PEDOMAN

ASSESMEN PASIEN

RSUD HADJI BOEJASIN

JL. Hadji Boejasin Pelaihari
Tanah Laut

DAFTAR ISI
SK DIREKTUR RSUD. HADJI BOEJASIN ............................................................
KATA PENGANTAR .................................................................................................
KATA SAMBUTAN DIREKTUR RS .......................................................................
DAFTAR ISI .................................................................................................................
BAB I, PENDAHULUAN ............................................................................................
BAB II, KETENTUAN UMUM ...................................................................................
BAB III, MATERI / ISI PEDOMAN ..........................................................................
BAB IV, MONEV ..........................................................................................................
BAB V, PENUTUP ........................................................................................................
Lampiran-2 ....................................................................................................................

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral
dari suatu organisasi dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna
(komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit (preventif)
kepada masyarakat.
Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan
rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah
memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan
pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit.
UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 tahun sekali.
Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun
2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut :
1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit.
3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Developnt Goals
Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan
telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang
dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam
medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup
mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan memuat kelompok standar berfokus
kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen
rumah sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam
medis.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan
berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rumah Sakit, 2012).
Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas yang berisi catatan
dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatanyang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
1.2 Tujuan
Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keprawatan dan profesional kesehatan lain
dalam melakukan pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin .
1.3 Sasaran
Semua pasien yang dilayani Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin.

1.4 Ruang Lingkup

Pengkajian pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi :
1.4.1
Pengkajian awal (initial Assesment)
Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat
pertama kali bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit. Pengkajian
ini bertujuan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan terkait di bidang masing-masing.
1.4.2

Pengkajian Lanjutan (Re-Assesment)

Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor / mengevaluasi
hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan / pengobatan dan membuat rencana
pelayanan / pengobatan selanjutnya. Bisa dilakukan dalam interval menit
hingga hari, tergantung kondisi pasien saat pengkajian awal.
Adapun kerangka pengkajian pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Hadji Boejasin dapat dilihat pada status pasien tepatnya pada format RM-1.

1.5 Dasar Hukum

Standar Profesi sebagai acuan oleh tenaga kesehatan merupakan persyaratan yang
mutlak harus dimiliki. Mengukur kemampuan tenaga kesehatan dapat diketahui dari
standar profesi yang harus dipatuhi terlebih lagi apabila dalam penyusunan standar
profesi tersebut disusun setelah mengadakan bedah buku dengan profesi yang sama
dari negara lain yang berstandar internasional.
Profesi Kesehatan di Indonesia diharuskan memiliki standar profesi sebagaimana
yang tercantum dalam Peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996 pasal21 dan 22
menyatakan bahwa setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan profesinya
berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan standar profesi itu harus
ditetapkan oleh Menteri.
Puspronakes LN (Pusat Pemberdayaan Profesi dan Tenaka Keshatan Luar
Negeri) sesuai dengan salah satu dari Tupoksinya yaitu Pemberdayaan Profesi telah
memfasilitasi 10 Organisasi Profesi untuk menyusun standar profesi mulai dari 2002 2006 dan telah ditetapkan oleh menteri Kesehatan.
Ke 10 standar Profesi tersebut adalah:Profesi Bidan, Sanitarian, Ahli Laboratorium
Kesehatan, Rekam Medis, Perawat Gigi, Tekniker Gigi, Gizi, Radiologi, Elektro
Medic, Fisioterapis.
Pada tahun 2007 sedang berlangsung proses penyusunan standar profesi untuk
Profesi Tenaga kesehatan Teknik Wicara , Ahli Madya Farmasi, Okupasi Terapi dan
Refraksionist Optisien, Perawat dan Perawat Anaesthesi.
Pada tahun 2008 direncanakan penyusunan standar Profesi akan difasilitasi oleh
Puspropnakes untuk profesi kesehatan Teknik Tranfusi, Teknik Instalasi Medik, Ahli
Kesehatan Masyarakat dan Kimia Klinik Indonesia.
Dengan ditetapkannya standar profesi oleh Menteri Kesehatan, maka uji
kompetensi untuk setiap jenis tenaga kesehatan dapat dilaksanakan sehingga kualitas
tenaga kesehatan sama baik di seluruh Indonesia.

