I. UMUM
1.
a.
Sebagai Care Cordinator dan konsultan kesehatan bagi peserta penyandang penyakit kronis
yang mendorong penerapan pola hidup sehat mandiri.
b.
Pemantau kondisi dan status kesehatan peserta penyandang penyakit kronis secara rutin dan
berkelanjutan
c.
Pemberi resep obat penyakit kronis dan obat rujuk balik sesuai resep sesuai rekomendasi Dokter
Spesialis/ Fasilitas Kesehatan Tingkat lanjutan
d.
Sebagai gate keeper dalam rangka pengendalian rujukan ke spesialis atau tingkat lanjutan
(rumah sakit)
e.
Mempersiapkan peserta penyandang penyakit kronis yang potensial untuk menjalankan fungsi
pendampingan bagi sesama penyandang penyakit kronis
2.
PENGELOLAAN PROGRAM
Dalam pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis bagi peserta BPJS Kesehatan
penyandang penyakit DM Type 2 dan Hipertensi, pola kegiatan dilakukan secara terintegrasi
penatalaksanaan program, sebagai berikut :
a.
Konsultasi Medis
Merupakan pelayanan rutin yang diberikan oleh Dokter FKTP setiap kali peserta berkunjung.
Materi konsultasi membahas perkembangan dan status kesehatan peserta terkait penyakit DM
Type 2 dan Hipertensi maupun masalah kesehatan lainnya. Dalam keadaan darurat, pasien
dapat berkonsultasi melalui telepon.
b.
Panduan Klinis
Setiap DPP dipersiapkan melalui proses pembekalan melalui antara lain: buku Panduan klinis
pengelolaan Penyakit Kronis; dan atau pelatihan tentang pengelolaan penyakit kronis yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
c.
d.
Home Visit
Home visit atau kunjungan ke rumah pasien dilakukan bagi peserta yang baru bergabung untuk
mengetahui status tempat tinggal pasien, peserta yang tidak hadir dalam jadwal kontrol bulanan
selama 3 kali berturut-turut tanpa ada penjelasan, dan juga kepada pasien yang baru pulang
setelah menjalani rawat inap akibat penyakit Dm Type 2 atau Hipertensi.
e.
f.
g.
Reminder
Untuk memastikan kehadiran dan disiplin kontrol bulanan dan hadir dalam kegiatan Paguyuban,
maka FKTP dan petugas BPJS Kesehatan secara rutin menelepon atau mengirim sms kepada
peserta untuk mengingatkan jadwal kontrol, jadwal kegiatan klub, maupun informasi lain seputar
aktivitas program.
a. Peserta dinyatakan sebagai penyandang penyakit DM type 2 dan Hipertensi dengan menunjukkan
salah satu bukti identifikasi sebagai penyandang DM Type 2 atau Hipertensi (Rekomendasi
Faskes Tingkat Pertama, Rujuk Balik Dokter Spesialis RS/Surat Rujuk Balik, Kartu Khusus Rujuk
Balik/KKRB atau salinan Resep Obat).
b. Peserta dinyatakan sebagai penyandang penyakit DM Type 2 dan Hipertensi dapat mendaftar
sebagai bukti persetujuan bersedia mengikuti program prolanis melalui Formulir Pernyataan
Sebagai peserta PPDM Type 2 atau PPHT (lampiran 1) yang tersedia di FKTP atau di BPJS
Center di Rumah Sakit atau di Kantor BPJS Kesehatan terdekat.
c.
Jika peserta mendaftar melalui FKTP, maka formulir ini disampaikan kepada BPJS Kesehatan
terdekat, selambat-lambatnya setiap tanggal 25 setiap bulannya.
d. BPJS Kesehatan melakukan verifikasi data registrasi peserta Prolanis. Hasil verifikasi akan
disampaikan kepada FKTP disertai dengan nomor registrasi Prolanis.
e. FKTP dan BPJS Kesehatan membentuk Paguyuban yang terdiri dari sedikitnya 30 (tiga puluh)
orang dan sebanyak-banyaknya 50 (lima puluh) orang untuk setiap Paguyubannya.
f.
a. Pemeriksaan Rutin
1. FKTP melakukan pemantauan status kesehatan meliputi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang rutin setiap bulan..
2. Pemeriksaan Laboratorium dilaksanakan oleh FKTP atau Fasilitas Kesehatan lain yang
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dan ditagihkan sebagai klaim Non Kapitasi.
