA
QUE NO SE REPITA
ACCIN CORRECTIVA

OBSERVACIONES

(*) Ver cdigos de Tablas N 1 y N 2 anexos al formato N4 de INFORME FINAL DE ACCIDENTES

(1)

El presente formato podr ser remitido a OSINERGMIN va fax, a la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos (01 2643739) o la Gerencia de Fiscalizacin de Gas Natural (01 2645597), va Mesa de Partes
o va electrnica habilitada por OSINERGMIN.

RESOLUCIN DE CONSEJO DIRECTIVO

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA
OSINERGMIN N 172 -2009-0S/CD

FORMATO N 8
REPORTE MENSUAL DE INCIDENTES, DERRAMES DE PETRLEO, COMBUSTIBLES LQUIDOS, PRODUCTOS QUMICOS Y OTROS MENORES DE 1 BARRIL; GAS ASOCIADO EN CANTIDADES
MENORES A 1000 PIES CBICOS (1).
MES DE

AO

EMPRESA AUTORIZADA:

LOTE/ UBICACIN:

Cdigo OSINERGMIN/ Registro DGH:

(1)

FECHA

HORA

LUGAR DEL
INCIDENTE,
DERRAME O
PRDIDA

DESCRIPCIN

CANTIDAD DERRAMADA
O VOLMEN DE
PRDIDA

ACCIN CORRECTIVA PARA QUE NO

SE REPITA

FECHA DE IMPLEMENTACION DE LA
ACCIN CORRECTIVA

OBSERVACIONES

El presente formato podr ser remitido a OSINERGMIN va fax, a la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos (01 2643739) o la Gerencia de Fiscalizacin de Gas Natural (01 2645597), va Mesa de Partes o va electrnica habilitada por

OSINERGMIN.

RESOLUCIN DE CONSEJO DIRECTIVO

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIN EN ENERGA Y MINERA

OSINERGMIN N 172-2009-0S/CD

FORMATO N 9
REPORTE SEMESTRAL DE ESTADSTICAS MENSUALES DE ACCIDENTES DE TRABAJO(1)
AO 20
EMPRESA AUTORIZADA:

LOTE/DIRECCIN:

CDIGO OSINERGMIN/ REGISTRO DGH:

FECHA:

N de Accidentes
SEMESTRE

Mes

L G

Total
Accidentes

N De
Trabajadores
(Todo el
personal que
desarrolla una
labor en la
instalacin)

N Horas Hombre
Trabajadas
(Nmero total de horas
trabajadas por todo el
personal que desarrolla
una labor en la
instalacin)

N Horas
Hombre
Trabajadas
Acumuladas

Das
Perdidos

ndice de
Frecuencia
Total
(A)

Horas
Perdidas

Mes

Acum.

ndice de
Frecuencia
Accidentes
Inhabilitadores y
Fatales
(B)

Mes

Acum.

ndice de
Frecuencia
Accidentes
Menores No
Inhabilitadores
(C)

Mes

Acum.

ndice de
Severidad
(D)

Mes

Acum.

Promedio de
Das Prdidos
por Accidente
(E)

Mes

Acum.

Enero
Febrero
Marzo
I
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Setiembre
II
Octubre
Noviembre
Diciembre
Nota:
L = Leve
G = Grave
F = Fatal
(A) ndice de frecuencia total (IF) IF= Nmero de accidentes x 1 000,000/ Horas-Hombre trabajadas
(B) ndice de frecuencia de Accidentes inhabilitadores y fatalaes (IFAI) IFAI=Nmero de Accidentes inhabilitadores x 1 000,000/ Horas-Hombre trabajadas
(C) ndice de frecuencia de Accidentes menores no inhabilitadores (IFAM) IFP=Nmero de Accidentes Menores x 1000,000/Horas-Hombre trabajadas
(D) ndice de Severidad (IS) IS=Nmero de das de inhabilitacin x 1 000,000/Horas-Hombre trabajadas
(E) Promedio de das perdidos por Accidente (PDP) PDP=Nmero de horas perdidas x 1 000,000/Nmero de Accidentes Inhabilitadores x 24 horas
(1)

El presente formato podr ser remitido a OSINERGMIN va fax, a la Gerencia de Fiscalizacin de Hidrocarburos Lquidos (01 2643739) o la Gerencia de Fiscalizacin de Gas Natural (01 2645597), va Mesa de Partes o va
electrnica habilitada por OSINERGMIN.