BAB II
KETENTUAN UMUM
2.1 Pengertian
2.1.1
Asesmenpasien:adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,
dietisienmengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusanterkait :
1.1.1
Status kesehatan pasien
1.1.2
Kebutuhan perawatan
1.1.3
Intervensi
1.1.4
Evaluasi
2.1.2
Asesmen Awal Pasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
dan dicatat dalam rekam medis
2.1.3
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses
dimana doktermengevaluasi data pasien baru rawat jalan
Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang
signifikan atas kondisi klinisnya.
2.1.4
Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan
olehdepartemen / KSM terkait.
2.1.5
Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepadapasien.
2.1.6
DPJPadalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaanasuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan,kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasientersebut
2.1.7
Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan keperawatanatas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu
asuhan keperawatan dari pasientersebut.
2.1.8
Keperawatanadalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yangdiberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampaidengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yangoptimal.
2.1.9
Dietisienadalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika,studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
dan mengobati penyakit.
2.2 Pengorganisasian.
2.1 Ketua
: dr. Cecilia Clarissa.
2.2 Sekretaris
: Ns. Rahmat Rizky, S.kep.
2.3 Anggota : 1. Semua dokter IGD.
2. Semua perawat poliklinik.
3. Semua DPJP.
4. dr. Inggit Siregar.
5. dr. Nenty Limbong.
6. dr. Andi, Sp. JP.

7. drg. Arsida.
8. Sri Yuliana, Amk.
9. Roma Ht Pea, Amd.
10.Ando Silalahi.
11.Semua Perawat Rawat Inap.
2.3 Kebijakan
Adapun kebijakan dari Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasinn Dalam Pokja
Assesment Pasien yaitu sebagai berikut :
2.3.1 SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasintentang:
Kebijakan Pelayanan Gizi diRumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin.
2.3.2 SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin tentang :
Kebijakan Pelayanan Kerohanian Rumah Sakit Umum Daerah Hadji
Boejasin
2.3.3 SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji BoejasinRSU. Sari
Mutiara Medan tentang: Kebijakan Identifikasi PAsien diRumah Sakit
Umum Daerah Hadji Boejasin
2.3.4 SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasintentang:
Kebijakan Pengelolaan Rasa Nyeri di .Rumah Sakit Umum Daerah Hadji
Boejasin
2.3.5 SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasintentang:
Kebijakan Persyaratan Tenaga Kesehatan Yang Melakukan Assesment
Pasien RJ, RI, & IGD Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin.
2.3.6 SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasintentang:
Kebijakan Assesment PAsien Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasin.
2.3.7 SK Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Hadji Boejasintentang:
Kebijakan Tentang Penghunjukan Petugas Profesional yang Kompeten
Melaksakan Assesment Kepada PAsien yang Dilayani di .Rumah Sakit
Umum Daerah Hadji Boejasin

BAB III
MATERI / ISI PEDOMAN
3.1

DEFINISI
3.1.1
Asesmen Pasienadalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait :
1.1.1
Status kesehatan pasien.
1.1.2
Kebutuhan perawatan.
1.1.3
Intervensi.
1.1.4
Evaluasi.
3.1.2
Asesmen Awal Pasien Rawat Inapadalah tahap awal dari proses dimana
dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien
dan dicatat dalam rekam medis.
3.1.3
Asesmen Awal Pasien Rawat Jalanadalah tahap awal dari proses
dimana doktermengevaluasi data pasien baru rawat jalan.
3.1.4
Asesmen Ulang Pasienadalah tahap lanjut dari proses dimana dokter,
perawat, dietisienmengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan
yang signifikan atas kondisiklinisnya.
3.1.5
Asesemen Individualadalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan
olehdepartemen / KSM terkait.
3.1.6
Rekam Medisadalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepadapasien.
3.1.7
DPJPadalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaanasuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab
terhadap kelengkapan,kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari rekam medis pasientersebut.
3.1.8
Keperawatanadalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan &
kebidanan yangdiberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di
mulai dari pengkajian sampaidengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
ataupun memelihara derajat kesehatan yangoptimal.
3.1.9
Dietisienadalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri
dalam dietetika,studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah
dan mengobati penyakit.