3. Berdasarkan hasil pemeriksaan, FKTP memberikan peresepan obat untuk terapi 30 (tiga
puluh) hari ke apotek Prolanis yang bekerja sama. dalam penyerahan obat, dimana apotek
dapat menyiapkan di tempat praktek FKTP atau mengantar obat ke tempat domisili peserta.
Jenis Pemeriksaan
Diabetes Melitus
Type 2
Hipertensi
1.
Konsultasi Kesehatan
Setiap bulan
Setiap Bulan
2.
Setiap bulan
Setiap Bulan
Tekanan Darah
Setiap bulan
Setiap Bulan
4.
Setiap bulan
Setiap bulan
5.
6.
Setiap bulan
Setiap Bulan
9.
Setiap tahun *)
Setiap tahun *)
5. DPP/Puskemas melakukan pencatatan ke dalam Medical Record dan Buku Monitoring Status
Kesehatan Peserta. Pencatatan pemantauan ini dilaporkan kepada BPJS Kesehatan Cabang
Utama Makassar sesuai format (Lampiran 2A, 2B, dan 2C); dan dilaporkan dalam bentuk
hardcopy dan softcopy selambat-lambatnya setiap tanggal 25 setiap bulannya.
1. Edukasi dilaksanakan rutin minimal 1 (satu) kali kegiatan dalam sebulan untuk setiap
paguyuban.
2. Materi edukasi untuk peserta DM tipe 2 meliputi : review pengenalan DM tipe 2 (tanda, gejala,
terapi); DM tipe 2 dan komplikasi; Perawatan mandiri di rumah; Perawatan luka DM;
Pengaturan diet/gizi diabetes; Peran Keluarga dalam pendampingan pasien Diabetes;
Penyuntikan insulin mandiri; Kegawatdaruratan dalam DM; dan edukasi-edukasi lain yang
berkenaan dengan peningkatan kualitas hidup penyandang DM tipe 2.
3. Materi edukasi bagi peserta hipertensi meliputi : Pengenalan tanda/gejala dan penyebab jenis
Hipertensi;
Jumlah
Jadwal
Peserta Aktif
Edukasi
25 sd 30
Rp. 500.000,-
1 x sebulan
30 sd 50
Rp. 1.000.000,-
1 x sebulan
5. Pelaporan kegiatan edukasi dilaporkan oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan meliputi daftar
hadir dan ringkasan kegiatan sesuai format (Lampiran 3 dan
Lampiran 4) disertakan
dokumentasi sedikitnya 3 (tiga) lembar dan bukti pembayaran bermaterai cukup, contoh
terlampir (Lampiran 5).
6. Pelaporan Edukasi disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kegiatan dilaksanakan.
c. Senam Prolanis
1. Senam Prolanis dilaksanakan rutin paling sedikit 2 (dua) kali sebulan atau diupayakan
dilakukan 4 (empat) kali sebulan (1 kali setiap minggu)
2. Dengan pertimbangan keefektifan, kegiatan senam dapat dilaksanakan bersama dengan
kegiatan edukasi
3. Pembiayaan pelaksanaan kegiatan senam sat ini masih menjadi tanggungan BPJS
Kesehatan Cabang Utama Makassar dengan mempertimbangkan jumlah peserta terdaftar
dan jumlah peserta yang aktif dalam paguyuban. Biaya meliputi honorarium instruktur, sewa
tempat dan soundsytem, konsumsi, biaya operasional, dokumentasi dan pelaporan kepada
BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar.
Jumlah
Jadwal
Peserta Aktif
Edukasi
25 sd 30
@ Rp. 300.000,-
4 x sebulan
30 sd 50
@ Rp. 400.000,-
4 x sebulan
4. Pelaporan kegiatan senam dilaporkan oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan meliputi daftar
hadir sesuai format
dokumentasi sedikitnya 4 (empat) lembar dan bukti pembayaran bermaterai cukup, contoh
terlampir (Lampiran 8).
5. Pelaporan senam prolanis disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar
selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah kegiatan dilaksanakan.
d. Home Visit
1. Home visit dilaksanakan minimal 5 (lima) kali dalam sebulan
2. Home visit atau kunjungan ke rumah pasien dilakukan bagi peserta yang baru bergabung
dalam prolanis untuk mengetahui status tempat tinggal pasien, peserta yang tidak hadir dalam
jadwal kontrol bulanan selama 3 kali berturut-turut tanpa ada penjelasan, pasien yang oleh
kondisi penyakitnya tidak dapat melakukan kontrol di praktek FKTP dan juga kepada pasien
yang baru pulang setelah menjalani rawat inap akibat penyakit Diabetes Melitus atau
Hipertensi.
