ASUHAN KEBIDANAN PADA NY M

PERSALINAN NORMAL DENGAN DISTOSIA BAHU

DI RUANG BERSALIN RSU MATARAM
TANGGAL 7 JANUARI 2007
KALA I
Tanggal 7 Januari 2007, pukul 09.00 wita
I.

PENGUMPULAN DATA

A. Data Subyektif
1.

Istri

Biodata
Nama
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
MRS

Suami

Ny. M
Tn. D
40 tahun
42 tahun
Islam
Islam
Sasak
Sasak
SD
SD
Pedagang
Pedagang
Pesinggahan - Pagesangan
Pesinggahan - Pagesangan
Tanggal 7 Januari 2007, pukul 01.00 Wita

2. Keluhan Utama :
Ibu hamil 9 bulan dengan keluhan sakit perut hilang timbul menjalar ke
pinggang dan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 05.30 Wita (Tanggal
7 Januari 2007)
3. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Rujukan dari BPS Pagesangan dengan hamil 9 bulan dengan keluhan sakit
perut hilang timbul menjalar ke pinggang dan keluar lendir bercampur darah
sejak pukul 05.30 Wita dengan perkiraan berat badan bayi besar. Tidak ada
riwayat keluar air dan sampai saat ini ibu masih merasakan gerakan bayi
dalam kandungannya.
4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil ke

:8

HPHT

: 15 4 2006

HTP

: 22 1 2007

Umur Kehamilan

: 38 minggu

Gerakan janin dirasakan oleh ibu sejak usia kehamilan 4 bulan dan
samapai saat ini ibu masih merasakan gerakan janinnya > 10 kali dalam 12
jam

Tanda bahaya/penyilit

: tidak ada

ANC

: 8 kali di BPS Pagesangan

TT

: 2 kali (lengkap) di BPS Pagesangan

Riwayat KB yang lalu

: Suntikan dan pil

Rencana KB

: Belum tahu

Obat yang pernah dikonsumsi: Fe, kalk, dan vitamin yang diberikan oleh
Bidan.

4. Riwayat Kesehatan yang Lalu/ Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Kardiovaskuler : tidak pernah

Penyakit Hipertensi

: tidak pernah

Penyakit diabetes

: tidak pernah

Penyakit hepatitis

: tidak pernah

Penyakit kelamin

: tidak pernah

Penyakit malaria

: tidak pernah

Penyakit campak

: tidak pernah

Penyakit TBC

: tidak pernah

Anemia berat

: tidak pernah

Penyakit ginjal

: tidak pernah

Gangguan mental

: tidak pernah

Penyakit asma

: tidak pernah

5. Riwayat kembar

: tidak ada

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

Ha

Tempat

mil

persalin

ke
1
2
3
4

an

Rumah
Rumah
Rumah
Rumah

UK

Jenis
persalinan

9 bulan
9 bulan
9 bulan
9 bulan

Spontan
Spontan
Spontan
Spontan

Penolong
persalinan

Riwayat penyakit
Hamil

Bersa-

JK

Nifas

Umur

Ket.

17 th
15 th
13 th
10 th

H
H
H
H

lahir

lin

Dukun
Dukun
Dukun
Dukun

BB

L
L
P
L

(gram)
4000
3900
4000
4100

5
6
7
8

Rumah
Rumah
Rumah
Ini

9 bulan
9 bulan
9 bulan

Spontan
Spontan
Spontan

Dukun
Dukun
Dukun

L
P
L

3800
3700
4000

7 th
6 th
2 th

H
H
H

7. Riwayat Sosial Budaya

-

Status perkawinan

: Nikah 1 kali sah selama 18 tahun

Dukungan keluarga

: Keluarga sangat mendukung kehamilan ibu

Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami sekaligus sebagai kepala

keluarga

Beban kerja

: Ibu tetap berdagang selama hamil untuk kebutuhan

anak-anaknya dengan dibantu oleh suaminya

-

Kebiasaan hidup sehat : Ibu tidak merokok ataupun minum minuman

keras, dan suami pun tidak merokok

8. Riwayat Kebutuhan Biologis :

a. Nutrisi
-

Makan terakhir

: Tanggal 7 Januari 2007 Pukul 09.00 Wita

b. Eliminasi
-

Bab terakhir

: Tanggal 7 November 2007 Pukul 04.30 Wita

Bak terakhir

: Tanggal 7 Januari 2007 sekitar pukul 06.00

Wita
c.

