LAPORAN JAGA

RABU, 8 DESEMBER 2016

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. IW
Umur
: 25 tahun
Pendidikan
: Tamat SMTA
Alamat
: Surajaya, Pemalang Kota, Pemalang.
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
No. CM
: C614373
Masuk RS
: 7 Desember 2016
II.

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
1. Diabetes Melitus tipe 2

Tanggal
13/10/2016

Masalah Pasif

Tanggal

non obese tidak terkontrol

dengan
2.
3.
4.
5.

nefropati

diabetika.
CHF NYHA II
HCAP
Hipertensi stage I
Anemia ringan normositik

13/10/2016
13/10/2016
13/10/2016
13/10/2016
13/10/2016
13/10/2016
13/10/2016
13/10/2016

normokromik
Azotemia
Konstipasi
Hiperurisemia
Dislipidemia
III.
DATA DASAR
A. DATA SUBJEKTIF
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 7 Desember 2016, pukul 23.00 WIB di
6.
7.
8.
9.

bangsal Rajawali Lantai 6B RSUP Dr. Kariadi Semarang.

Keluhan utama: Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 bulan yang lalu, pasien mengeluh nye8ri pe8rut kanan atas hingga te8ngah
atas. Nye8ri d1irasakan te8rus m8ene8rus, se8panjang hari, d1an me8mbuat pasi8en
tid1ak bisa b8eraktivitas se8pe8rti biasa, se8hingga pasie8n le8bih banyak be8rbaring

d1ite8mpat tid1ur. Nye8ri me8mbe8rat bila d1ite8kan, atau bila makan t8erlalu
banyak. Nye8ri be8rkurang d1e8ngan istirahat. Mual (-), muntah (-), muntah 1darah
(-), d1e8mam (-), pe8nurunan be8rat badan (+) se8banyak 8 kg d1alam 1 bulan. Gatal
d1i tubuh (-), BAK se8p8erti te8h (+), batuk (-), nye8ri ke8pala (-), BAB hitam (+)
le8ngke8t se8jak 1 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat sakit kuning (-)
- Riwayat konsumsi jamu pe8gal linu (-)
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
- Riwayat pe8nggunaan tato (-)
- Riwayat transfusi (-)
- Riwayat sakit kencing manis (-)
- Riwayat sakit darah tinggi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat sakit kencing manis (-)
- Riwayat sakit darah tinggi (-)
-

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan:

Pasien tinggal dirumah miliknya bersama anak ketiga, keempat dan kelima.
Suami pasien sudah meninggal sejak 12 tahun yang lalu. Sebelum masuk rumah sakit,
pasien berdagang pakaian disamping rumahnya untuk memenuhi kebutuhan seharihari serta dibantu oleh 3 anaknya. Rumah satu sama lain berdekatan. Rumah pasien
berukuran 5m x 6m Hubungan pasien dan anak-anaknya harmonis, lantai sudah
dikeramik, dinding dari batu bata yang sudah dicat, atap dari kayu dengan genteng.
Kamar berjumlah 3 dan kamar mandi 1. Pencahayaan dan ventilasi baik, cahaya dapat
masuk keruangan. Pasien menempati kamar tidur dengan ukuran 2m x 3m bersama
anak perempuannya. Kamar mandi berjarak 3m dari kamar pasien, jalan dari kamar
menuju kamar mandi rata. Kamar mandi berlantai semen, tembok semen, kloset
jongkok. Sumber air rumah tangga dari sumur. Sumber listrik dari PLN. Jarak Rumah

dari jalan utama 2m. Tidak ada pembakaran sampah dan genangan air disekitar rumah
pasien.
Biaya
Kesan

: BPJS PBI
: Sosial ekonomi kurang, daya dukung keluarga baik.

B. DATA OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Desember 2016, pukul 23.15 WIB di
bangsal Rajawali Lantai 6B RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital

: Baik
: Composmentis, GCS E4V5M6=15
: TD : 150/70 mmHg
N
: 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit, kusmaul (-)
t
: 36,e8 0C (aksiler)

Kulit
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

: ikterik, turgor kulit cukup

: turgor dahi cukup, rambut rontok (-)
: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)
: discharge (-/-)
: discharge (-), nafas cuping hidung (-/-)
: bibir pucat (-), bibir sianosis (-), mukosa kering (-), pursed lip

Leher
Thorax

breathing (-)
: JVP R + 0cm, pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-),
: Sela iga tidak melebar, retraksi suprasternal (-), retraksi
epigastrial (-), retraksi intercostal (-/-).

Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tampak pada SIC V lateral linea midclavicula

sinistra
: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral linea midclavicula
sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), pulsasi parasternal (-),

Perkusi
Auskultasi
Paru depan

sternal lift (-)

: Batas atas
: SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : Linea parasternalis dextra
Batas kiri
: SIC V 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
: Bunyi jantung I-II normal, HR 88x/menit reguler,
bising (-), gallop (-)

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris saat statis dan dinamis

: Stem fremitus kanan = kiri
: Sonor seluruh lapangan paru
: Suara dasar vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (+/+)
setinggi V.Th IV-VI, ronkhi basah halus (-/-)

Paru belakang
Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor paru kanan kiri

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler menurun, ronkhi basah kasar (+/

+)setinggi V.Th IV-VI, ronkhi basah halus (-/-)

SD : vesikuler menurun

Abdomen:
ST : RBK(+/+)
Inspeksi
: Datar, venektasi
(-), luka bekas operasi (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Belakang
Perkusi Depan
: Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak
alih (-), area traube
Palpasi
Ekstremitas:
Oedem
Akral dingin
Sianosis
Clubbing finger
Cap. Refill Time
Sensibilitas
Kekuatan
Tonus
Refleks fisiologis
Refleks patologis

timpani, liver span 6cm.

: Supel, hepar
dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)
ST : (-/-)
Superior
-/-/-/-/<2/ <2

Inferior
+/+ non pitting edema
-/-/-/<2/ <2

N/N

N/N

5/5/5 | 5/5/5

5/5/5 | 5/5/5

N/N
+N/+N
-/-

N/N
+N/+N
-/-

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Kimia Klinik
GDS
Albumin
Ureum

10/10/2016
9,41
26,1
2,96
31,8
88,1
36,1
17,1
292
12,2
6,68

Nilai normal
12-15 g/dL
35-47 %
4,4-5,9 jt/mm3
27-32 pg
76-96 fL
29-36 g/dL
3,6-11 rb/mm3
150-400 rb/mm3
11,6-14,8%
4-11 fL

284
3,3
62

80-160 mg/dL
3,4-5 g/dL
15-39 mg/dL

Kreatinin

1,48

0,6-1,3 mg/dl

CKD EPI

37,8 ml/min/1,73 m2

Magnesium

0,79

0,74-0,99 mmol/L

Kalsium
Natrium
Kalium
Chlorida

2,28
134
4,1
104

2,12-2,52 mmol/L
136-145 mmol/L
3,5-5,1 mmol/L
98-107 mmol/L

10/10/2016
36,8
60,0

Nilai Normal

BGA Kimia
Temp
FIO2

pH
pCO2
PO2
pH(T)
pCO2(T)
pO2(T)
HCO3TCO2
BEecf
BE (B)
SO2c
A-aDO2
RI

7,473
27,9
161,4
7,476
27,7
160,3
20,6
21,5
-3,2
-1,8
98,6
236,7
1,5

7,37 7,45
35 45 mmHg
83 108 mmHg
7,37 7,45

Kimia Klinik
CKMB

(10/10/2016)
19

Nilai normal
7-25 U/L

Imunoserologi
Troponin

(10/10/2016)
0,45

Nilai normal
<0,01 ug/L

Kimia Klinik
Glukosa puasa
Glukosa PP 2

11/10/2016
33

Nilai normal
80-109 mg/dL

53

80-140 mg/dL

8,6
28
43

6-8 %
15-34 U/L
15-60 U/L

123

50-136 U/L

144

5-55 U/L

291

<200 mg/dL

97
60
226
0,57
0,17
6
3,4
7,9

<150 mg/dL
40-60 mg/dL
0-100 mg/dL
0,3-1,2 mg/dL
0-0,2 mg/dL
6,4-8,2 g/dL
3,4-5 g/dL
2,6-6 mg/dL

jam
HbA1c
SGOT
SGPT
Alkali
phospatase
Gamma GT
Cholesterol
Total
Trigliserid
HDL cholesterol
LDL Direk
Bilirubin total
Bilirubin Direk
Total protein
Albumin
Asam urat

18 23 mmol/L

95-100%

URINE
Warna
Kejernihan
BJ
pH
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Epitel
Epitel tubulus
Leukosit
Eritrosit
Kristal
Sil. Pathologi
Granula kasar
Granula halus
Sil. Hialin
Sil. Epitel
Sil. Eritrosit
Sil. Lekosit
Mucus
Yeast cell
Bakteri
Sperma
Kepekatan

11/10/2016
Kuning muda
Jernih
1,015
6
75
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
7,6
4,3
27,9
87,4
0,1
0,77
0,1
NEG
1,54
NEG
NEG

Nilai Normal

KOAGULASI
Plasma

11/10/2016

Nilai normal

13,4

11,6 14,5 detik

1,003-1,025
4,8-7,4
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
0,0 40,0 / L
0,0-6,0 / L
0,0-20,0 / L
0,0-25,0 / L
0,0-10,0 / L
0.0-0,5 / L
NEG
NEG
0,0-1,20 / L
NEG
NEG
NEG
0,0-0,5 / L
0,0-25,0 / l
0,0-100,0 / L
0,00-3,00 / L
3,00-27,00 mS / cm

Prothrombin
Time (PPT)
Waktu
prothrombin
PPT Kontrol
Partial
Thromboplastin

13,3

Time (PTTK)
Waktu
thromboplastin
APTT kontrol
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Chlorida