3. Pembiayaan pelaksanaan home visit sudah termasuk dalam Biaya Kapitasi.
4. Pelaporan Home Visit oleh FKTP kepada BPJS Kesehatan meliputi Lembar Bukti Home Visit
untuk masing-masing kunjungan sesuai format (Lampiran 9).
5. Pelaporan disampaikan kepada BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar selambatlambatnya 2 (dua) hari setelah kegiatan dilaksanakan.
IV. Penutup
a. Dalam implementasi program prolanis ini, BPJS Kesehatan melaksanakan monitoring dan
evaluasi. Hasil monitoring dan evaluasi ini akan difeedback kepada FKTP.
b. Apotek Prolanis yang berkerja sama dengan BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar :
Apotek Sana Farma
Alamat : Jl. Tupai No. 97
No. Telepon :
PIC :
Apotek Kimia Farma 33
Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Jend. Ahmad Yani No.17-19
No. Telepon : 081242194560
PIC : Ivan Tanto Hartono Gunawan
Apotek Kimia Farma 38
Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin
No. Telepon : 081333275927
PIC : Andi Iswantoro
Apotek Kimia Farma Erlina
Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo No.32
No. Telepon : 081355135227
PIC : Dra. Hj. Rena Bachtiar
Apotek Kimia Farma Pettarani
Cabang : Makassar
Alamat : Jl. AP. Pettarani No.18
No. Telepon : 085255774442
PIC : Rezki Ekawati, S. Farm, Apt
Apotek Kimia Farma Ratulangi
Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Dr. Sam Ratulangi No.59
No. Telepon : 081331919277
PIC : Faedal. B, Ssi, Apt
Apotek Kimia Farma Hertasning
Cabang : Makassar
Alamat : Jl. Hertasning Raya No.11
No. Telepon : 082133399581
PIC : Abd Qadri, S.Farm, Apt
Pertanyaan dan pelaporan yang berkaitan dengan program prolanis dapat menghubungi Person in
Charge (PIC) Program Prolanis BPJS Kesehatan Cabang Utama Makassar :
NO
1
2
3
KABUPATEN/
KOTA
Makassar
Makassar
Makassar
NAMA
NO. HP
Indira Azis
Wisli A. Biya
Tristiani Yogastuti
08114136253
08114108443
08114130409
4
5
6
7
8
9
10
Makassar
Takalar
Takalar
Gowa
Gowa
Maros
Maros
Hidayat Nasruddin
Laila Adriani
Rezi Ulfayanti
dr. Lesti Mufliha
dr. Ledy Desriani
Sri Wahyuni Kadir
Racha Islami
08114130509
081342452061
081355336997
08124260056
085341467914
081355259900
08114104944
11
Pangkep
Rosmawati Amir
081342452059
12
Pangkep
Sri Cahyani
08114132204
ALAMAT EMAIL
azis@bpjs-kesehatan.go.id
wisli.akturia@bpjs-kesehatan.go.id
tristiani.yogasti@bpjs-kesehatan.go.id
hidayat.nasruddin@bpjs-kesehatan.go.id
laila.adriani@bpjs-kesehatan.go.id
rezy.ulfayanti@bpjs-kesehatan.go.id
lesti.mufliha@bpjs-kesehatan.go.id
ldychick@gmail.com
sri.wahyunik@bpjs-kesehatan.go.id
rachma.islami@bpjs-kesehatan.go.id
rosmawati.amir@bpjs-kesehatan.go.id
sri.cahyani@bpjs-kesehatan.go.id
Demikian petunjuk teknis ini disusun untuk dapat dipedomani bersama. Terima Kasih.
Lampiran : 1
Lampiran : 2 A
DIAGNOSA
JUMLAH PESERTA
TERDAFTAR
:
:
:
JUMLAH
PESERTA
BERKUNJUNG
JUMLAH
RUJUKAN
GDPP
TEKANAN
DARAH
IMT
DM
HT
TOTAL
.,2015
(..)
10
Lampiran : 2 B
NO
TANGGAL MULAI
TERDAFTAR KLUB
NAMA
NO KARTU PST
P/I /S
JENIS
KELAMIN
DIAGNOSA
ALAMAT
NO TELP/HP
TGL RESEP
PRB
NAMA APOTEK
PRB
ASAL RS
1
2
3
dst
.,2015
KA Puskesmas /Pimpinan Klinik
(..)
