: 09.00 wita
Tempat
I.
PENGUMPULAN DATA
A.
Data Subjektif
1.
Biodata
Nama
Istri
: Ny N
Suami
: TN P
Umur
: 34 tahun
: 39 tahun
Agama
: Hindu
: Hindu
Suku
: Bali
: Bali
Pendidikan : SMA
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
: IRT
Alamat
: Batu Dawa Tanjung Karang : Batu Dawa Tanjung Karang
Masuk rumah sakit : Tanggal 6 Agustus 2007 pukul 08.30 wita
2.
Keluhan utama
Hamil 9 bulan dengan keluhan sakit perut menjalar ke pinggang
diseratai keluar air sejak pukul 20.00 Wita (5-8-2007) hingga basah
1kain sampai saat ini gerak anak masih dirasakan
3.
Hamil ke
II (dua)
HPHT
2 Nopember 2006
HTP
9 Agustus 2007
Umur kehamilan
: 40 minggu
ANC
TT
: IUD (5 tahun)
Rencana KB :
IUD
5.
2 kali (lengkap)
Riwayat menstruasi
Menarche
15 tahun
Lama haid
7 hari
Siklus haid :
28 hari
Jumlah darah
Flour albus :
Tidak ada
Kelainan
Tidak ada
6.
Penyakit kardiovaskuler
: Tidak ada
Penyakit hipertensi
: Tidak ada
Penyakit diabetes
: Tidak ada
Penyakit hepatitis
: Tidak ada
Penyakit malaria
: Tidak ada
Penyakit campak
: Tidak ada
Penyakit TBC
: Tidak ada
Penyakit ginjal
: Tidak ada
Anemia berat
: Tidak ada
Gangguan mental
: Tidak ada
Penyakit asma
: Tidak ada
: Tidak ada
8. Riwayat kembar :
Tidak ada
1.
Riwayat penyakit
Tempat
Jenis
Penolong
BB lahir
UK
JK
Umur
persalinan
persalinan persalinan Hamil Bersalin Nifas
(gr)
RSAD
Aterm Vakum
Dokter
3000 5 th
2.
Ini
No
Dukungan keluarga
: Keluarga
kehamilan
sangat
ini
mendukung
dan
sangat
diharapkan
Respon ibu :
Ibu
agak
cemas
menghadapi
Beban kerja :
Status perkawinan
Komposisi
Frekuensi
Pantangan
: Tidak ada
Masalah :
Tidak ada
Makan terakhir
b. Eliminasi
BAB : Frekuensi
: 1 2 kali / hari
Konsistensi
: Lembek
Warna
: Kuning
BAK : Frekuensi
: 6 7 kali / hari
Konsistensi
: Cair
Warna
Mandi
2 kali sehari
Ganti pakaian
: 2 kali sehari
Gosok gigi
: 2 kali sehari
d. Istirahat/tidur
B.
Data Obyektif
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :
Baik
Kesadaran
Composmetis
TB/BB
155 cm / 63 kg
Lila
25 cm
Tanda vital
-
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Suhu :
36,50C
Nadi
88 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Rambut
Kepala
Mata
Mulut
Gigi
Leher
Abdomen
Bekas operasi (-), striae livide(-), linea nigra (+), uterus membesar
sesuai umur kehamilan, TFU 33 cm, teraba bokong difundus, puka,
persentasi kepala, PBBJ: 3410 gram, Djj (+), frekuensi 136 x/mnt,
irama 11-11-12
Genetalia
ket
(-)
jernih,
teraba
kepala,
Ekstremitas
Pemeriksaan Penunjang
USG tanggal 25 Juli 2007 oleh dr. Rusdhy, SpOG
Janin, tunggal, hidup, intra uterin, letak oblig, BPD, AC 35W
II.
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA,
MASALAH
DAN
tunggal,
hidup,
KEBUTUHAN
Diagnosa
: G2P1A0H1,
hamil
40
minggu,
HPHT : 2 11 - 2006
Masalah :
Kecemasan
Dasar
IDENTIFIKASI
DIAGNOSA
DAN
MASALAH
POTENSIAL
Infeksi jalan lahir, febris, gawat janin
IV.
TINDAKAN SEGERA
Mandiri
: Tidak ada
Kolaborasi
Rujukan
: Tidak ada
V.
2.
3.
Pemasangan infus
4.
