Anda di halaman 1dari 38

FRAKTUR TERBUKA FEMUR SUPRAKONDILER DAN

INTERKONDILER (INTRAARTIKULER)
Agustus 7, 2009 at 7:25 am (Bedah / Surgery) (bedah ortopedi, fraktur, fraktur femur, fraktur terbuka)

PENDAHULUAN
Saat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan
kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadi Dekade Tulang
dan Persendian. 1
Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan,
jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas
kemungkinan terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sementara trauma trauma lain yang dapat
mengakibatkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, dan cedera olah raga.
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa
benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.
Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Kita harus dapat
membayangkan rekonstruksi terjadinya kecelakaan agar dapat menduga fraktur yang dapat terjadi. Setiap
trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunak di sekitar fraktur mulai
dari otot, fascia, kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ organ penting lainnya.
Fraktur bukan hanya persoalan terputusnya kontinuitas tulang dan bagaimana mengatasinya, akan
tetapi harus ditinjau secara keseluruhan dan harus diatasi secara simultan. Harus dilihat apa yang terjadi secara
menyeluruh, bagaimana, jenis penyebabnya, apakah ada kerusakan kulit, pembuluh darah, syaraf, dan harus
diperhatikan lokasi kejadian, waktu terjadinya agar dalam mengambil tindakan dapat dihasilkan sesuatu yang
optimal.
A. FRAKTUR
A.1. DEFINISI FRAKTUR DAN MEKANISME TRAUMA
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang
umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung,
misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa
trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius
distal patah 2.
Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang
langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang
yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah
tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. 2
A.2. GEJALA DAN TANDA
Manifestasi klinis fraktur adalah didapatkan adanya riwayat trauma, hilangnya fungsi, tanda-tanda inflamasi yang
berupa nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, merah/perubahan warna, dan panas pada daerah tulang yang
patah. Selain itu ditandai juga dengan deformitas, dapat berupa angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta

krepitasi. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui keterbatasan LGS (lingkup
gerak sendi). Pseudoartrosis dan gerakan abnormal. 3, 4
Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan X-foto, yang harus
dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral. Dengan pemeriksaan X-foto ini dapat dilihat ada
tidaknya patah tulang, luas, dan keadaan fragmen tulang. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses
penyembuhan tulang. 3, 5
Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien
mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur,
maka perlakukanlah sebagai fraktur sampai terbukti lain. 4
A.3. PEMBAGIAN FRAKTUR
Fraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas 3 : complete, dimana tulang patah terbagi
menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, serta incomplete(parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi:
1.

Fissure/Crack/Hairline tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada
tulang pipih

2.

Greenstick Fracture biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae

3.

Buckle Fracture fraktur di mana korteksnya melipat ke dalam

Berdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi 3 :


1.

Transversal garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)

2.

Oblik garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu tulang)

3.

Longitudinal garis patah mengikuti sumbu tulang

4.

Spiral garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih

5.

Comminuted terdapat 2 atau lebih garis fraktur

Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:


a. Undisplace fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya
b. Displace fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:
- Shifted Sideways menggeser ke samping tapi dekat
- Angulated membentuk sudut tertentu
- Rotated memutar
- Distracted saling menjauh karena ada interposisi

- Overriding garis fraktur tumpang tindih


- Impacted satu fragmen masuk ke fragmen yang lain
Gambar 1. Tipe Fraktur menurut garis frakturnya

Secara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar,
fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit
di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang
menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan
kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami
kontaminasi dan infeksi. 2, 6
B. PENATALAKSANAAN FRAKTUR 4, 6, 7
1. Penatalaksanaan secara Umum
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan
napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila
sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci.
Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden
period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk
mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain
memudahkan proses pembuatan foto.
2. Penatalaksanaan Kedaruratan
Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha
berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk meng-imobilisasi bagian
tubuh segara sebelum pasien dipindahkan.
Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan
pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi
maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan
perdarahan lebih lanjut.

Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan
fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan
jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara
dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang
ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang
sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat
dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus
dikaji untuk menentukan kecukupan perfusi jaringan perifer.
Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan
yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar
melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan di atas.
Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut,
pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada
sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.
3. Prinsip Penanganan Fraktur
Prinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan
normal dengan rehabilitasi 4, 6:
a. Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.6

Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi
anatomis normal.

Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya.

Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka.4Metode tertentu
yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter
melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya
akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin
sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.

Metode reduksi :
1. Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang
ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan Manipulasi dan Traksi manual. Sebelum reduksi dan
imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi
anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang
oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang.
Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.
2. Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan
spasme otot yang terjadi.
3. Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen
tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat

digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid
terjadi.
b. Imobilisasi

Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan
kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.

Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan.

Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat eksternal (bebat, brace, case, pen
dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat internal (nail, lempeng, sekrup, kawat,
batang, dll).
Tabel 1. Perkiraan Waktu Imobilisasi yang Dibutuhkan
untuk Penyatuan Tulang Fraktur

c. Rehabilitasi

Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit.

Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi
adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas
dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan
melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian
bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.
Tabel 2. Ringkasan Tindakan terhadap Fraktur

C. KOMPLIKASI FRAKTUR 1, 6, 7
a. Komplikasi segera
1. Komplikasi lokal dapat berupa kerusakan kulit, pembuluh darah (hematom, spasme arteri, dan kontusio),
kerusakan saraf, kerusakan otot, dan kerusakan organ dalam.
2. Komplikasi sistemik syok hemoragik
b. Komplikasi awal
1. Komplikasi lokal sekuele dari komplikasi segera, berupa nekrosis kulit, gangren, trombosis vena, komplikasi
pada persendian (artritis), dan pada tulang (infeksi/osteomielitis).
2. Komplikasi sistemik emboli lemak, emboli paru, pneumonia, tetanus, delerium tremens.
c. Komplikasi lanjut
1. Komplikasi pada persendian dapat terjadi kontraktur dan kekakuan sendi persisten, penyakit sendi
degeneratif pasca trauma.
2. Komplikasi tulang yakni penyembuhan tulang abnormal (malunion, delayed union dan non union).