Keterangan
1 Laporan dalam bentuk soft copy per tgl 25 dikirim via email : biya.wisli@gmail.com atau wisli.aktuaria@bpjs-kesehata.go.id
2 Laporan dalam bentuk hard copy per tgl 25 lengkap dg tanda tangan Ka.Puskesmas/pimpinan Klinik
11
Lampiran : 2 C
NAMA KLUB
BULAN/TAHUN
:
DIAGNOSA
TGL
KUNJUNGAN
NO
NAMA PESERTA
NO KARTU
PER 6
BLN
PEMERIKSAAN BULANAN
DI CHEK LIST
DM
HT
DM + HT
LAIN - LAIN
BB
TB
GDP
GDPP
GDS
HBA1C
PER 1 TAHUN
CHOL
TOTAL
BULANAN
TEK. DARAH
SISTOLE
1
2
3
dst
.,2015
(..)
note :
1 Laporan dalam bentuk soft copy per tgl 25 dikirim via email : biya.wisli@gmail.com atau wisli.aktuaria@bpjs-kesehata.go.id
2 Laporan dalam bentuk hard copy per tgl 25 lengkap dg tanda tangan Ka.Puskesmas/pimpinan Klinik
12
DIASTOLE
Lampiran : 3
:
:
: *) SENAM /EDUKASI
:
PEMERIKSAAN
NO
NAMA PESERTA
GDP
GDPP
TEKANAN DARAH
SISTOLE
TANDA TANGAN
DIASTOLE
1
2
3
4
5
dst
.,2015
(..)
13
Lampiran : 4
LAPORAN KEGIATAN
EDUKASI PROLANIS
1) ..
2) ..
I.
PESERTA
Peserta edukasi klub RISTI prolanis terdiri dari peserta program Prolanis yang terdaftar di 3)
.. . Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah 4) orang.
: 5) /.
Tempat
: 6) .
Waktu
: Pukul 7) .
: 8)
: 9)
Notulen Kegiatan
: 10) .
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban kegiatan Implementasi
Prolanis di 11) ..
14
Keterangan :
1) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan
2) Diisi Nama Klub
3) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan
4) Diisi Jumlah Peserta yang hadir kegiatan Edukasi
5) Diisi Hari dan tanggal kegiatan
6) Diisi Tempat pelaksanaan Edukasi
7) Diisi Jam dimulainya kegiatan Edukasi
8) Diisi Nama Pembicara / Narasumber
9) Diisi Judul Materi yang dibawakan
10) Diisi Notulen kegiatan, berupa Pertanyaan pertanyaan yang disampaikan oleh peserta dan
Jawaban yang diberikan oleh Pemateri
11) Diisi Nama Fasilitas Kesehatan
12) Diisi Tempat dan Tanggal dibuatnya Laporan
15
Lampiran : 5
Keterangan :
Ketentuan pemotongan pajak penerima honor (pph 21) :
a. Jika memiliki NPWP, pajak dipotong 2.5% dari jumlah honor yang diterima, serta melampirkan
fotocopy NPWP.
b. Jika tidak memiliki NPWP, pajak dipotong 3% dari jumlah honor yang diterima.
16
17
Lampiran : 7
LAPORAN KEGIATAN
SENAM PESERTA PROLANIS
1) ..
2) ..
I.
PESERTA
Peserta yang hadir adalah peserta program Prolanis yang terdaftar di 3).. Peserta
yang datang pada saat kegiatan berjumlah 4)orang.
II.
: 5) /
Tempat
: 6) .
Waktu
: Pukul 7) - .
Lampiran : 8
Keterangan :
Ketentuan pemotongan pajak penerima honor (pph 21) :
c. Jika memiliki NPWP, pajak dipotong 2.5% dari jumlah honor yang diterima, serta melampirkan
fotocopy NPWP.
d. Jika tidak memiliki NPWP, pajak dipotong 3% dari jumlah honor yang diterima.
20
Lampiran : 9
LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS
LAPORAN HOME VISIT
NAMA KLUB :
Realisasi
No
Nama Peserta
No Kartu
No Telp.
Alasan Kunjungan
Jenis Penyakit
Tanggal
Kunjungan
PPDM
PPHT
Angka GDPP
Pasca Opname buruk selama 6
bln
Tdk datang
selama 6 bln
berturut-turut
Pasien adlh
peserta baru
Hasil
Kunjungan
Tanda Tangan
Dokter /
Perawat
Pasien
.,2015
Keterangan:
Kolom Hasil Kunjungan diisi dengan:
- Kondisi Baik, Obat Rutin
(..)
21