5.
Injeksi antibiotik
6.
7.
8.
9.
Observasi
kesejahteraan
janin
(DJJ,
ketuban,
PELAKSANAAN
1.
Melakukan
kolaborasi
dengan
dokter
untuk
terminasi kehamilan
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mengobservasi
kesejahteraan
ibu
dan
janin,
HIS
DJJ
Keterangan
Oksitosin Drip
lama
6 Agustus 2007 20 dtk
frekuensi
2X/10 mnt
intensitas
Lemah
/+
08.30
frekuensi
11-11-12
VT 1 cm, eff
136 x/mnt
HI ,
denominator
belum jelas, tidak
teraba bagian kecil
janin/tali pusat.
09.00
Flash I
8 tetes/menit
09.30
25 dtk
2X/10 mnt
Lemah
11-11-12
12 tetes/menit
136 x/mnt
10.00
16 tetes/menit
10.30
25 dtk
2X/10 mnt
Lemah
11-11-12
20 tetes/menit
136 x/mnt
10.30
24 tetes/menit
11.30
25 dtk
2X/10 mnt
Lemah
11-11-12
28 tetes/menit
136 x/mnt
12.00
32 tetes/menit
12.30
35 dtk
3X/10 mnt
Kuat
12-11-12
VT 4 cm, eff
140 x/mnt
35%,
ket
36 tetes/menit
(-),
teraba
kecil
janin/tali pusat
VII.
2.
3.
4.
5.
6.
: 12.30 wita
Tempat
( S ) Subyektif
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul menjalar ke pinggang
Ibu sudah makan, minum dan buang air kecil
( O )Obyektif
Keadaan umum ibu baik, TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, suhu:
36,80C, respirasi 24 x/mnt.
His kuat 3x/10 menit dan lamanya 35 detik.
DJJ positif, frekuensi 140 x/mnt, irama teratur 12-11-12.
Tanggal 6 Agustus 2007, pukul 12.30 WITA VT 4 cm, eff 35%, ket (-)
jernih, teraba kepala UUK kadep, kepala turun HII, tidak teraba bagian
kecil janin dan tali pusat.
Infus oksitosin drip flash I masih terpasang dengan tetesan 36 tetes/menit
10
A ( ASSASMENT )
Ketidaknyamanan
( P ) PLANNING
1. Mengobservasi keadaan umum ibu
Keadaan umum ibu baik, TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, suhu:
36,80C, respirasi 24 x/mnt.
2. Menganjurkan ibu makan dan minum
3. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
4. Berikan dukungan moril pada ibu dan keluarga.
5. Mengobservasi kesejahteraan ibu, janin dan kemajuan persalinan serta
oksitosin drip
Tanggal/jam
HIS
lama
frekuensi
intensitas
6 Agustus 2007 35 dtk
3X/10 mnt
DJJ
/frekuensi
Kuat
+
Keterangan
Oksitosin Drip
12.30
12-11-12
140 x/mnt
35%,
ket
36 tetes/menit
(-),
teraba
kecil
janin/tali pusat
13.00
35 dtk
3X/10 mnt
Kuat
12-11-12
40 tetes/menit
13.30
40 dtk
3X/10 mnt
Kuat
140 x/mnt
12-11-12
40 tetes/menit
140 x/mnt
14.00
40 dtk
3X/10 mnt
Kuat
12-11-11
40 tetes/menit
14.30
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
136x/mnt
12-11-11
40 tetes/menit
15.00
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
136 x/mnt
12-11-11
40 tetes/menit
136 x/mnt
11
15.30
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
12-11-12
40 tetes/menit
16.00
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
140 x/mnt
12-11-12
40 tetes/menit
16.30
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
12-11-12
140 x/mnt
140 x/mnt
VT 6 cm, eff
50%,
ket
40 tetes/menit
(-),
teraba
kecil
janin/tali pusat
: 16.30 wita
Tempat
( S ) Subyektif
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul menjalar ke pinggang semakin
sering
Ibu sudah makan, minum dan buang air kecil
( O )Obyektif
Keadaan umum ibu baik, TD: 110/60 mmHg, Nadi: 80 x/mnt, suhu:
36,50C, respirasi 20 x/mnt.
His kuat 3x/10 menit dan lamanya 40 detik.
DJJ positif, frekuensi 140 x/mnt, irama teratur 12-11-12.