Mal union adalah keadaan dimana tulang menyambung dalam posisi tidak anatomis, bisa sembuh dengan
pemendekan, sembuh dengan angulasi, atau sembuh dengan rotasi.
Delayed union adalah proses penyembuhan patah tulang yang melebihi waktu yang diharapkan, hal ini berarti
bahwa proses terjadi lebih lama dari batas waktu yaitu umumnya 3-5 bulan.6
Non union adalah keadaan dimana suatu proses penyembuhan patah tulang berhenti sama sekali dan
penyembuhan patah tulang tidak akan terjadi tanpa koreksi pembedahan.
3. Komplikasi pada otot miositis pasca trauma, ruptur tendo lanjut
4. Komplikasi saraf Tardy nerve palsy
D. PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR
Secara ringkas tahap penyembuhan fraktur dibagi menjadi 5 tahap sebagai berikut 4, 6 :
1. Stadium Pembentukan Hematom :
- Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek
- Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)
- Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam
2. Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi :
- Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur
- Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast
- Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang
- Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang
- Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi
3. Stadium Pembentukan Kallus :
- Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus)
- Kallus memberikan rigiditas pada fraktur
- Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu
- Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi
4. Stadium Konsolidasi :
- Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu

- Secara bertahap menjadi tulang mature


- Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan
5. Stadium Remodeling :
- Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur
- Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast
- Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.
Proses penyembuhan tulang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, mencakup: usia, lokasi dan jenis fraktur,
kerusakan jaringan sekitar fraktur, banyaknya gerakan pada fragmen fraktur, pengobatan, adanya infeksi atau
penyakit lain yang menyertai (seperti diabetes mellitus), derajat trauma, gap antara ujung fragmen dan
pendarahan pada lokasi fraktur. 6, 8
E. FRAKTUR TERBUKA
E.1. KLASIFIKASI
Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur 2,
sebagaimana yang terlihat pada Tabel 1.
Tabel 3. Derajat Patah Tulang Terbuka Menurut Gustillo dan Anderson (1976)

Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga
subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (Tabel 2). 8

IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan
jaringan lunak yang luas dan berat.

IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose,
terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masif dan merupakan
trauma high energy tanpa memandang luas luka.

III C terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat
dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.

Tabel 4. Klasifikasi lanjut fraktur terbuka tipe III (Gustillo dan Anderson, 1976) oleh Gustillo, Mendoza dan
Williams (1984)

E.2. PENATALAKSANAAN KHUSUS PADA FRAKTUR TERBUKA


Fraktur terbuka merupakan suaru keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk
mengurangi risiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi
fungsi anggota gerak.
Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka adalah 6:
1.

Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan.

2.

Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian.

3.

Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi.

4.

Segera dilakukan debridemen dan dan irigasi yang baik.

5.

Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya.

6.

Stabilisasi fraktur.

7.

Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari.

8.

Rehabilitasi anggota gerak yang terkena.


Sedangkan tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka adalah sebagai berikut 6:

1.

Pembersihan luka.
Dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda
asing yang melekat.

1.

Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen).


Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga
diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot, dan fragmen-fragmen
yang lepas.

1.

Penutupan kulit.

2.

Pemberian antibakteri.

Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang besar
sebelum, pada saat, dan sesudah tindakan operasi.
1.

Pencegahan tetanus.
Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita yang telah
mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid. Tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit
tetanus imunoglobulin.

1.

Pengobatan fraktur itu sendiri.

F. FRAKTUR FEMUR
F.1. ANATOMI FEMUR 10
Gambar 2. Anatomi Femur

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan trochanter minor. Bagian caput
merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk
articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan
ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan
memasuki tulang pada fovea.
Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral
dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang
femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.
Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. Yang
menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang
mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum quadratum.

Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. Ia licin dan bulat pada
permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera
melebar ke atas dan ke bawah.Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju
tuberculum adductorum pada condylus medialis.Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris
lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang
ke bawah berhubungan dengan linea aspera. Bagian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk
daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.
Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh
incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua
condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis.
Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.
F.2. KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR
Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam 5 :
a. FRAKTUR COLLUM FEMUR:
Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi
miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan
oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :

Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur)

Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)

b. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR


Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi
tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :
tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor
tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor
tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor
c. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa)
Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar
atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak,
mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan
adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi :
- tertutup
- terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi
dalam tiga derajat, yaitu ;

Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen
tulang dari dalam menembus keluar.
Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.
Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf,
pembuluh darah)
d. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak anak)
e. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMUR
Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan
karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma
langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya
rotasi.
f. FRAKTUR INTERCONDYLAIR
Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau
Y fraktur.
g. FRAKTUR CONDYLER FEMUR
Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada
sumbu femur keatas.
F.3. FRAKTUR SUPRAKONDILER FEMUR DAN FRAKTUR INTERKONDILER

Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis
femur.
Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah
pengelolaan yang lebih kompleks.

Klasifikasi menurut Neer, Grantham, Shelton (1967) :

Tipe I ; fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T.

Tipe IIA ; fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y).

Tipe IIB ; sama seperti IIA tetapi bagian metafisis lebih kecil.

Tipe III ; fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total.

F.3.1. Gambaran Klinis


Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah
suprakondiler. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan adanya krepitasi. Dapat ditemukan adanya hemartrosis
yang lebih hebat karena adanya fraktur intra-artikuler.
F.3.2. Pengobatan
1.

2.

Terapi konservatif.
o

Traksi berimbang dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson.

Cast-bracing.

Spika panggul.
Terapi operatif.

Karena fraktur ini bersifat intra-artikuler, maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna
yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi.

Sumber :
1.

Fraktur. Diunduh dari http://bedahugm.net/Bedah-Orthopedi/Fracture.html . Update terakhir: 3


Agustus 2008.

2.

Sjamsuhidajat R, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, ed revisi, EGC. Jakarta: 1998. pp.
1138-96

3.

Mangunsudirejo RS. Fraktur, penyembuhan, penanganan, dan komplikasi, buku 1. Edisi 1.


Semarang: 1989

4.

Fraktur. Diunduh dari http://www.klinikindonesia.com/bedah/fraktur.php. Update terakhir: 7


Januari 2009

5.

Fraktur Femur. Diunduh dari: http://medisdankomputer.co.cc/?p=380. Update terakhir: 15


Maret 2009

6.

Rasjad, C. Buku pengantar Ilmu Bedah Ortopedi ed. III. Yarsif Watampone. Makassar: 2007.
pp. 352-489

7.

Buckley R, Panaro CDA. General principles of fracture care. Diunduh


darihttp://www.emedicine.com/orthoped/byname/General-Principles-of-Fracture-Care.htm.
Update terakhir: 19 Juli 2007

8.

9.

Fraktur Terbuka. Diunduh dari http://bedahugm.net/Bedah-Orthopedi/Fraktur-Terbuka.html.


Update terakhir: 8 Januari 2009
Anatomi Femur. Diunduh dari http://doctorology.net. Update terakhir: 6 Juni 2009

PRINSIP FRAKTUR PADA ANAK-ANAK


Perbedaan tulang anak-anak dengan dewasa
Anak-anak adalah berbeda dengan dewasa. Hal ini sangat penting diketahui bahwa
keberhasilan diagnostik dan terapi penyakit ortopedik pada kelompok usia ini berbeda,
karena sistem skeletal pada anak-anak baik secara anatomis, biomekanis, dan fisiologi
berbeda dengan dewasa. Adanya growth plate (atau fisis) pada tulang anak-anak
merupakan satu perbedaan yang besar. Growth plate tersusun atas kartilago. Ia bisa
menjadi bagian terlemah pada tulang anak-anak terhadap suatu trauma. Cidera pada
growth plate dapat menyebabkan deformitas. Akan tetapi adanya growth plate juga
membantu remodeling yang lebih baik dari suatu fraktur yang bukan pada growth plate
tersebut. Di bawah ini adalah beberapa karakteristik struktur dan fungsi tulang anak yang
membuatnya
berbeda
:

Remodelling
Tulang immatur dapat melakukan remodelisasi jauh lebih baik daripada dewasa. Karena
adanya aktivitas dari populasi sel yang banyak, kerusakan pada tulang dapat diperbaiki
lebih baik dari pada kerusakan yang terjadi pada dewasa.
Struktur anatomis tulang anak-anak juga mempunyai fleksibilitas yang tinggi sehingga ia
mempunyai kemampuan seperti biological plasticity. Hal ini menyebabkan tulang anakanak dapat membengkok tanpa patah atau hancur; sehingga dapat terjadi gambaran
fraktur yang unik pada anak yang tidak dijumpai pada dewasa, seperti pada fraktur buckle
(torus)
dan
greenstick.

