Anamnesis de voz para nio

Antecedentes personales
Nombres:
F. nacimiento:
Direccin:
Establecimiento escolar:
Motivo consulta:

Apellidos:
Edad:
Rut:
Nivel escolar:

Nombre de la madre:
F. nacimiento:
Rut:
Direccin:
Profesin:

Edad:
Telfono:
Escolaridad:
Lugar de trabajo

Nombre del padre:

F. nacimiento:
Rut:
Direccin:
Profesin:

Edad:
Telfono:
Escolaridad:
Lugar de trabajo:

Antecedentes mrbidos
Accidentes:
Hospitalizacin:
Motivo:

Qu tipo?
Tiempo:

Medicamentos
Dosis:
Tto. Mdicos previos:
Tto. Quirrgicos:
Tto. Fonoaudiolgico previo:
Tto. Psiquitricos:
Resultados de los Tto:

Tiempo:
Motivo:

Presenta algn tipo de enfermedad:

Respiratorio:
Digestiva:
Neurolgica:

Psicolgico:
Trast. Sueo:
Problemas de voz en la familia
Cules?

Antecedentes vocales referidos por el paciente

Sntoma principal:

Sntomas

Leve

Moderado

Severa

Afona
Disfona
Ardor
Cierre de garganta
Dolor
Sensacin de cuerpo
extrao
Exceso de mucosidad
Picazn
Tensin
Voz cortada
Voz ronca
Voz grave
Tos
acidez
Otros

Cules?:

Se presentan ms durante

Maana

Tarde

Noche

Aparicin del problema

Brusco

Progresivo

Intermitente

Permanente

Antecedentes de mal uso y abuso vocal

Humo
Alimentos irritantes
Tiempo exposicin:
Ambiente escolar
Hmedo
Ruidos competitivos
Grita
Sonidos no verbales

Consumo medicamentes irritantes

Vapores txicos
Seco
Presencia de irritantes
Imita voces

Cul?:

Historia clnica
N semanas que naci
Problemas perinatales
Prematuro:
Bajo peso:
Problemas respiratorios:
Asfixia perinatal:
Hiperbilirrubinemia:
Otros:

Problemas post natales

Convulsiones febriles
Espasmos:
Meningitis
Otros:

Peso

Talla

Como lo afecta el problema:

Vida escolar:
Vida social:
Vida familiar:
Otras actividades:

Cuanto lo afecta

Nada

Poco

Mucho

A que lo atribuye: (describa)

Observaciones generales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________