Istirahat/ Tidur
Ibu mengatakan bahwa biasanya tidur siang 2-3 jam dan tidur malam 7
jam. Ibu mengatakan sulit tidur pada saat mendekati persalinan karena
perut terasa mules

B. Data Obyektif
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmetis

TB/ BB

: 159 cm/ 85 kg

LILA

: 26 cm

Tanda Vital
-

Tekanan darah

: 130/80 mmHg
3

Suhu

: 36,3 oC

Nadi

: 88 x / menit

Respirasi

: 20 x/menit

Kepala : bersih, tidak ada ketombe, hitam dan merata, tidak ada benjolan, tidak
ada lesi, wajah simetris, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum

Mata

Mulut : bibir agak kering, dan agak pucat

Gigi

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.

: tidak ada gusi berdarah, tidak ada gigi goyang, tidak ada gigi yang

berlubang , dan ada caries pada gigi.

Leher : tidak ada pembesaran pembuluh limfe dan kelenjar tyroid, serta tidak
ada pelebaran vena jugularis.

Payudara

: bentuk simetris, puting susu menonjol, tidak teraba massa, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada retraksi/dimpling, dan kolostrum (+)

Abdomen :
-

Palpasi

: TFU : 38 cm, punggung kiri, persentasi kepala, kepala

masuk PAP 4/5, PBBJ : 4185 gram, his (+) 2 kali dalam 10 menit lama
37 detik.

Auskultasi : DJJ (+), irama 12-13-12, frekuensi 148 x/menit

Genetalia
Inspeksi : Tidak ada oedema, tidak ada varices, terdapat pengeluaran lendir
bercampur darah.
Pemeriksaan dalam tanggal 7 Januari 2007 pukul 09.00 Wita,
VT 4 cm, eff 50 %, ket (+), teraba kepala UUK kiri depan, penurunan kepala
HI, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

Ekstremitas

: Kuku tidak pucat dan tidak ada oedema pada tangan

maupun kaki, dan tidak ada varises

II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Diagnosa

: G8P7A0H7, umur kehamilan 38 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, letak

kepala, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif.

Dasar

Ibu mengatakan hamil kedelapan, dengan tidak ada riwayat

keguguran

Ibu mengatakan HPHT : 15 4 2007, HTP : 22 1 2007

Ibu mengatakan sampai saat ini masih merasakan gerakan bayinya

> 10 kali dalam 12 jam

Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul menjalar hingga ke

pinggang

TFU : 38 cm, punggung kiri, persentasi kepala, kepala masuk PAP

4/5, PBBJ : 4185 gram, his (+) 2 kali dalam 10 menit lama 37
detik.

DJJ (+) irama 12-13-12 (teratur), frekuensi 148 x/menit

Tanggal 7 Januari 2007 pukul 09.00 Wita, VT 4 cm, eff 50 %,

ket (+), teraba kepala UUK kiri depan, penurunan kepala HI, tidak
teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmetis, TD 130/80

mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 20 kali/menit

Masalah

Nyeri
Dasar

Ibu mengatakan sakit/nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang

yang sifatnya hilang timbul.
Kebutuhan :
Penjelasan tentang keadaan ibu dan bayinya
Penjelasan tentang rasa nyeri yang dialami ibu
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Diagnosa potensial

kala II lama

Masalah potensial

tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Mandiri

: Tidak ada

Kolaborasi

: Tidak ada

Rujukan

: Tidak ada
5

V.