Ligamen
Seperti jaringan, ligamen adalah satu jaringan yang age-resistant dalam tubuh manusia.
Tensile strength (kekuatan tegangan) pada ligamen anak-anak dan dewasa secara umum
sama. Meskipun kekuatan tulang, kartilago, dan otot cenderung berubah, struktur ligamen
tetap
tidak
berubah
seiring
pertumbuhan
dan
perkembangan.

Periosteum

Bagian terluar yang menutupi tulang adalah lapisan fibrosa dense, yang pada anak-anak
secara signifikan lebih tebal daripada dewasa. Periosteum anak-anak sebenarnya
mempunyai sebuah lapisan fibrosa luar dan kambium atau lapisan osteogenik. Menurut
Hence, periosteum anak-anak mampu memberikan kekuatan mekanis terhadap trauma.
Karena periosteum yang tebal, fraktur tidak cenderung untuk mengalami displace seperti
pada dewasa, dan periosteum yang intak dapat berguna sebagai bantuan dalam reduksi
fraktur dan maintenance. Sebagai tambahan, fraktur akan sembuh lebih cepat secara
signifikan
daripada
dewasa.

Growth Plate
Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis (pusat
penulangan sekunder) dan metafisis. Ini penting bagi pertumbuhan tulang panjang agar
terjadi. Bagian ini juga menjadi satu titik kelemahan dari semua struktur tulang terhadap
trauma mekanik. Fisis, secara histologik terdiri dari 4 lapisan, yaitu :
a. Resting zone: Lapisan teratas yang terdiri dari sel-sel germinal yang datar dan
merupakan tempan penyimpanan bahan-bahan metabolik yang akan digunakan nantinya.
b. Proliferating zone: Sel-sel di area ini secara aktif bereplikasi dan tumbuh menjadi
lempeng. Sel-sel tersebut disebut seperi tumpukan lempeng. Pada area ini, sel-selnya
menggunakan bahan metabolik yang sebelumnya disimpan untuk perjalanan mereka ke
metafisis.
c. Hypertrophic zone: Sel-sel di area ini cenderung membengkak dan berubah menjadi
lebih katabolik. Sel mempersiapkan matriks untuk mengalami kalsifikasi dan berubah
menjadi tulang. Area ini menjadi letak terlemah secara mekanis.
d. Calcied zone: Secara metabolik, matriks menyebar untuk deposisi garam kalsium, dan
membentuk osteoid. Di daerah yang dekat metafisis, cabang-cabang pembuluh darah kecil
menjalar ke lapisan basal dari lempeng fisis.

Gambar 1. Bagian-bagain dari tulang immatur

Trauma pada anak-anak

Bentuk fraktur yang unik pada anak-anak adalah hasil dari perbedaan biologis antara
anak-anak dengan dewasa. Secara spesifik, keberadaan lempeng pertumbuhan (growth
plate), periosteum yang tebal, serta kemampuan tulang anak-anak yang elastis seperti
plastik, dan kemampuan mengalami remodelling adalah dasar dari gambaran fraktur yang
khas pada anak-anak.
Pendeskripsian fraktur anak-anak meliputi lokasi anatomi dan gambaran fraktur
sebagaimana hubungan fragmen-fragmen fraktur dengan jaringan-jaringan didekatnya.
Lokasi anatomi dari fraktur dapat dideskripsikan sebagai diafisis, metafisis, atau epifisis.
Terdapat beberapa gambaran unik pada fraktur anak-anak. Deformasi plastik terjadi ketika
tulang membengkok melebihi elastisitasnya, tanpa disertai fraktur yang nyata.
Ini disebut fraktur green stick (sering terjadi di ulna) ketika tulang tampak menjadi bengkok
tanpa adanya garis fraktur. Fraktur buckle atau torus terjadi karena kompresi aksial pada
metafisial-diafisial junction. Fraktur-fraktur ini stabil dan menyembuh dalam 2-3 minggu
dengan immobilisasi. Fraktur yang komplit atau lengkap dikelompokkan menurut arah garis
fraktur.

Fraktur preartikular dan artikular


Fraktur artikuler dan preartikuler pada anak-anak merupakan cidera yang tidak dapat
dihindari melibatkan fisis. Baik terapi dan prognosis cidera fisis tergantung pada gambaran
cidera, sebagai contoh apakah cidera hanya melibatkan fisis, fisis dan metafisis, atau fisis
dan epifisis.
Pengelompokan cidera fisis yang sering digunakan adalah klasifikasi Shalter Harris, yang
mendriskipsikan dalam 5 (lima) tipe yaitu :
SH I: Fraktur pada zona hipertropi kartilago fisis, memisahkan epifisis dan metafisis secara
longitudinal; Prognosis baik, biasanya hanya dengan closed reduction, ORIF dapat
dilakukan jika stabilitas tidak tercapai atau tidak terjamin.
SH 2: Fraktur sebagian mengenai fisis dan fragmen segitiga metafisis; 75% dari semua
fraktur fisis.
SH 3: Fraktur pada fisis dengan diskontinuitas artikular. Mengenai sebagian fisis, epifisis,
dan permukaan sendi. Sering memerlukan ORIF untuk memastikan realignment anatomis.
SH IV: Fraktur berjalan oblik melewati metafisis, fisis, dan epifisis.
SH V: Lesi kompresi pada fisis; sulit untuk mendiagnosis pada saat cidera. Tidak tampak
garis fraktur pada awal rontgen; jarang terjadi; Risiko besar terjadi gangguan
pertumbuhan.

Gambar 2. Fraktur Salter-Harris

Penatalaksanaan
Closed treatment
Mayoritas fraktur pada anak-anak dan remaja akan ditangani dengan reduksi tertutup dan
pembalutan dengan gips atau traksi. Satu-satunya cara untuk menahan reduksi adalah
dengan menggunakan gips. Kebanyakan fraktur dapat sembuh dalam beberapa minggu
dan karena anak-anak tidak dapat mendriskripsikan nyeri, gangguan sensori dan sirkulasi
atau tanda-tanda komplikasi lainya, maka diperlukan observasi klinis yang reguler dan
kompeten.
Gips sebaiknya digunakan pada fraktur yang telah berhasil direduksi. Status sirkulasi dan
neurologis distal dari fraktur harus diperiksa secara reguler.
Open treatment
Beberapa indikasi untuk penatalaksanaan operasi pada anak meliputi :
1.

fraktur displaced epifisis

2.

fraktur displaced intrartikuler

3.

fraktur tidak stabil

4.

multiple fraktur

5.

fraktur terbuka

6.

fraktur femur pada remaja

7.

fraktur leher femur

8.

fraktur dengan luka bakar

9.