3.2

RUANG LINGKUP
3.2.1 Ketegori Asesmen Pasien
3.2.1.1 Asesmen Medis
3.2.1.2 Asesmen Keperawatan
3.2.1.3 Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan
adalahasesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien.
Khusus pasienrawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan,dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan
yang berorientasi kepadapasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien
harus memiliki pengetahuandan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.

Asesmen pasien diperoleh dari pasiendan sumber-sumber lain (misalnya:

profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait: statuskesehatan pasien, kebutuhan dan
permasalahan keperawatan, intervensi gunamemecahkan permasalahan kesehatan
yang sudah teridentifikasi atau juga mencegahpermasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang; serta tindak lanjut untukmemastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien
terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara
dokter,perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasientanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN

ASESMEN

ASESMEN

KKEPERAWATAN

KASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKANRENCANA
ASUHAN

MELAKUKAN
EVALUASI

MELAKUKAN ASESMEN ULANG

BILA TERJADI

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh

proses, agarasuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yangsignifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus
segera dilakukan asesmen ulang.Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoringyang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyatayang diharapkan pasien.

3.2.1

Alur Masuk Rawat Inap

Mulai
Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan

Dietisien
Mengasesmen
Status Gizi

Perlu terapi
gizi?
Ya

D PJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis & pemeriksaan
fisik
Diagnosis kerja
Pemeriksaan penunjang

Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/proteksi
Pola makan & eliminasi
Respon emosi &kognisi
Sosio-spiritual

D PJP
Menulis Resep / alkes
dalamlembar RPO
Meminta diagnosa penunjang

Dietisien
Kolaborasi
Pemberiannut
risi

Apoteker
Menyiapkan obat /
alkes

Asesmen KebutuhanRohani
Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen Nyeri (bila ada)

Keperawatan
Asuhan Keperawatan. :
Data khusus/fokus
Masalah/dx
keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi

D PJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP
D PJP / Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
D PJP
& Keperawatan
Observasi tanda
vital,nyeri&
keluaran cairan harian
Merencanakan
pemulangan
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

DPJP / Keperawatan /Apoteker/Dietisienis

Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga
Tidak
DPJP
Melakukan penanganan
Mengisi Form Discharge

Perlu HCU / ICU?

Ya
DPJP Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU

Prosedur
HCU / ICU

Perlu HCU / ICU?

Sembuh ?

Belum

Meninggal

DPJP Menulis sebab

kematian

Ya
DPJP
Mengisi Form resume medis

Selesai

3.2.1

Prosedur
kamar
jenazah

Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai
Pasien Masuk Poliklinik

Prosedur
Tindakan/
One Day Care

Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi

Prosedur
Penunjang

Mengentri data px ke divisi yang dituju

Perlu Penunjang?

ya

Perlu Tindakan?
DPJP
Asesmen
medis
:Anamnesis&Pemeriksaan fisik

ya

D PJP Menulis resep /

surat kontrol /
rujuk balik

tdk

ya

D PJP Menulis surat dan

entri work order

Perlu MRS?

Kasus Bedah?

