LAPORAN JAGA

SABTU, 10 DESEMBER 2016

Identitas
Nama

: Ny. Siti Khotijah

Jenis kelamin : Perempuan

Umur

: 71 tahun

Alamat

: Gondosari, Semarang

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No. CM

: C225406

Tanggal MRS

: 10 Desember 2016

Anamnesis
Keluhan Utama: BAB hitam
Riwayat Penyakit Sekarang
3 Hari seblum masuk RS pasien mengeluh BAB berwarna hitam seperti petis, tiap BAB
kurang lebih setengah gelas. Lemas (+), dan hanya bisa berbaring di tempat tidur,tidak ada
faktor yang memperingan dan memperberat. Demam (-), mual (-), muntah (-), pusing (+),
Nyeri ulu hati (+) ,menjalar (-), BAK teh (-), BAB dempul (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning / liver (-)
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan pegel linu/jamu-jamuan /herbal (-)
Riwayat kencing manis (+) kontrol teratur
Dikatakan stroke tanpa perdarahan sejak 10 hari yang lalu

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat sakit liver/ kanker (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, anak 3 sudah mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS.
Kesan: cukup

Obyektif
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: tampak lemah

Kesadaran

: CM, GCS : E4M6V5

Tanda Vital

: TD

: 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, isi dan tegangan cukup

RR

: 20x/menit,

Suhu : 36,8oC (aksiller)

Kulit

: turgor kebali cepat, jaundice (-), purpura (-)

Mata

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

Telinga

: Nyeri tekan tragus (-/-), sekret(-/-)

Hidung

: sekret (-/-), epistaksis (-)

Tenggorok

: Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Mulut

: sianosis (-), hipertrofi gingiva (-)

Leher

: JVP R+ 1 cm, PR (-), Trachea deviasi (-), pembesaran nnll. Coli (-/-)

Thorak

: Simetris , retraksi (-). Nyeri tekan sternum (-), pembesaran nnll

axilla (-/-), spider naevi (-),

Paru Depan :
Ins : simetris statis-dinamis
Pal: stem fremitus kanan=kiri
Per : sonor seluruh lapangan paru
Aus : Suara dasar vesikuler, ronkhi (-)

Paru Belakang
Ins : simetris statis-dinamis
Pal : stem fremitus kanan = kiri
Per : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar vesikuler, ronkhi (-)

Jantung
I

: ictus cordis tidak tampak

Pa

: ictus cordis teraba di SIC V LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), pulsasi
parasternal (-) sternal lift (-), pulsasi epigastrial (-)

Pe

Au

RT

: Batas kanan

: linea parasternalis dextra

Batas atas

: SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri

: SIC V linea midclavicula sinistra

: HR 80x/menit, BI I-II reguler, bising (-) gallop (-)

Abdomen

: datar, venektasi (-),

Au

: BU (+) N

Pe

: tympani, PA (-), PS (+) normal, area troube pekak

Pa

: Supel, Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, Lien teraba scuffner 4,

: TSA cukup, mukosa licin, Ampulla recti tidak kolaps,

Sarung tangan hitam (+), lendir (-), feses (-)

Extremitas

sup

inf

oedem

-/-

-/-

akral dingin

-/-

-/-

eritema palmaris

PEMERIKSAAN LAB DARAH

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

-/-

KESAN:

Bentuk dan letak jantung normal

Infiltrat pada lapangan bawah paru kiri curiga bronkopneumonia
Suspek efusi pleura kanan

PEMERIKSAAN MSCT KEPALA

Kesan:

Infark pada capsula eksterna kanan dan kiri, dan subcortical lobus temporalis kiri
Infark lakunar pada corona radiata kanan kiri, nucleus caudatus kanan kiri, nucleus

lentiformis kiri, crus anterior capsula interna kanan kiri, dan thalamus kiri
Gambaran aging atrofi cerebri
Tak tampak perdarahan maupun SOL intracranial