Closed treatment yang gagal atau tidak stabil

10.

Closed treatmen dengan kemungkinan kegagalan yang tinggi

11.

fraktur patologis

12.

Cidera neurovaskuler

Pada dasarnya tujuan dilakukan operasi terbuka menurut Tscherne & Gotzen adalah :
1.

Menyelamatkan nyawa

2.

Menyelamatkan anggota gerak

3.

Menghindari infeksi

4.
Memelihara fungsi
Tipe-tipe fiksasi
Fiksasi dapat dilakukan dengan open reduction and internal fixsation (ORIF), closed
reduction dan internal fixsation (CRIF).
Indikasi fiksasi interna dengan operasi terbuka telah dikemukakan di atas. Sedangkan
indikasi fiksasi eksterna, di antarnya adalah :

Fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan yang masif

Memberikan fiksasi yang instan dalam kasus politrauma

Panatalaksanaan fraktur dengan defisiensi simpanan tulang atau infeksi

Traksi
Traksi dapat dilakukan melalui kulit atau tulang. Kulit hanya mampu menanggung beban
traksi sekitar 5 kg pada dewasa. Jika dibutuhkan lebih dari ini maka diperlukan traksi
melalui tulang. Traksi tulang sebaiknya dihindari pada anak-anak karena growth plate
dapat dengan mudah rusak akibat pin tulang.
Indikasi traksi kulit diantaranya adalah untuk anak-anak yang memerlukan reduksi tertutup,
traksi sementara sebelum operasi, traksi yang memerlukan beban < 5 kg untuk menjaga
reduksi.
Traksi kulit sebaiknya dipilih bahan yang hipoalergenik (ex, Elastoplast) untuk pasien yang
alergi dengan bahan yang biasa atau pada orang tua dimana kulitnya telah rapuh.
Kontraindikasi traksi kulit yaitu bila terdapat luka atau kerusakan kulit serta traksi yang
memerlukan beban > 5 kg. Akibat traksi kulit yang kelebihan beban di antaranya adalah
nekrosis kulit, obstruksi vaskuler, oedem distal, serta peroneal nerve palsy pada traksi
tungkai.
Traksi tulang dilakukan pada dewasa yang memerlukan beban > 5 kg, terdapat kerusakan
kulit, atau untuk penggunaan jangka waktu lama.
Kontratraksi diperlukan untuk melawan gaya traksi, yaitu misalnya dengan memposisikan
tungkai
lebih
tinggi
pada
traksi
yang
dilakukan
di
tungkai.

Gambar 3. Traksi kulit pada tungkai


Beberapa penatalaksanaan fraktur pada anak
Fraktur klavikula
Klavikula adalah daerah tulang tersering yang mengalami fraktur. Letak tersering adalah di
antara 1/3 tengah dan lateral. Fraktur klavikula dapat sebagai akibat dari cidera lahir pada
neonatus. Diagnosis dengan mudah dibuat dengan evaluasi fisik dan radiologis. Pasien
akan menderita nyeri pada pergerakan bahu dan leher. Pembengkakan local dan krepitus
dapat tampak. Cidera neurovaskuler jarang terjadi. Radiografi klavikula AP biasanya cukup
untuk diagnosis. Fraktur klavikula pada neonatus biasanya tidak memerlukan terapi lebih
lanjut. Kalus yang teraba dapat dideteksi beberapa minggu kemudian. Pada anak-anak
yang lebih tua, imobilisasi bahu (dengan balutan seperti kain gendongan atau yang mampu
menyandang/memfiksasi bagian lengan bawah dalam posisi horizontal melawan batang
tubuh) sebaiknya digunakan untuk mengangkat ekstremitas atas untuk mengurangi tarikan
ke bawah pada klavikula distal. Kalus yang dapat dipalpasi dapat dideteksi beberapa
minggu yang kemudian akan remodel dalam 6-12 bulan. Fraktur klavikula biasanya
sembuh dengan cepat dalam 3-6 minggu.
Fraktur proksimal humerus
Biasanya akibat jatuh ke belakang dalam lengan yang ekstensi. Cidera neurovaskular
jarang. Akan tetapi, kerusakan saraf aksila harus dicurigai jika pasien merasakan fungsi
deltoid yang tidak normal dan parestesia atau anesthesia sepanjang aspek bahu lateral.
Penatalaksanaan dengan immobilisasi lengan dengan sling-and swathe (balutan papan
elastis yang memfiksasi humerus melawan tubuh) selama 3-4 minggu. Karena potensi
remodelling yang signifikan pada daerah ini, deformitas dalam derajat tertentu masih dapat

diterima. Fraktur dengan angulasi yang ekstrim (lebih dari 90 0 ) dapat memerlukan reduksi
dengan operasi.
Fraktur suprakondiler humerus
Fraktur suprakondiler (metafisis humerus distal daerah proksimal dari siku) adalah fraktur
siku yang paling sering pada anak-anak. Terjadi sering pada usia antara 3 -10 tahun.
Pasien akan menahan lengan dalam pronasi dan menolak untuk fleksi karena nyerinya.
Cidera neurovascular sering terjadi pada displacement yang berat. Karena mengalir
a.brachialis maka cidera sebaiknya ditangani sebagai emergensi akut. Pembengkakan, jika
berat, dapat menghambat aliran arteri atau vena. Pemeriksaan neurovascular yang cermat
diperlukan. Compartment syndrome pada lengan bawah volar dapat terjadi dalam 12-24
jam. Volkmanns contracture karena iskemia intrakompartemen dapat mengikuti. Pin sering
digunakan untuk memfiksasi fraktur setelah reduksi terbuka atau tertutup. Fraktur
suprakondiler yang umumnya tanpa gangguan neurovaskular dapat dibidai dengan posisi
siku fleksi 90 0 , dan lengan bawah dibidai dalam pronasi atau posisi netral.
Fraktur kondilus lateral
Fraktur kondilus lateral adalah akibat jatuh dimana kaput radialis pindah ke kapitelum
humerus. Fraktur gunting oblik permukaan sendi lateral sering terjadi. Biasanya disertai
pembengkakan yang berat meskipun fraktur tampak kecil pada X-ray. Risiko tinggi
malunion dan nonunion pada fraktur ini tinggi. Karena growth plate dan permukaan sendi
displaced, reduksi terbuka dan fiksasi dengan pin perkutaneus mungkin diperlukan. Gips
tanpa pinning mungkin cukup memuaskan untuk fraktur non-displaced.
Fraktur kaput radialis
Fraktur kaput radialis sering didiagnosis secara klinis karena biasanya sulit untuk terlihat
dengan X-ray. Patsien mengalami nyeri yang berat tersering dengan supinasi atau pronasi
sedangkan nyeri yang ringan biasanya dengan fleksi atau ekstensi siku. Leher radius
dapat mengalami angulasi hingga 70-80 0 . Angulasi 45 0 atau kurang biasanya akan remodel
secara spontan. Manipulasi tertutup diperlukan pada angulasi yang lebih besar.
Fraktur buckle atau torus
Fraktur ini pada metafisis radius distal adalah sering. Biasanya akibat jatuh dengan
bersandar dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi. Fraktur adalah impaksi dan
terdapat pembengkakan jaringan lunak yang ringan atau perdarahan. Biasanya terdapat
fraktur ulna distal yang berhubungan dengan fraktur distal radius ini. Penatalaksanaan
dengan short-arm cast (gips lengan pendek). Fracture biasanya sembuh dalam 3-4
minggu.