Tanggal 6 Agustus 2007, pukul 16.30 WITA VT 6 cm, eff 50%, ket (-)
jernih, teraba kepala UUK kadep, kepala turun HII, tidak teraba bagian
kecil janin dan tali pusat.
Infus oksitosin drip flash I masih terpasang dengan tetesan 40 tetes/menit
12
A ( ASSASMENT )
Ketidaknyamanan
( P ) PLANNING
1. Mengobservasi keadaan umum ibu
Keadaan umum ibu baik, TD: 110/60 mmHg, Nadi: 80 x/mnt, suhu:
36,50C, respirasi 20 x/mnt.
2. Menganjurkan ibu makan dan minum
3. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
4. Berikan dukungan moril pada ibu dan keluarga.
5. Hasil laboratorium tanggal 6 Agustus 2007, pukul 18.00 WITA
Hb
= 11,4 gr %
Leukosit
= 9.400
Trombosit
= 235.000
Hematokrit
= 33,9
HbsAg
= negatif
lama
40 dtk
HIS
frekuensi
3x/10 mnt
intensitas
Kuat
/+
DJJ
frekuensi
12-11-12
Keterangan
Oksitosin Drip
VT 6 cm, eff
40 tetes/menit
140 x/mnt
50%,
ket
(-),
teraba
kecil
janin/tali pusat
17.00
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
12-12-11
40 tetes/menit
13
17.30
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
140 x/mnt
12-12-12
(habis)
Flash II
18.00
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
144 x/mnt
12-12-12
40 tetes/menit
40 tetes/menit
18.30
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
144x mnt
12-12-12
40 tetes/menit
19.00
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
144x/ mnt
12-11-11
40 tetes/menit
19.30
40 dtk
3x/10
Kuat
136x/mnt
12-12-12
40 tetes/menit
mnt
20.00
40 dtk
mnt
144x/ mnt
Kuat
12-11-11
40 tetes/menit
136x/mnt
20.30
40 dtk
3x/10 mnt
Kuat
12-11-11
VT 6 cm, eff
136x/mnt
50%,
ket
(-),
40 tetes/menit
(habis)
teraba
kecil
janin/tali pusat
: 20.30 wita
Tempat
( S ) Subyektif
Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul menjalar ke pinggang
Ibu sudah makan, minum dan buang air kecil
Ibu mengatakan infus sudah habis dua botol
( O )Obyektif
14
Keadaan umum ibu baik, TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, suhu:
36,60C, respirasi 20 x/mnt.
His kuat 3x/10 menit dan lamanya 40 detik.
DJJ positif, frekuensi 136 x/mnt, irama teratur 12-11-11.
Tanggal 6 Agustus 2007, pukul 20.30 WITA VT 6 cm, eff 50%, ket (-)
jernih, teraba kepala UUK kadep, kepala turun HII, tidak teraba bagian
kecil janin dan tali pusat.
Infus oksitosin drip flash II sudah habis dan diganti dengan RL dengan
tetesan 20 tetes/menit
A ( ASSASMENT )
Ketidaknyamanan
( P ) PLANNING
1. Melapor kepada dr. Edy paresetyo wibowo SpOG. Hasilnya ibu harus
segera di SC.
2. Konseling pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan tidak maju-maju
dalam pemeriksaan dalam dilakukan 2x dalm selang 4 jam tapi pembukaan
masih tetap walaupun sudah diberikan rangsangan maka langkah yang
terbaik dilakukan adalah mengeluarkan janinnya melalui operasi (SC).
3. Berikan dukungan moril pada ibu dan keluarga.
4. Mempersiapkan pasien untuk SC yaitu mencukur bulu pubis, memasang
dower kateter, membersihkan daerah operasi dengan alkohol kemudian
menutupnya dengan kasa alkohol.