D PJP Menulis surat

permintaan MRS

Selesai
DPJP Bedah menulis permintaan MRS
Mengentri acara op ke Sekt KSM (on line)

Prosedur Pendaftaran
di Sentral Admisi

3.2.2 Asesmen Ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning). Bagian subyektif
3.2.4.1 ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputiinformasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atauyang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
2. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
3. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
5. Alergi.
6. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7. Tinjauan/ulasan sistem organ
3.2.4.2 Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes
tesdiagnostik dan laboratorium dan terapi obat.
3.2.4.3 Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
3.2.4.4 Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencanaterapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan
khusus yang akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
makalembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebihefisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakanmedik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan
pasien.
3.2.3 Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan
penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
3.3

TATA LAKSANA
3.3.1 Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan :
3.3.1.1 Anamnesis
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4. Riwayat Alergi

5. Riwayat penyakit dalam keluarga

6. Riwayat pekerjaan
7. Riwayat tumbuh kembang
3.3.1.2 Pemeriksaan Fisik
1. Generalis.
Kepala
Mata
THT Leher
Mulut
Jantung & pembuluh darah
Thoraks, paru paru, payudara
Abdomen
Kulit dan sistem limfatik
Tulang belakang dan anggota tubuh
Sistem saraf
Genitalia, anus dan rebtum
2. Lokalis.
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3.3.1.3 Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)
3.3.2

Asesmen Keperawatan
3.3.2.1
Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat
inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1. Keluhan utama:
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2. Kenyamanan nyeri:
Digunakan Skala 1 10
Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat :
Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan
otot,sering jatuh

Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal

4. Proteksi :
Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak
respon
Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5. Nutrisi :
Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
Nafsu makan menurun, baik, meningkat
Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah,
anoreksia, disfagia, dll.
6. Eliminasi :
BAB
normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7. Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis,
senang, gelisah
Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan
informasi penyakit,pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8. Sistim sosio spiritual:
Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
Luas rumah

3.3.3 Asesmen Gizi

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menata laksana pasiendewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi,
atau obesitas. Untuk pasien anak >5 tahun menggunakan grafik CDC dan
< 5 tahun dengan grafik Z Score ( WHO,2005 )
3.3.3.1 Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1. Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran
panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi
badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . Pengukuran
dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.

2. Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran

lingkar lengan atas (LLA)
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap
siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak
antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku
(olekranon). Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya,
ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita
pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat
3. Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
4. Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2
dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor 2 = risiko tinggi
5. Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).

Risiko sedang
Observasi:
-

Catat asupan makanan selama 3 hari

Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah

sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).

Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan

danpeningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur.

Risiko tinggi
Tatalaksana:
-

Rujuk ke ahli gizi

Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada

pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
-

Catat katagori risiko malnutrisi

Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan

setempat

Untuk rumus = BB : (TB)2

3.3.4 Asesmen Gizi Pasien Anak
3.3.4.1 Asesmen Gizi Pasien Anak :
- 3-12 bulan = (usia + 9) :2
- 1-6 thn = (usia 2) + 8
- 6-12 thn = (usia 7-5) : 2
3.3.4.2 Asesmen Gizi Pasien Anak :
- BBI = (TB-100) 10%
3.3.5

Asesmen Individual
3.3.5.1
Asesmen Risiko Jatuh
1. Risiko jatuh pada pasien dewasa:
- Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
- Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah
danroda terkunci
- Menutup pagar tempat tidur/brankard
- Orientasikan
pasien/penunggu
tentang
lingkungan/ruangan
- Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel
informasipasien
- Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda
risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
- Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan
denganpersetujuan keluarga.

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
jatuhmorse) sebagai berikut:
-

Faktor risiko

Skala

Poin

Riwayat jatuh

Ya
Tidak
Ya

25
0
15

Tidak

Berpegangan pada perabot

30

Berpegangan pada perabot

Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
baring

15
0

Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki

20
0
20
10
0
15

Sadar akan kemampuan diri sendiri

0
Total

Diagnosis sekunder (2
diagnosis medis)

Alat bantu

Terpasang infuse
Gaya berjalan

Status mental

Skor
pasien

Kategori
Risiko Tinggi = 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda
terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi
jatuhpada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan
panelinformasi pasien.