Gambar 4. Fraktur Buckle (Torus)

Fraktur Monteggia dan Galeazzi


Adalah fraktur pada pertengahan atau proksimal ulna dengan dislokasi kaput radius.
Ketika fraktur proksimal atau pertengahan ulna dicurigai atau ditemukan termasuk fraktur
olekranon, inspeksi teliti alignment kaput radialis dengan capitellium harus dilakukan.
Reduksi tertutup pada dislokasi kaput radialis diperlukan dengan reduksi ulna dan gips
fraktur ulna.
Sedangkan fraktur Galeazzi meliputi fraktur radius yang lebih distal dengan dislokasi distal
radioulnar joint. Fraktur radius ini ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna
dengan plate dan screw. Dislokasi ulna biasanya memerlukan posisi lengan bawah dalam
supinasi untuk mencapai reduksi

Gambar 5. Variasi Fraktur Monteggia

Gambar 6. Rontgen Fraktur Galeazzi


Fraktur panggul, leher femur, dan batang femur
Fraktur panggul biasanya akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat
bersepeda, atau jatuh dari ketinggian. Pasien tampak nyeri dengan pergerakan panggul
yang pelan. Terdapat risiko tinggi pada anak-anak untuk mengalami nekrosis vascular dan
gangguan pertumbuhan karena deformitas akibat gangguan vascular yang ada pada fisis.
Fraktur leher femur merupakan fraktur yang tidak stabil dan juga memiliki risiko tinggi
seperti di atas karena kaya akan pembuluh darah yang mensuplai fisis. Penatalaksanaan
sebagai emergensi dengan ORIF dengan screw untuk menstabilisasi.
Fraktur batang femur merupakan hasil dari trauma dengan gaya yang tinggi. Meskipun
kebanyakan fraktur femur tertutup, perdarahan ke dalam jaringan lunak di paha mungkin
mengakibatkan kehilangan darah yang signifikan. Fraktur batang femur dapat
menimbulkan pemendekan dan angulasi ke longitudinal akibat tarikan otot dan spasme.
Restorasi panjang dan alignment dicapai dengan traksi longitudinal. Overgrowth kira-kira
1-2,5 cm sering terjadi pada fraktur femur pada anak-anak antara 2-10 tahun. Gips
digunakan pada kelompok usia ini untuk pemendekan beberapa sentimeter. Reduksi
sempurna tidak diperlukan karena remodeling begitu cepat. Penyambungan solid (union)
biasanya
tercapai
dalam
6
minggu.

REFERENSI
1. Delahay, Lauerman. Children Orthopaedic. Wiesel et al. Essentials of Orthopedic Surgery.
Washington : WB Saunders Co. 2007
2. Alonso. Childrens Fracture. Colton et al. AO Principles of Fracture Management. New
York : AO Pub. 2000
3. Uliasz. Case Based Pediatrics For Medical Students and Residents. Hawaii : Department of
Pediatrics, University of Hawaii John A. Burns School of Medicine. 2002

4. Mehlman. Physeal Fracture. Kocher (Editor). www.emedicine.com . Last update : sept 6,


2007
Sumber : http://drhasan.wordpress.com/2009/02/01/fraktur-pada-anak

Fraktur Suprakondiler Humerus (Or)


Written by Putu Eka Ratna Setia Rahayu
Friday, 16 September 2011 15:40

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : DK
Usia : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Narmada
Tanggal MRS : 14 Juli 2010
Tanggal pemeriksaan : 20 Juli 2010

B. ANAMNESA

Keluhan Utama :
Tidak bisa mengangkat tangan kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien mengeluh tidak bisa mengangkat tangan kanan sejak jatuh 4 bulan yang
lalu. Pasien jatuh dengan posisi lengan kanan lurus menapak pada tanah dengan
posisi setengah tengkurap. Riwayat kepala terbentur (-), riwayat pingsan (-),
mual (-), muntah (-). Setelah jatuh terjadi bengkak pada lengan (+), jari-jari
masih dapat digerakkan namun os tidak dapat menekuk lengan kanannya.
Kemudian pasien dibawa ke puskesmas dan di puskesmas pasien dinyatakan
terdapat patah pada lengan. Petugas puskesmas memberikan dua saran yaitu
bias berobat ke dukun pijat dan ke rumah sakit, namun keluarga pasien memilih
untuk pergi ke dukun pijat. 2 minggu setelah ke dukun pijat pasien tidak ada
merasakan perubahan pada tangannya dan tangannya semakin membengkak.
Pasien tidak dapat meluruskan tangannya dan tidak dapat menekuk tangannya.
Kemudian pasien baru di bawa ke rumah sakit pada tanggal 14 Juli 2010

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya, riwayat perdarahan yang
lama berhenti disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala-leher
Kepala : bentuk simetris, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/Leher : hematom (-), gerakan leher normal (+), pembesaran KGB (-), nyeri
saat digerakkan (-)

THT : Dalam batas normal

b. Thorax- cardiovascular
Paru
Inspeksi : pergerakan dinding thorax simetris, retraksi (-), tampak massa (-)
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris, teraba massa (-)
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Vesikuler +/+, Wheezing -/-, ronkhi -/Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : pekak, batas atas parasternal line kiri pada ICS 2, batas bawah ICS
5 kiri, batas kanan parasternal line kanan, batas kiri midclavicula kiri pada
ICS 5
Auskultasi : S1 S2 tunggal, mur-mur (-), gallop (-)

c. Abdomen-Pelvic-Inguinal
Inspeksi : Distensi (-), darm contur (-), darm steifung (-), massa pada
suprapubik (-), massa pada inguinal (-)
Auskultasi : BUN (+)
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), massa (-), hepar-lien tidak teraba, ginjal
kiri dan kanan tidak teraba. Pada pelvic tidak teraba massa, nyeri tekan
suprapubik (-), buli-buli tidak teraba. Pada inguinal tidak teraba massa, nyeri
tekan (-), pembesaran KGB inguinal (-).
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen.

d. Uro-genital
Inspeksi : Tnada-tanda radang pada region CVA (-), tanda radang pada
genital (-)
Palpasi : Nyeri tekan pada CVA (-), teraba massa pada CVA dan genitalia (-)

e. Anal-perianal
Inspeksi : Tanda-tanda radang (-), tampak massa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba massa (-)

f. Ekstrimitas atas dan aksila


Inspeksi : Pada lengan kanan tampak udem (+), lengan atas tergulung
elastic bandage, lengan kiri dalam batas normal, pembesaran KGB aksila (-),

edema (-/-)
Palpasi : Pada lengan kanan nyeri tekan (+), movement lengan kanan tidak
dapat fleksi dan ekstensi, jari-jari tangan dapat digerakkan semua, rotasi
medial dan lateral (+), pulsasi arteri radialis lengan kanan (+). lengan kiri
dan jari-jari tangan kiri dalam batas normal.