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OSINERGMIN N 172-2009-OS/CD

FORMATO N 10
REPORTE SEMESTRAL DE ENFERMEDADES PROFESIONALES (1)
SEMESTRE: AO 20..
EMPRESA AUTORIZADA:

LOTE/ DIRECCIN:

Cdigo OSINERGMIN/ Registro DGH:

FECHA

NOMBRE DEL ENFERMO

EDAD

LABOR QUE
DESEMPEA

TIEMPO DE SERVICIO EN LA
ACTIVIDAD ACTUAL

AGENTE(*)

CIE10(2) (*)

ENFERMEDAD (RELACIN DE
SNTOMAS Y PATOLOGAS
RELACIONADAS CON EL AGENTE) (*)

COMENTARIOS (ESPECIFICAR LA
ACTIVIDAD QUE PRODUJO LA
ENFERMEDAD) (*)

(*) Estos rubros deben ser llenados en concordancia con lo establecido en la NTS N 068-MINSA/DGSP-V1, "Norma Tcnica de Salud que establece el Listado de Enfermedades
Profesionales" (Publicada en: http://www.minsa.gob.pe/portal/06transparencia/normas.asp), aprobada por Resolucin Ministerial N 480-2008/MINSA, publicada en el Diario Oficial
El Peruano el 17 de julio de 2008.
(1)

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FORMATO N 11
REPORTE SEMESTRAL DE ESTADSTICAS DE ENFERMEDADES PROFESIONALES (1)
SEMESTRE:...... AO 20
EMPRESA AUTORIZADA:

LOTE/UBICACIN:

CDIGO OSINERGMIN/ REGISTRO DGH:

FECHA:

N de Enfermedades por Grupo

(*)
SEMESTRE

N de Enfermedades por tipo de Incapacidad

N Total de
Enfermedades

Mes

Incapacidad
Temporal

Incapacidad
Permanente
Parcial

Incapacidad
Permanente Total

N de Horas Hombre
Trabajadas
(Nmero total de horas
trabajadas por todo el
personal que desarrolla
una labor en la
instalacin)

N de Das
Perdidos por
Incapacidad

ndice de
Frecuencia
Total (A)

Mes

Acum.

ndice de
Frecuencia de
Enfermedades
Incapacitantes
Temporales (B)

Mes

Acum.

ndice de Frecuencia
de Enfermedades
Incapacitantes
Permanentes (C)

Mes

Acum.

ndice de
Severidad (D)

Mes

Acum.

Promedio de Das
Prdidos por
Enfermedad
Profesional (E)

Mes

Acum.

Enero
Febrero
I

Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto

II

Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

(*) Los grupos han sido establecidos en la NTS N 068-MINSA/DGSP-V1, "Norma Tcnica de Salud que establece el Listado de Enfermedades Profesionales" (Publicada en: http://www.minsa.gob.pe/portal/06transparencia/normas.asp), aprobada por Resolucin Ministerial N
480-2008/MINSA y son los siguientes:
Grupo 1

Enfermedades profesionales causadas por agentes qumicos.

Grupo 2

Enfermedades profesionales causadas por agentes fsicos.

Grupo 3

Enfermedades profesionales causadas por agentes biolgicos.

Grupo 4

Enfermedades profesionales causadas por inhalacin de sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados.

Grupo 5

Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados.

Grupo 6

Enfermedades profesionales causadas por agentes carcingenos.

(A) ndice de frecuencia total (IF) IF= Nmero de casos x 1 000,000/ Horas-Hombre trabajadas
(B) ndice de frecuencia de enfermedades incapacitantes temporales (IFIT) IFIT=Nmero de casos de enfermedades incapacitantes temporales x 1 000,000/ Nmero de horas hombre trabajadas
(C) ndice de frecuencia de enfermedades incapacitantes permanentes (IFIP) IFP=Nmero de casis de enfermedades incapacitantes permanentes x 1000,000/Horas-Hombre trabajadas
(D) ndice de Severidad (IS) IS=Nmero de das perdidos x 1 000,000/Horas-Hombre trabajadas
(E) Promedio de das perdidos por enfermedad profesional (PDP) PDP=Nmero de das perdidos x 1 000,000/Nmero de casos

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FORMATO N 12
REPORTE DE ESTADISTICAS DE EMERGENCIAS (1)
AOS 2006 Y 2007
EMPRESA AUTORIZADA:

LOTE/DIRECCIN:

CDIGO OSINERGMIN/ REGISTRO DGH:

TIPO DE EMERGENCIA

Nmero de casos
AO 2006

Nmero de casos
AO 2007

1 Incidentes
2

Accidentes

3 Siniestros o Desastres

Leves
Graves
Fatales
Incendios
Explosiones
Sismos
Inundaciones
Contaminacin Ambiental
Derrames de Hidrocarburos, agua de produccin y derivados
Derrames de Productos Qumicos
Desastres areos
Desastres martimos
Desatres fluviales
Desastres pluviales
Desastres terrestres
Epidemias/ intoxicaciones masivas
Atentados/ sabotajes
Incursiones terroristas
Situaciones de conmocin civil
Motines
Fugas de Gas Natural
Otros

Emergencias Operativas
4 Detallar
Otros
5 Detallar
TOTAL
(1)

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