Faktor Risiko
Umur

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap
pembedahan, sedasi,
dan anestesi

Penggunaan
obatan

Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan HumptyDumpty

sebagai berikut:
Skala
Poin
SkorPasien
Kurang dari 3 tahun
3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun
Lebih 13 tahun
Laki laki
Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia,
anorexia, syncope
Perilaku
Lain lain
Keterbatasan daya pikir
Pelupa, berkurangnya orientasi
sekitar
Dapat menggunakan daya pikir
tanpa hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat
bantu/ bayi balitadalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar
Area pasien rawat jalan
Dalam 24 jam

4
3
2
1
2
1
4
3

Dalam 48 jam

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

2
1
3
2
1
4
3
2
1
3

obat- Penggunaan bersamaan sedative, 3

barbiturate, anti depresan, diuretik,
narkotik
Salah satu dari obat di atas
2
Obatan obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR), 12 Risiko Tinggi (RT)

Adapun format untuk assesmen resiko jatuh harian yaitu sebagai berikut :
NAMA:_____________________
No. RM
: ____________________
Diagnosa Medis: _____________________
Umur
: ____________________

bulan:

KAMAR: __________

skor

faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien)
usia > 70 tahun

lingkungan asing (tidak familiar)

gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer

mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir

delirium/disorientasi

gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak

inkontinensia uri

adanya pingsan atau hipotensi ortostatik

riwayat gangguan pola tidur

gangguan penglihatan / pendengaran

berjalan dibantu orang lain

keterbatasan aktivitas

tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur

mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:

TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi:
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskular
anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat: (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan)
*walker/wheeled walker (R, S, T)
*tongkat / quad cane(R, S, T)
wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
karpet / tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
alarm tempat tidur (S, T)
gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas

Kategori risiko jatuh:

04

= risiko rendah (R)

tanggal

tanggal

tanggal

tanggal

58

= risiko sedang (S)

= risiko tinggi (T)

3.3.6

Asesmen Nyeri
Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

3.3.6.1 Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak
berusia > 9 tahunyang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeriyang dirasakannya
3.3.6.2 Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakandan dilambangkan dengan angka antara 0 10
0 = tidak nyeri

1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas seharihari).

4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
seharihari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari).

3.3.6.3 Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas

nyerinyadengan angka, gunakan asesmen Wong Baker
FACES Pain Scale sebagai berikut:

Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat

danmemperingan nyeri kepada pasien.
Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
- Lokasi nyeri
- Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
- Onset, durasi, dan faktor pemicu
- Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektifitasnya
- Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
- Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang,asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkanrespon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.

Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih

dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut: Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang
derajat nyeri pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi
intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri
yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
- 15 menit setelah intervensi obat injeksi
- 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
- 1 x / shift bila skor nyeri 1 3
- Setiap 3 jam bila skor 4 -6
- Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10
- Dihentikan bila skor nyeri 0
Tatalaksana nyeri:
- Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
- Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana
nyeri kepada pasien yang sadar / bangun.

3.3.7

Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4.

Asesmendilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai
intensitas nyeri 3.
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang
palingtidak menimbulkan nyeri.
Nilai ulang efektifitas pengobatan.
Tatalaksana non-farmakologi
o Berikan heat / cold pack.
o Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi
olehpasien.
o Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,
bernapasdengan irama / pola teratur, dan atau meditasi
pernapasanyang menenangkan.
o Distraksi / pengalih perhatian.
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
- Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
- Menenangkan ketakutan pasien.
- Tatalaksana nyeri.
- Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasanyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk
rawat inap di ruang intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
3.3.7.1 Pernafasan:
- Irama nafas,
- Suara nafas tambahan
- Sesak nafas,
- Batuk, sputum,
- Alat bantu nafas, mode, sao2
3.3.7.2 Kardiovaskuler:
- Irama jantung,
- Akral,
- Pulsasi,
- Perdarahan,
- Cvc,
- Tekanan darah nadi, map, suhu,
- Lain-lain
3.3.7.3 Persyarafan
- GCS,
- Kesadaran,
- ICP,
- Tanda tanda peningkatan TIK,
- Konjungtiva,
- lain lain.