g. Ekstrimitas bawah
Deformitas -/-, edema -/-, akral hangat (+), pergerakan aktif (+)

STATUS LOKALIS
Inspeksi : Tampak lengan kanan terbalut elastic bandage dan terpasang
drain.
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada lengan kanan, sensibilitas rasa raba pada
ujung jari I, II, III, IV dan V (+), sensibilitas rasa raba pada bagian dorsal
kelima jari (+), pulsasi arteri radialis (+)
Pergerakan : Pronasi (+), supinasi (+), ekstensi (-), fleksi sangat minimal
0o- 20o, rotasi medial (+), rotasi lateral (+), gerakan jari dalam batas normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hb : 12,4 g/dl
WBC : 12,8 k/ul
PLT : 295 k/ul
HCT : 38,3%
LED : 20
BT : 200
CT : 720

Radiologi pre op

Radiologi post op

D. RESUME

Anamnesis
Perempuan berusia 20 tahun mengeluh tidak dapat mengangkat lengan
kanannya sejak 4 bulan yang lalu setelah jatuh dari sepeda motor. Pasien
tidak dapat menekuk lengan kanannya dan lengan kanannya bengkak serta
nyeri. Sebelum di operasi di rumah sakit pasien pernah berobat dan dipijat
oleh dukun.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis normal, tampak lengan kanan dibalut bandage serta
terpasang drain. Pergerakan pronasi (+), supinasi (+), rotasi medial (+),
rotasi lateral (+),fleksi (-), ekstensi (-) pergerakan jari-jari dalam batas
normal. Pulsasi arteri radialis teraba (+), nyeri tekan (-)

E. DIAGNOSIS
Neglected fraktur suprakondilus dextra

F. DIAGNOSIS BANDING
Tidak ada

G. USULAN PEMERIKSAAN
Kontrol foto humerus ap/lat, LED

H. TERAPI
Terapinya adalah terapi operatif yaitu osteotomi fraktur lama serta reduksi
fraktur dan stabilisasi dengan K-wire.

I. PROGNOSIS

Dubius ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
FRAKTUR SUPRACODILUS

I. DEFINISI
Fraktur suprakondilus merupakan salah satu jenis fraktur yang mengenai
daerah elbow, dan sering ditemukan pada anak-anak. Fraktur suprakondilus
adalah fraktur yang mengenai humerus bagian distal di atas kedua kondilus.
Pada fraktur jenis ini dapat dibedakan menjadi fraktur supracondilus
extension type (pergeseran posterior) dan flexion type (pergeseran anterior)
berdasar pada bergesernya fragmen distal dari humerus. Jenis fleksi adalah
jenis yang jarang terjadi. Jenis ekstensi terjadi karena trauma langsung pada
humerus distal melalui benturan pada siku dan lengan bawah dalam posisi
supinasi dan dengan siku dalam posisi ekstensi dengan tangan yang
terfiksasi. Fragmen distal humerus akan terdislokasi ke arah posterior
terhadap humerus.(1,2)
Fraktur humerus suprakondiler jenis fleksi pada anak biasanya terjadi akibat
jatuh pada telapak tangan dan lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku
dalam posisi sedikit fleksi. Pada pemeriksaan klinis didapati siku yang
bengkak dengan sudut jinjing yang berubah. Didapati tanda fraktur dan pada
foto Rontgen didapati fraktur humerus suprakondiler dengan fragmen distal
yang terdislokasi ke posterior.(2)

II. KLASIFIKASI
Association for the Study of Internal Fixation (AO-ASIF) mendeskripsikan
klasifikasi berdasarkan pada pola fraktur dan derajat kominusi. (3)
1.

Type A - Extraarticular fractures


1) A1 - Epicondylar avulsions
2) A2 - Supracondylar fractures
3) A3 - Supracondylar fractures with comminution

1.

Type B - Unicondylar fractures


1) B1 - Fracture of the lateral condyle
2) B2 - Fracture of the medial condyle
3) B3 - Tangental fracture of the condyle

1.

Type C - Bicondylar fractures


1) C1 - T-shaped or Y-shaped fracture
2) C2 - T-shaped or Y-shaped fractures with comminution of 1 or 2

pillars
3) C3 - Extensive comminution of the condyles and pillars

Klasifikasi yang lain adalah klasifikasi Mehne dan Matta yang


mendeskripsikan karakteristik spesifik frkatur bikolum dan agar dapat
merencanakan operatif lebih baik sebelumnya.(3)
1.
1.
High T fracture
2.
Low T fracture
3.
Y fracture
4.
H fracture
5.
Medial Lambda fracture
6.
Lateral Lambda fracture
Klasifikasi berdasarkan ada tidaknya pergeseran fragmen (fraktur pada anak)
(4)

Tipe I : Terdapat fraktur tanpa adanya pergeseran dan hanya berupa retak
yang berupa garis
Tipe II : Tidak ada pergeseran fragmen, hanya terjadi perubahan sudut
antara humerus dan kondilus lateralis (normal 40 o)
Tipe III : Terdapat pergeseran fragmen tetapi korteks posterior masih utuh
serta masih ada kontak antara kedua fragmen.
Tipe IV : Pergeseran kedua fragmen dan tidak ada kontak sama sekali.

Gambar 2.1. Klasifikasi fraktur humeri pada anak

III. ANATOMI
Secara fungsional, persendian siku itu seperti engsel yang terdesak.
Olecranon dari persendian ulna mengelilingi trochlea dari humerus. Trochlea
normalnya memiliki kemiringan 4 dari valgus pada pria dan 8 dari valgus
pada wanita, hal inilah yang membuat sudut pada siku. Trochlea berotasi 38 keluar dari garis lurus yang menghubungkan medial dan lateral
epikondilus, hal ini menyebabkan rotasi eksternal dari lengan ketika siku

fleksi 90.

(3)

Gambar 1.1. Sudut trochea

Gambar 3.1. Anatomi trochlear


Untuk menstabilakan gerakan siku, trochlea harus diperbaiki ke posisi
normal, sebagai simpul antara kolum medial dan lateral humerus distal. Ini
membentuk segitiga humerus distal, yang secara krusial untuk menstabilkan
fungsi humerus (lihat gambar di bawah). Kedua kolum harus mencapai atau
menempel pada trochlea. (3)

Gambar 3.2. Kolum medial dan lateral dihubungkan dengan trochlea membentuk
segitiga humerus distal
Fossa olecranon merupakan tulang yang sangat tipis, tidak memerlukan
restorasi jika terjadi patah comminuted. Jika kolum medial dan lateral dapat
di fiksasi dengan baik pada trochlea, maka dapat di toleransi untuk gerakan
dini. Kolum medial menyimpang kira-kira 45 dari batang humerus, berlanjut
dan berakhir di epikondilus medial. Sebagai persendian dengan epicondilus
anteromedialis, seluruh permukaannya dapat untuk alat fiksasi internal. Hatihati untuk melindungi dan memindahkan nervus ulna ke anterior. (3)
Kolum lateral menyimpang dari batang humerus kira-kira 20 dan
merupakan tulang korteks yang besar dengan permukaan posterior yang
datar dan lebar, membuatnya ideal untuk penempatan plate. Pada
capitellum posterior, screw harus digunakan untuk menghindari gangguan
dari capitellar tulang rawan. Studi biomekanik telah mendemonstrasikan
konstruksi yang kuat untuk fiksasi fraktur bicondylar yaitu dengan dipasang
srew pada medial plate dan posterolateral plate pada sudut 90. Ini
membuat rotasi valgus dan varus menjadi stabil untuk bergerak. (3)

