Anda di halaman 1dari 2

UNIT MEDICAL CHECK UP

RUMAH SAKIT BELLA


Jl. Ir.H.Juanda No.141 Bekasi Timur

LAPORAN TREADMILL EXERCISE TEST


Nama

Tempat / Tgl Lahir

: .

NIK / Bagian

: .

Jenis Kelamin

Treadmill Exercise Test yang lalu


Tanggal
: ................

Hasil

: .

Treadmill Exercise Test saat ini


Tanggal
: ................

Hasil

: .

EKG saat istirahat : ...


TREADMILL EXERCISE TEST ( UJI LATIHAN JANTUNG DENGAN BEBAN )
Digunakan protocol BRUCE, dengan denyut jantung max : / menit
Tercapai

: ....... %

Test di akhiri pada menit ke

Respon Tekanan Darah

: . Karena :
Rest :
Max :
: ...
Rest :
Max :
:

Aritmia

: ...

Nyeri Dada

: ...

Gejala yang lain

: ...

Respon Denyut Jantung

dari target denyut jantung maksimal

PERUBAHAN MAKSIMAL PADA SAAT TEST


Selama / setelah uji latih .. Mm.
Normalisasi setelah

Lead . Pada menit ke ...

. menit pasca latihan

KESIMPULAN
Functional Class

Kapasitas Aerobik

Tingkat Kesegaran

Hasil Test

CATATAN LAIN / ANJURAN

Dokter Penguji
+ = Elevasi
- = Depresi

H = Horizontal U = Upsloping
D = Downsloping
S = Slowing Upsloping

( )