3.3.7.4 Perkemihan
- Kebersihan area genetalia,
- Jumlah cairan masuk,
- Buang air kecil,
- Produksi urine
3.3.7.5 Pencernaan
- Nafsu makan,
- Ngt,
- Porsi makan,
- Minum,
- Mulut,
- Mual, muntah,
- Buang air besar,
- Lain lain
3.3.7.6 Muskuloskeletal/Intergumen
- Kemampuan pergerakan sendi,
- Warna kulit,
- Odema,,
- Dekubitus,
- Luka,
- Kontraktur,
- Fraktur,
- Jalur infuse,
- lain lain.
3.3.8 Asesmen Kebutuhan Rohani
Tahapan asesmen kebutuhan rohani
3.3.8.1
Bimbingan doa yang diinginkan.
3.3.8.2
Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien.
3.3.8.3
Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual.
3.3.8.4
Metode Kunjungan yang Diharapkan.
3.3.8.5
Kebutuhan Rohani Pasien.
3.3.9 Asesmen Kebutuhan Privasi
3.3.9.1
Privasi yang diinginkan
3.3.9.2
Pada saat wawancara klinis
3.3.9.3
Pada saat pemeriksaan fisik
3.3.9.4
Pada saat perawatan
3.3.9.5
Lain-lain
3.3.10

Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati
adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di
lindungi. Tahapan asesmen berupa:
3.3.10.1 Keadaan umum:
1. Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian
lingkungansekitar.
2. Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid.

terhadap

3. Respons
kepada
orang
tua/pengasuh:
gelisah,
menyenangkan.
3.3.10.2 Kepala:
1. Tanda trauma.
2. Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol.
3.3.10.3 Wajah:
1. Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya.
2. Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut.
3.3.10.4 Leher: kaku kuduk
3.3.10.5 Dada:
1. Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas.
2. Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri
dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur.
3.3.10.6 Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
3.3.10.7 Anggota gerak:
1
Nadi brakialis.
2
Tanda trauma.
3
Tonus otot, pergerakan simetris.
4
Suhu dan warna kulit, capillary refill.
5
Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri.
3.3.10.8 Pemeriksaan neurologis
3.3.11
Asesmen Kulit dan Kelamin
Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
3.3.11.1 Keluhan Utama
1. Perjalanan
penyakit
2. Riwayat obat
3. Riwayat penyakit
menular seksual.
4. Anamnesa infeksi
menular seksual.
5. Riwayat penyakit
terdahulu.
6. Riwayat penyakit
keluarga.
3.3.11.2 Status
Generalis
1
Keadaan umum.
2
Gizi.
3
Lain-lain.
3.3.11.3

Lokasi

1
2

Keterangan gambar.
Diagnosa banding.

3.3.11.4
Status Lokalis
1. Lokasi.
2. Effloresensi Pada Kulit.
3. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual.
1
2

3.3.11.5
Pemeriksaan Penunjang.
Diagnosa.

Diagnosa Kerja

3.3.11.6
Pengobatan
1. Topikal.
2. Sistemik.
3.3.11.7
Tindakan
1. Jenis tindakan.
3.3.12

Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan
neurologis. Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar
untuk memantau kondisi pasien\ selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
3.3.12.1 Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman,
kecepatan,keteraturan, usaha napas)
3.3.12.2 Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3.3.12.3 Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak
simetris
3.3.12.4 Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera
spinal)
3.3.12.5 Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS). secara akurat menggambarkan fungsi serebri,Pada anak
kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan
pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan,
memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata

Verbal

Terbuka spontan

Terbuka saat dipanggil /diperintahkan

Terbuka terhadap rangsang nyeri

Tidak merespon
Orientasi baik

1
5

Disorientasi / bingung

Jawaban tidak sesuai

Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)

Tidak merespons

Pergerakan

Mengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Tidak merespons

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

Mata

Verbal

Pergerakan

>Usia 2 tahun

< usia 2 tahun

Skor

Terbuka spontan
Terbuka terhadap suara
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti
(erangan , teriakan)
Tidak merespons