IV. MEKANISME CEDERA


Fraktur Suprakondi'us Extension Type (Pergeseran kearah Posterior)
Menunjukkan cedera yang luas, dan biasanya akibat jatuh pada tangan yang
terekstensi. Humerus patah tepat di atas condilus. Fragmen distal terdesak
ke belakang lengan bawah (biasanya dalam posisi pronasi) terpuntir ke
dalam. Ujung fragmen proksimal yang bergerigi mengenai jaringan lunak
bagian anterior, kadang mengenai artmi brachialis atau n. medianus.
Periosteum posterior utuh,sedangkan periosteum anterior ruptur; terjadi
hematom fossa cubiti dalam jumlah yang signifikan. (2)
Fraktur suprakondilus flexion type
Tipe fleksi terjadi bila penderita jatuh dan terjadi trauma langsung pada
sendi siku pada distal humeri.(4)

V. GAMBARAN KLINIS
Setelah jatuh anak merasa nyeri dan siku mengalami pembengkakan;
deformitas pada siku biasanya jelas serta kontur tulang abnormal. Nadi perlu
diraba dan sirkulasi perlu diperiksa, serta tangan harus diperiksa untuk
mencari ada tidaknya bukti cedera saraf dan gangguan vascularisasi,
sehingga bila tidak diterapi secara cepat dapat terjadi:"acute
volksman ischaemic"dengan tanda-tanda: pulseless; pale; pain; paresa;
paralysis. (2)
Pada lesi saraf radialis didapati ketidakmampuan untuk ekstensi ibu jari dan
ekstensi jari lain pada sendi metacarpofalangeal. Juga didapati gangguan
sensorik pada bagian dorsal serta metacarpal I. Pada lesi saraf ulnaris
didapati ketidakmampuan untuk melakukan gerakan abduksi dan aduksi jari.

Gangguan sensorik didapati pada bagian volar jari V. Pada lesi saraf
medianus didapati ketidakmampuan untuk gerakan oposisi ibu jari dengan
jari lain. Sering didapati lesi pada sebagian saraf medianus, yaitu lesi pada
cabangnya yang disebut saraf interoseus anterior. Di sini didapati
ketidakmampuan jari I dan II untuk melakukan fleksi. (1)

VI. GAMBARAN RADIOLOGIS


Fraktur terlihat jelas dalam posisi foto lateral, di mana pada fraktur jenis
ekstension ini didapatkan garis fraktur berjalan oblique ke bawah dan ke
depan serta fragmen distal bergeser ke belakang, ataupun miring ke
belakang. Dalam posisi antero posterior foto seringkali susah didapatkan
dengan baik akibat nyeri yang dirasakan oleh anak dan mungkin dapat
ditunda hingga telah dilakukan anaesthesi. (2)

Gambar 6.1. fraktur ekstensi suprakondilus

Gambar 6.2. Fraktur fleksi suprakondilus

Catatan bahwa foto tersebut (tipe fleksi) dalam posisi foto lateral tampak
fragmen distal telah bergeser volar dibandingkan dengan bagian proksimal. (5)

VII. KOMPLIKASI FRAKTUR SUPRAKONDILUS HUMERUS


1. Pembentukan lepuh kulit
Pembengkakan sendi siku terjadi karena gangguan drainase atau mungkin
juga karena perban yang terlalu ketat.
2. Maserasi kulit pada daerah antekubiti
Komplikasi ini terjadi karena setelah reposisi , dilakukan fleksi akut pada
sendi siku yang menyebabkan tekanan pada kulit.
3. Iskemik Volkmann
Iskemik Volkmann terutama terjadi pada fraktur suprakondiler humeri tipe
ekstensi, fraktur antebraki (fraktur ulna dan radius) dan dislokasi sendi
siku. Iskemik terjadi karena adanya obstruksi sirkulasi vena karena verban
yang terlalu ketat, penekanan gips atau fleksi akut sendi siku. Di samping
itu terjadi pula obstruksi pembuluh darah arteri yang menyebabkan
iskemik otot dan saraf lengan bawah. Iskemik Volkmann ditandai dengan
5P (pain, pallor, pulselessness, parasthesia dan paralysis).

4. Trauma saraf perifer


Trauma saraf perifer sering mengenai nervus medianus yaitu interosseus
anterior nerve daripada nervus ulnaris. Ditandai dengan gejala penderita
tidak dapat memfleksikan ibu jari dan jari telunjuk. Kelainan ini biasanya
berdifat sementara dan prognosisnya baik.

Gambar 7.1. Lesi pada nervus medianus

Gambar 7.2. Persarafan pada lengan

5. Mallunion
Komplikasi mallunion dapat berupa kubitus varus atau perubahan letak
posisi distal humerus ke posterior (carrying angle). Kubitus varus

merupakan komplikasi paling sering ditemukan. Kelainan ini sulit


dihindarkan kecuali dengan melakukan reposisi yang akurat. Kelainan
dekubitus varus akan memberikan gejala sisa dan secara psikologis anak
merasa rendah diri sehingga perlu dilakukan koreksi osteotomi. Perubahan
posisi humerus distal akan memberikan gangguan pergerakan
fleksi,sehingga terjadi hiperekstensi. Pada keadaan ini perlu dilakukan
koreksi osteotomi.

Gambar 7.3. Carrying angle

Gambar 7.4. Kubitus varus.

6. Miositis osifikans
Merupakan komplikasi lanjut fraktur suprakondiler humeri yang akan
memberikan gangguan pergerakan pada sendi siku di kemudian hari. (4)