PEMERIKSAAN EKG

PEMERIKSAAN
Irama
Frekuensi
Aksis
Gelombang P
Interval PR
Kompleks QRS
Q patologis
Segmen ST
Gelombang T
Kriteria hipertrofi
Kesan

DAFTAR ABNORMALITAS
1. BAB Hitam
2. Lemas
3. Nyeri ulu hati
4. Pusing
5. Lien teraba scuffner 4
6. RT sarung tangan hitam (+)
7. Leukositosi ( L= 16.800)
8. GDS 222
9. Ureeum 80
10. Creatinin 2,4

HASIL
sinus
75x/menit
Normal
P mitral (-); P pulmonal (-)
0.12 detik
0.04 detik
Negatif
Isoelektrik
T Tall (-), T inverted (-)
SV1+RV6 < 35, R/S di V1 < 1
Normo Sinus Ritme

11. Hasil foto rontgen : gambaran infiltrat paru

12. Hasil foto rontgen :suspek efusi pleura

DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Melena
Leukositosis
DM
Azotemia
SNH
Infiltrat paru
Efusi Pleura

Problem 1 Melena
Assesement :

Non Variceal :gastritis Erosif

Ulcus Pepticum
Ulcus Duodenum

IpDx : EGD
IpTx

: Inf. NaCl 0,9% 20 TPM

In. Omeprazole 40mg/12jam iv
Inj. Cefotaxime 1gr/8jam
puasa s/d 8jam bebas perdarahan diet cair 1

IpMx : Keadaan umum, tanda vital/8 jam, melena

IpEx

: menjelaskan bahwa akan dilakukan pemeriksaan untuk melihat keadaan saluran

cerna, dan untuk berpuasa sampai 8jam bebas perdarahan.

Problem 2. Leukositosis
Assesement : Etiologi: Infeksi
Reaktif

IpDx : Urin rutin

IpTx

: Inf. NaCl 0,9% 20 TPM

Inj. Cefotaxime 1gr/8jam

IpMx : Keadaan umum, tanda vital/8 jam.

IpEx

: akan dilakukan pemeriksaan kencing untuk mencari tanda infeksi

Problem 3. DM tipe 2
Assesment : Status Glikemik
Komplikasi : Makroangiopati :PJI
Mikroangiopati : Nefropati Diabetik, Retinopati Diabetik
komorbid : dislipidemia
IpDx : Echocardiography, HbA1c, Profil lipid, funduscopy.
IpRx : Glimepiride 2mg 1-0-0 ac
IpMx : Keadaan umum, tanda vital/8 jam, GDS pagi
IpEx : akan dilakukan pemeriksaan tambahan guna mngetahui status glikemik dan
komplikasi dari diabetes

Problem 4. Azotemia
Ass

: Nefropati diabetik
Dehidrasi

IpDx : IpRx

: Inf. NaCl 0,9% 20 TPM

IpMx : Keadaan umum, tamenda vital/8 jam, diuresis, ureum-creatinin

IpEx

:-

Problem 5. SNH
Assesement :
IpDx :IpTx

: Konsul Neurologi

IpMx : Tanda defisit neurologis lainnya

IpEx

: Akan dikonsulkan ke bagian saraf

Problem 6. Infiltrat Paru

Ass

Spesifik (TB)
Non SPesifik

IpDx :

Cek BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum

IpRx

O2 3 lpm

Inj Cefotaxime 1gr / 8 jam iv

IpMx :

Keluhan sesak

IpEx

akan dilakukan pemeriksaan dahak untuk mengetahui penyebab

Problem 7. Efusi Pleura

Ass

Transudat
Eksudat

IpDx :
IpRx

Pungsi Diagnostik

IpMx :

Keadaan umum, tanda vital/8 jam, keluhan sesak

Ex

akan dilakukan pemeriksaan Pungsi untuk mengetahui penyebab