Terbuka spontan
Terbuka saat di panngil
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
Berceloteh
Menangis, gelisah
Menangis terhadap rangsang nyeri
Merintih, mengerang

4
3
2
1
5
4
3
2

Tidak merespons

Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri

Pergerakan normal
Menarik diri (withdraw)
sentuhan

terhadap

6
5

Menarik diri (withdraw) dari

rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak
terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota
terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

gerak

Menarik diri (withdraw) dari rangsang

nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak
terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak
terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

4
3
2
1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat
3.3.13
Asesmen Rehabilitasi Medik
Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
3.3.13.1 Data Dasar
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit
3. Pemeriksaan Fisik
4. Pemeriksaan Neurologis
5. Pemeriksaan Muskoloskeletal
3.3.13.2 Diagnosis
1. Diagnosis Klinis.
2. Diagnosis Fungsional.
3.3.13.3 Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi
1. Status lokal
2. Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback,
Pemeriksaan KFR lain, Laboratorium, Radiologi)
R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

3.3.13.4

Perencanaan

3.3.13.5
Tindak lanjut program kedokteran fisik dan
rehabilitasi
1. Perawat anak dan neonates
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak
atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan
keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan
spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan
neonatus :

Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin,

tanggal dirawat,tanggal pengkajian dan diagnose
Keluhan utama :
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis
dll
- Riwayat alergi
Pertumbuhan dan perkembangan
Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS)
rentang 0-7 semakintinggi score semakin nyeri
Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak
tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah
Pemeriksaan fisik :
o B1
- Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul,
ceyne stoke dll
- Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,
ronchi dll
- Alat bantu oksigen
o B2
- Nadi, tensi, CRT
- Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2
tunggal
- Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
- Conjungtiva anemis ya/tidak
o B3
- Kesadaran composmentis, somnolen, delirium,
apatis, stupor,coma
- Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang
hari, lebih banyakmalam hari, tidak tidur, tidur
terus
- Sklera mata icterus, hiperemis
- Panca indera tidak ada gangguan/ada
- Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri
ya/tidak
- Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking,
merintih
- Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada
dan ubun-ubundatar ,cekung /cembung
- Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
- Gerakan lemah, paralise, aktif
- Kejang subtle, tonik klonik
- Reflek rooting ada/tidak
o B4
- Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
- Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau

Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,

nokturia dll
- Alat bantu kateter, cystotomi dll
o B5
- Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
- Minum jenisnya dan cara minum menetek,
peroral, sonde lambung, muntah, puasa
- Anus ada/tidak
- Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada
darah/lender
- Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic
berapa kalipermenit
- BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek
rooting ada/tidak ada
- Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato
schizis
- Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir
kering, lesi
o B6
- Pergerakan sendi bebas, terbatas.
- Warna
kulit
pucat,
icterus,
sianotik,
hiperpigmentasi
- Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,
kemerahan, ptechiae,lesi
- Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering,
basah, pus,kemerahan, bau
- Turgor baik, sedang, jelek
- Oedem tidak ada/ada
- Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
o Alat genital
- Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae
jelas/tidak jelas,hipospadi ada/tidak ada
- Perempuan labia mayor sudah menutupi labio
minor, labia mayordan minor sama menonjol
o Sosial ekonomi
- Biaya perawatan sendiri, perusahaan
- Status anak diharapkan/tidak diharapkan
- Kontak mata ya/tidak
- Menggendong ya/tidak
2. Perawat jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien
dengan masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa
lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin
muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan
masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan
masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang
berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk
berperan dalam menyelesaikan masalah juga
bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel,

tidak mau bicara,menyendiri, tidak mau makan
minum, tidak mau mandi, susah tidur,gelisah,
reaksi lepas obat dll.