RENCANA KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN

1. Beri tahu ibu hasil pemeriksaan dan lakukan persetujuan tindakan
2. Observasi kesejahteraan janin (DJJ setiap 30 menit, ketuban dan penyusupan
setiap 4 jam), observasi kesejahteraan ibu (TD setiap 4 jam, N setiap 30
menit, S setiap 2 jam), observasi kemajuan persalinan (pembukaan dan
penurunan setiap 4 jam, dan his setiap 30 menit)
3. Siapkan peralatan dan perlengkapan serta ruangan yang bersih dan nyaman
4. Atur posisi ibu sesuai dengan kenyamanan
5. Beri ibu makan dan minum
6. Ajarkan ibu teknik relaksasi
7. Anjurkan ibu berkemih

VI. PELAKSANAAN DARI RENCANA KEGIATAN

1. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi dalam
kandungan baik, kemudian memnita suami/keluarga untuk menandatangani
surat persetujuan tindakan
2. Mengobservasi kesra janin dan ibu serta kemajuan persalinan.
Tanda-tanda vital : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu
36C, HIS 5x dalam 10 menit, lama 57 detik, intensitas kuat, DJJ (+) irama
teratur 11-12-12, frekuensi 140 x/menit.
Tanggal 7 Januari 2007, pukul 12.30 WITA
VT 10 cm, eff 100%, teraba kepala UUK di depan, ket (-), kep turun H III,
tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat
3. Menyiapkan peralatan partus set dan heating set serta obat-obatan yang
diperlukan. Menyiapkan ruangan yang nyaman, bersih dan penyinaran yang
cukup, selain itu dipersiapkan perlengkapan-perlengkapan yang dibutuhkan
untuk persiapan persalinan seperti tempat tidur yang bersih, larutan klorin
0,5 % untuk mendekontaminasi alat-alat bekas pakai, tempat sampah, kain,
selimut, dll.
4. Mengatur posisi ibu sesuai dengan kenyamanan ibu misalnya dengan
melibatkan keluarga terutama suami dalam menunjang proses persalinan
dengan posisi setengah duduk, berdiri atau jongkok.

5. Menganjurkan ibu atau keluarga untuk memberi makanan yang lunak atau
minuman yang manis-manis seperti air gula sehingga ada tenaga sewaktu
mengedan.
6. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar dan menganjurkan ibu
untuk istirahat bila his berkurang.
7. Mempertahankan kandung kemih tetap kosong dengan menganjurkan ibu
untuk berkemih sendiri.
VII. EVALUASI ( Tanggal 7 Januari 2007 pukul 12.30 wita )
1. Ibu mengatakan sakit perut dan sakit pinggang semakin bertambah
2. His kuat 5 kali/10 menit dan lamanya 57 detik.
3. DJJ positif, frekuensi 140 kali/menit, irama teratur 11-12-12
4. VT 10cm, eff 100%, teraba kepala UUK di depan , ket (-), kep turun H III,
tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat
5. TD: 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu:36 0C, Respirasi: 20 x/ menit
6. Ibu sudah makan dan minum, bak (-)

KALA II
Tanggal 7 Januari 2006, Jam : 12.30 WITA,
Subyektif (S)
Ibu mengatakan nyeri perutnya semakin bertambah kuat
Ibu ingin mengedan dan ingin buang air besar
Obyektif (O)
Keadaan umum ibu dan janin baik
TD: 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu:36 0C, Respirasi: 20 x/ menit
DJJ positif, irama teratur 11-12-12, frekuensi 140 kali/menit
His kuat dengan frekuensi 5x dalam 10 menit dengan lama 57 detik
VT 10cm, eff 100%, teraba kepala UUK di depan , ket (-), kep turun H III,
tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat
Anus dan vulva membuka, perineum menonjol

Assesment (A)
Diagnosa :
G8P7A0H7, umur kehamilan 38 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, letak
kepala, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala II
Nyeri
Distosia bahu
Perdarahan post partum
Planning (P)
Menyiapkan dan mendekatkan peralatan serta perlengkapan yang akan
digunakan
Mengatur posisi ibu untuk mengedan
Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dalam proses persalinan
Memberikan ibu minum yang manis-manis
Menolong persalinan sesuai APN. Pada saat kepala bayi lahir secara
keseluruhan, kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar (kepala kurakura). Kemudian penolong melakukan manuver McRobert dan akhirnya
seluruh tubuh bayi dapat dilahirkan secara keseluruhan.
Pukul 13.00 WITA
Bayi lahir spontan hidup dengan letak belakang kepala, jenis kelamin
laki-laki, dengan apgar score 6 8
Melakukan asuhan bayi baru lahir normal, berat badan bayi 4700 gram,
panjang badan 52 cm, lingkar kepala 34 cm, lila 12 cm
Tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi uterus baik
Melakukan manajemen aktif kala III