5. Memberikan ibu injeksi ampicillin 2 gr secara IV
6. Meminta keluarga untuk menyiapkan kain dan softex untuk persiapan
operasi
15
Hari/tanggal
Pukul
: 21.30 WITA
POST OPERASI
Hari/tanggal : Senin, 7 Agustus 2007
Pukul
: 09.00 wita
Tempat
( S ) Subyektif
Ibu mengatakan tindakan operasi sudah dilakukan tadi malam
Ibu mengatakan tidak muntah, dan sudah makan-minum
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan darah masih keluar
sedikit-sedikit
Ibu mengatakan bayinya masih dirawat di ruang bayi
Riwayat Perjalanan Operasi (Berdasarkan Rekam Medik)
Operasi dimulai pada pukul 22.17 WITA dan selesai pada pukul 23.00
WITA
Pukul 22.45 WITA Bayi lahir SC, langsung menangis, jenis kelamin
laki-laki, A-S : 7-9, berat badan lahir 3500 gram
16
( O )Obyektif
Keadaan umum ibu baik, TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88 x/mnt, suhu:
36,60C, respirasi 20 x/mnt.
Abdomen
: Perdarahan sedikit 50 cc
Post SC hari ke I
( P ) PLANNING
1. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
Keadaan umum ibu baik, TD: 110/70 mmHg, Nadi: 84 x/mnt, suhu:
36,70C, respirasi 20 x/mnt.
2. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU, perdarahan dan urine tampung
3. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, perdarahan sedikit 50 cc,
urine tampung 300 cc
4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum bila tidak mual/muntah
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan pergerakan ringan
6. Memberikan terapi berupa :
Ampicillin 3 x 1 gram/6 jam
Alinamin F 3 x 1 ampul/8 jam
Vitamin C 3 1 ampul/12 jam
7. Memberikan terapi peroral berupa asam mefenamat 3 x 500 mg dan tablet
tambah darah 1 x 1 tablet
8. Mengobservasi tetesan infus RL dengan tetesan 20 tetes/menit
17
Hari/tanggal
Pukul
: 10.00 WITA
LANDASAN TEORI
DEFINISI
Ketubah Peceh Dini adalah pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat
sebelum inpartu atau selaput ketuban 1 jam kemudian tidak diikuti tanda-tanda
awal persalinan (tanpa melihat umur kehamilan).
PATHOFISIOLOGI
Faktor-faktor yang memudahkan pecahnya selaput ketuban adalah:
1.
Koria amnionitis
Menyebabkan selaput ketuban menjadi rapuh.
2.
Inkompetensi serviks
Kanalis servikalis yang selalu terbuka karena kelainan serviks uteri (faktor
konginetal, faktor aknisita dan faktor fisiologik).
3.
Kelainan letak
Tidak ada bagian terendah janin yang menutup PAP, yang dapat mngurangi
tekanan terhadap selaput ketuban bagian bawah.
4.
Trauma
18
Anamnesa
-
Warna
Bau
2.
Inspeksi
3.
Inspekulo
Bila fundus ditekan atau bagian terendah digoyangkan, keluar cairan dan
terkumpul di forniks posterior.
4.
5.
Periksa dalam
-
Uji fern, respon netrasin terhadap cairan alkalin amniotik (lakmus merah
menjadi biru).
Bila dengan cara diatas ternyata selaput ketuban pecah, maka diambil ketentuan
sebagai berikut:
1.
2.
Kalau anamnesis tidak pasti, maka selaput ketuban pecah anggaplah saat
penderita MRS.
3.
KOMPLIKASI
19
1.
2.
3.
4.
Kelahiran premature
5.
PENATALAKSANAAN
A.
2.
3.
B.
Berikan antibiotika injeksi Ampicillin 1 gr/6 jam per IV, tes dulu 2
hari dilanjutkan Amoxicillin 3 x 500 mg/hari per os selama 3 hari.
2.
3.
4.
II.
2.
3.
20
4.
b.
5.
6.
b.
c.
2.
3.
Indikasi untuk tindakan & rujukan segera jika ada tanda dan gejala infeksi:
Tanda & gejala:
1.
2.
3.
Menggigil
4.
1.
2.
3.
21
4.
5.
DAFTAR PUSTAKA
Doddy Ario Kumboyo, dkk. 2001. Standar Pelayanan Medik SMF Obstetri
dan Ginekologi. Rumah Sakit Umum Mataram.
Prosedur Tetap Bagian/SMF Obstetri & Ginekologi FK Unud/RS Sanglah
Denpasar.
Helen Varney, dkk. 2002. Buku Saku Bidan. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran: EGC.
Gulardi Hanifa Wiknjosastro, dkk. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal & Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Tim Penyusun. 2004. Asuhan Persalinan Neonatal. Jakarta: Departemen
Kesehatan RI.
22