Pernahkah mengalami gangguan jiwa

- ya/tidak
- Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
- Adakah anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa : ada/tidak
- Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan,
kegagalan, konflik,kehilangan dll
Psikososial
- Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
- Hubungan
social:
dominasi,
tergantung,menarik diri, dalam batasnormal
- Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
- Spiritual: menjalankan/tidak
Status Mental
- Kesan umum:rapi/tidak
- Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
- Proses berpikir :
o Bentuk : nonrealistic/realistic
o Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
- Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
- Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
- Psikomotor : meningkat, menurun, dalam
batas normal
- Kemauan : meningkat/menurun

3. Perawat kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien
awal rawat inap di ruang kritis(ROI, ICU, High care)
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
Pernafasan:
- irama nafas,
- suara nafas tambahan
- sesak nafas,
- batuk, sputum,
- alat bantu nafas, mode, SaO2
kardiovaskuler
- irama jantung,
- akral,
- pulsasi,
- perdarahan,

- CVC,
- tekanan darah nadi, MAP, suhu,
- lain lain
Persyarafan: .
- GCS,
- Kesadaran,
- ICP,
- tanda tandapeningkatan TIK,
- konjungtiva,
- lain lain.
Perkemihan :
- kebersihan area genetalia,
- jumlah cairan masuk,
- buang air kecil,
- produksi urine
Pencernaan :
- nafsu makan,
- NGT,
- porsi makan,
- minum,
- mulut,
- mual, muntah,
- buang air besar,L
- Lain lain
Musculoskeletal/intergumen:
- kemampuan pergerakan sendi,
- warna kulit,
- odema,,
- dekubitus,
- luka,
- kontraktur,
- fraktur,
- jalur infuse,
- lain lain.

4. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien
awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan
pada pasien, antara lain :
Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang
menyebabkan adanya gangguan, diantaranya
adalah :
- After pain (mules-mules pada perut)
- Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
- nyeri pada bekas jahitan

Nyeri dan tegang payudara karena

bendungan AS
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya

Riwayat Keluhan
- Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu

Kebutuhan Biopsikososial
- Pola makan
- Pola minum
- Pola eliminasi
- Pola istirahat
- Psikologi
- Dukungan social
- spiritual
Data Obyektif
Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi,
temperature, pernafasan, keadaan umum pada
setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat jam pada periode pemulihan
sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2
jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38C
pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari
penyebabnya. Yakinkan pasien bebas demam
selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit.
Jika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan
antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam
( sarwono,2008).
Pemeriksaan fisik
- Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
- Pemeriksaan kebidanan
- Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus
kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan
genetalia

Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse
intravena, central line,dower Catether, selang NGT
Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll
dan tindakan apa yang sudah dilakukan

BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI

BAB V
PENUTUP
5.1 Asesmenpasien:adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisienmengevaluasi
data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusanterkait :
5.1.1 Status kesehatan pasien.
5.1.2 Kebutuhan perawatan.
5.1.3 Intervensi.
5.1.4 Evaluasi.
5.2 Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah
sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan
gawat darurat.
Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah
memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan
pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukan akreditasi rumah sakit.
UU kesehatan No. 44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 tahun sekali.
Akreditasi rumah sakit saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun
2012. Standar akreditasi tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut :
1 Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien
2 Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit.
3 Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
4 Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development Goals
Pelaksanaan survei akredotaso rumah sakit tahun 2012 antara lain adalah dengan
telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan. Yang
dimaksud dengan telaah rekam medis tertutup adalah analisis terhadap berkas rekam
medis pasien rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup
mengenai asesmen dan rekam medis lanujutan memuat kelompok standar berfokus
kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah
sakit menyediakan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis.
5.3 Ketegori Asesmen Pasien
1 Asesmen Medis
2 Asesmen Keperawatan
3 Asesmen Gizi
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa
bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

REFERENSI
1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient
assessment.Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary
andsecondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
UniversalScreening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy;
2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain
intensityinstruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain

management.

(diakses

tanggal

23

Februari

2012),

Diunduh

dari:www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patienteducation: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006
12. http://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:TCBBzUvVzOEJ:etd.repository.ugm.ac.id/downloadfile/72189/potongan/di
ploma-2014-314464-chapter1.pdf+&cd=4&hl=en&ct=clnk