KALA III
Tanggal 7 Januari 2006 Jam 13.05 WITA
Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM
Melakukan peregangan tali pusat terkendali
Plasenta lahir spontan secara schultze
Massage pada fundus uteri selama 15 detik
8

 Kontraksi uterus baik

Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
Bagian maternal, fetal dan kotiledon lengkap
Diameter plasenta 20 x 18 x 2 cm, panjang tali pusat 50 cm, berat plasenta
500 gram.
Perdarahan 150 cc
Terdapat robekan jalan lahir pada kulit perineum (derajat 1), karena tidak
terjadi perdarahan aktif, maka tidak dilakukan penjahitan.

KALA IV
Tanggal 7 Januari 2007Pukul 13.20 wita
Subyektif (S)
- Ibu mengatakan perutnya terasa mules
- Ibu mengatakan sangat kelelahan
- Ibu mengatakan kepalanya tidak terasa pusing
- Ibu khawatir dengan keadaan bayinya saat ini
Obyektif (O)
-

Ibu tampak kelelahan

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah

: 110/60 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,3 C

Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus baik

Kandung kemih kosong

Perdarahan 10 cc

Assesment (A)
Diagnosa

: Kala IV

Cemas
Nyeri
9

 Kelelahan
Planning (P)
1. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi ibu baik, jenis kelamin
bayi laki-laki, berat badan 4700 gram, panjang badannya 52 cm. Memberi
tahu ibu bahwa untuk sementara ini bayi ibu harus dirawat di ruang bayi
(NICU) untuk perawatan selanjutnya
2. Melakukan vulva hygiene dan memberikan kenyamanan pada ibu
3. Mengajarkan ibu cara massage uterus sendiri untuk menilai kontraksi yang
baik.
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan pergerakan ringan
5. Memberikan ibu makan dan minum
6. Memberikan ibu obat peroral dan memberi tahu dosis serta aturan minumnya
Vit.A 200.000 unit 1 tablet
Amoxycilin 3 x 1
Tablet tambah darah (SF) 2 x 1
PEMANTAUAN KALA IV
Jam

Waktu

Tensi

Nadi

Suhu

TFU

Kontraksi

Kandung

Perdarah-

keI

13.20

(mmHg)
110/60

(x/menit)
88

36,3

2 jr di bwh pst

uterus
Baik

kemih
Kosong

10 cc

13.35

110/70

84

2 jr di bwh pst

Baik

Kosong

15 cc

13.50

110/70

84

2 jr di bwh pst

Baik

Kosong

20 cc

14.05

120/70

88

2 jr di bwh pst

Baik

Kosong

10 cc

14.35

120/80

80

2 jr di bwh pst

Baik

Kosong

15 cc

15.05

120/80

84

2 jr di bwh pst

Baik

Kosong

70 cc

II

36,5

an

2 JAM POST PARTUM

Tanggal 7 Januari 2007 Pukul 15.05
Subyektif (S)
Ibu mengeluh perutnya masih terasa mules
Ibu mengatakan bayinya masih di ruang bayi

10

Obyektif (O)
Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi stabil
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

Kontraksi uterus baik
Kandung kemih kosong
Perdarahan 75 cc
Assesment (A)
Diagnosa : 2 jam post partum
Nyeri
Planning (P)
Memberi tahu ibu bahwa hasil pemeriksaan yang diperoleh normal dan tidak
ada masalah
Memberikan ibu penyuluhan tentang :
-

ASI eksklusif dan manfaatnya

Personal hygiene ibu

Perawatan payudara

Nutrisi ibu menyusui

Perawatan bayi sehari-hari

KB pascasalin

Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan dan akan
berusaha untuk melakukan apa yang telah disampaikan tersebut
Ibu sudah makan dan minum
Ibu sudah minum obat yang telah diberikan
Ibu mengatakan akan steril
Ibu dipindahkan ke ruang nifas untuk perawatan selanjutnya

11

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan

(Siti Aisyah, AMd. Keb, S.Pd. M.Kes)

Pembimbing Praktek

(Wayan Sukarni, AMd. Keb)

12