VIII. TERAPI
Terapi fraktur supracondylus extension type
Berbeda dengan fraktur pada anak, fraktur humerus suprakondiler pada
orang dewasa sering kali menghasilkan fragmen distal yang kominutif dengan
garis fraktur berbentuk Y atau T. Mekanisme trauma dan tanda klinis tidak
berbeda dengan fraktur pada anak. Penanggulangan fraktur ini pada orang
dewasa lebih banyak bersifat operatif, yaitu reposisi terbuka dan fiksasi fragmen
fraktur dengan fiksasi yang kokoh, yang memungkinkan gerakan dini sendi siku.
Hal ini dikerjakan agar tidak terjadi komplikasi berupa sendi kejur siku akibat
perlengketan sendi.(2)
Pada anak apabila tidak disertai dengan pergeseran, maka tidak perlu
dilakukan reduksi; anak hanya memakai kain gendongan selama 2-3 minggu.
Sedangkan fraktur yang disertai dengan pergeseran hams dilakukan reduksi
secepat mungkin, dengan menggunakan anaesthesi umum (general anaesthesi).
Reduksi dilakukan dengan manuver secara metodik dan berhati-hati (2)
1) Traksi selama 2-3 menit di sepanjang lengan dengan traksi lawan di atas siku,
2) Koreksi terhadap kemiringan, pergeseran atau pemuntiran (rotasi) ke samping
dibandingkan dengan lengan sebelah,
3) Siku difleksikan perlahan-lahan sementara traksi tetap dipertahankan,
4) Tekanan jari di belakang fragmen distal untuk mengoreksi kemiringan
posterior, kemudian dilakukan perabaan nadi: di mana bila nadi tak teraba,
segera kendurkan fleksi siku hingga nadi muncul kembali. Sinar-x diambil untuk
memastikan reduksi, sambil memeriksa dengan cermat untuk memastikan
bahwa tidak terjadi angulasi varus maupun valgus dan tidak ada deformitas
rotasional. Setelah reduksi, lengan dipertahankan dalam suatu collar dan
manset, terus-menerus, selama 3 minggu. Setelah itu, diperbolehkan melakukan
fleksi siku aktif tetapi lengan disangga alam kain gendongan dan ekstensi
dihindari selama 3 minggu kemudian.
Terapi juga dapat dilakukan berdasarkan tipe fraktur
Tipe I : Cukup dengan pemasangan mitela dan sembuh dalam 10 hari sampai 2
minggu.
Tipe II : Perlu dilakukan reposisi tertutup untuk mengembalikan posisi humerus
distal karena akan terdapat gangguan dalam pergerakan ekstensi
dan fleksi sendi siku di kemudian hari.
Tipe III dan IV : Reposisi tertutup sebaiknya dengan menggunakan image
intensifier dan dapat difiksasi dengan K-wire perkutaneus atau fiksasi
dan dipasang gips. Apabila tidak berhasil, maka dianjurkan tindakan

operasi terbuka dengan pemasangan K-wire, juga pada penderita


yang datang setelah beberapa hari terjadinya fraktur. (4)

PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan nyeri, bengkak pada lengan
kanan serta pasien tidak dapat mengangkat tangannya sejak 4 bulan yang lalu
setelah jatuh dari motor. Pasien baru dibawa berobat ke rumah sakit karena
pengobatan di dukun pijat tidak merubah kondisi pasien. Hal ini menunjukkan
bahwa curiga terdapat adanya fraktur pada lengan kanan dan fraktur tersebut
terbengkalai. Kemudian komplikasi yang paling sering pada kasus fraktur lengan
atas adalah sindroma kompartemen. Pasien mengaku sebelum dioperasi
lengannya bengkak dan pasien tidak dapat menggerakkan lengannya, hal ini
menunjukkan bahwa kemungkinan pada saat itu pasien menuju pada sindroma
kompartemen yang ditandai oleh 5P (pain, pallor, pulselessness, paralysis and
paresa). Sindroma kompartemen sangat berbahaya bagi kelangsungan hidup
jaringan di distal trauma karena dapat mengakibatkan iskemia dan akhirnya
menjadi nekrosis. Jika telah terjadi gejala sindroma kompartemen maka
penanganan harus secepat mungkin dan mengenali hal penyebab terjadinya
sindroma kompartemen tersebut. Pada pasien ini, setelah pasien dioperasi,
bengkak pada lengan kanan masih ada, pulsasi arteri radialis teraba baik dan
pasien dapat menggerakkan jari-jarinya, hal ini menunjukkan bahwa tidak terjadi
sindroma kompartemen dan tidak mengenai saraf perifer.
Pada foto Roentgen humerus AP Lateral sebelum dioperasi, tampak fraktur
pada distal humerus dengan fragmen distal bergeser ke belakang, fraktur
suprakondiler ini tampak seperti huruf Y yang mengenai 2 epikondilus serta
mematahkan sebagian distal humerus. Berdasarkan jenisnya, fraktur pasien ini
merupakan fraktur suprakondilus ekstensi dimana fragmen distal terdorong lebih
posterior dari fragmen proksimal. Pada anamnesis, pasien terjatuh dengan posisi
hiperekstensi lengan yang menguatkan bahwa jenis frakturnya adalah fraktur
suprakondilus humerus tipe ekstensi. Fraktur suprakondilus humerus lebih
banyak terdapat pada anak karena pada anak terjadi perubahan tulang panjang
(femur, humerus) dari tubuler menjadi pipih, hal ini juga dipengaruhi oleh
adanya growth hormone yang berlebih pada anak berusia 5-7 tahun. Selain itu
juga, komposisi tulang di atas epikondilus sangat tipis pada anak sehingga jika
anak mengalami trauma siku, mudah sekali terjadi fraktur.
Penatalaksanaan atau terapi pada pasien dengan fraktur suprakondilus tipe
ekstensi sebenarnya dapat dilakukan secara konservatif yaitu memposisikan
lengan berlawanan dari jenis frakturnya yang kemudian difiksasi dengan
menggunakan kain gendongan (biasanya pada anak). Fraktur pada orang
dewasa biasanya bersifat coomminutif, dan pada pasien ini bentuk frakturnya
adalah Y sehingga dilakukan fiksasi internal dengan K-wire agar patahan tidak
bergerak dan meminimalisir terjadinya komplikasi kubitus varus. Dikatakan
neglected karena tampak tanda-tanda fraktur lama yaitu telah terbentuk kalus
pada humerus distal. Pada operasi dilakukan osteotomi pada fraktur lama agar
bentuk frakturnya lebih baik.
Pemeriksaan fisik pasien setelah operasi antara lain pasien belum dapat

mengangkat atau memfleksikan lengannya, namun pergerakan jari-jari pasien


normal. Pasien dapat memfleksikan dan ekstensi pergelangan tangan serta
menggerakkan jari-jari tangannya (fleksi). Nervus medianus merupakan
komplikasi yang paling sering terjadi pada fraktur suprakondilus humerus, tandatandanya adalah penderita tidak dapat memfleksikan ibu jari dan jari
telunjuknya. Namun, pada pasien ini tidak tampak gejala seperti itu, hal ini
berarti tidak terjadi komplikasi pada nervus medianus atau nervus radialis.
Prognosis fraktur suprakondilus humerus adalah baik jika ditangani dengan
baik dan cepat.

DAFTAR PUSTAKA
(1) De Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC
(2) Mark A Noffsinger. 2009. Supracondilus Humerus Fractures.
Available from e-medicine :http://emedicine.medscape.com/article/1269576overviewion
(3) Anonim, 2009. Fraktur Suprakondiler Humerus. Diperoleh dari
:http://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Folia%20Chirurgica%20XV
%201%202002%20%3B%20Dino%20%3B%20Fraktur%202.pdf
(4) Rasjad, Chairuddin. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar : Bintang
Lamumpatue.
(5) Singh, Arul Pang. 2009. Xray of Flexion Type of Supracondyle Fracture.
Available from :http://boneandspine.com/muculoskeletal-radiology/xray-offlexion-type-supracondylar-fracture/
Last Updated on Friday, 16 September 2011 16:02