29,6

28,6 41,6 detik

31,3
12/10/2016
138
3,5
105

Nilai normal
136 145 mmol/L
3,5 5,1 mmil/L
98 107 mmol/L

A. X-Foto Thorax PA RSUD TUGUREJO (05 Oktober 2016)

Tampak opasitas pada basal hemithorax kanan-kiri

COR
: CTR>50%, Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Kalsifikasi arcus aorta
PULMO
: Corakan bronkovaskuler meningkat kasar.
Tampak infiltrat pada lapangan tengah dan bawah paru kanan-kiri
Kesan : Kardiomegali (LV)
Kalsifikasi arcus aorta
Bronkopneumonia
Efusi pleura bilateral
B. X-Foto Thorax PA RSDK (10 Oktober 2016)

COR

: Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

Pinggang jantung mendatar, elevasi main bronchus kiri

PULMO

: Corakan vaskuler tampak meningkat disertai blurring

Tampak bercak pada perihiler kanan kiri

Tampak perselubungan homogeny pada laterobasal hemithorax kanan kiri

Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan homogen
Sinus kostofrenicus kanan kiri tertutup perselubungan homogeny
Kesan:
Suspek cardiomegaly (left ventricle, left atrium)
Gambaran edema pulmonum
Efusi pleura duplex

C.

EKG (13 Oktober 2016)

10

Irama
HR
Axis
Gel P
PR interval

: sinus
: 88 kali/menit
: normoaksis
: 0,08 detik, P pulmonal (-), P mitral (-)
: 0,16 detik

QRS complex

: 0,04 detik, Q patologis (+) III, V1-V3, RSR aVF &

T wave
Segmen ST
Lain-lain
Kesan

V6
: Tall T (-), T inverted (-)
: isoelektrik
:
: Normo sinus rhythm, OMI septal, IVCD

D. Konsul Rehab Medik (11 Oktober 2016)

Fisioterapi:

Proper bed positioning

11

Alih baring/2 jam

General active ROM exercise

Mobilisasi bertahap sesuai toleransi

Breathing exercise

Evaluasi sosial ekonomi

E. Konsul Gizi Klinik (11 Oktober 2016)
Status normoweight
Diet lunak lauk saring DM, jantung, uremia 1300 kkal, protein 0,6
g/kgBB/hari: 30 g protein + Ekstra buah 2x + susu diabetasol 1x200cc 3sdt
(malam)
IV.

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Sesak nafas
2. Dada ampeg
3. Keringat dingin
4. Batuk, dahak putih kental
5. Lemah
6. Bengkak pada kaki
7. Telapak kaki terasa tebal
8. Belum BAB 12 hari
9. Penurunan BB 20kg selama 3 bulan
10. Riwayat kencing manis (+) sejak 3 tahun yang lalu
11. Riwayat darah tinggi (+) sejak 3 tahun yang lalu
12. Riwayat asam urat (+) sejak 3 tahun yang lalu
13. Riwayat hipoglikemia : 44 mg/dL (12/10/2016)
14. TD : 140/90 mmHg (berbaring)
15. Konjungtiva palpebra pucat (+/+)
16. Hb 9,41 g/dL
17. GDS 284 mg/dL
18. Ureum 62 mg/dL
19. Kreatinin 1,48 mg/dL
20. Troponin 0,45 ug/L
21. Natrium 134 mmol/L
22. Protein urine 75 mg/dL
23. Choleterol total 291 mg/dL
24. LDL Direk 226 mg/dL

12

25. Asam urat 7,9 mg/dL

26. X-Foto Thorax: cardiomegaly (LV) disertai kalsifikasi arcus aorta,
bronkopneumonia dan efusi pleura bilateral
V. DAFTAR MASALAH
A. Sindroma Geriatri

Sindroma serebral (-)

Konfusio (-)
Gangguan otonom (-)
Inkontinensia (-)
Jatuh (-)
Kelainan tulang atau patah tulang (-)
Dekubitus (-)

The 14 I
Immobility
Impaction
Instability
Iatrogenic
Intelectual impairment
Insomnia
Incontinence

Isolation
Impotence
Immuno-deficiency
Infection
Inanition
Impairment of vision, smell, hearing
Impecunity

B. AKS: D
Bathing (-), dressing (-), toiletting (-), transfering (+), continence (+), feeding (+)
C. Masalah
a.
Medis
b.
Diabetes Melitus tipe 2 non obese tidak terkontrol dengan nefropati
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

diabetika
CHF NYHA II
HCAP
Hipertensi stage I
Anemia ringan normositik normokromik
Azotemia
Konstipasi
Hiperurisemia
Dislipidemia

13

b. Sosial Ekonomi dan Psikologis

Impecunity, ketidakmampuan dalam hal keuangan, sumber keuangan
bergantian dari kelima anaknya, tidak memiliki dana pensiun.
Pembiayaan dengan BPJS.
c. Lingkungan
Pasien memiliki ketergantungan sedang untuk aktifitas sehari-hari. Lantai
rumah pasien masih semen sehingga terdapat resiko pasien jatuh.
VI.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

a. Medis
Problem I. Diabetus Melitus tipe 2 non obese tidak terkontrol dengan
nefropati diabetika.
Ass

: Komplikasi target organ lain:

IP Dx
IP Rx

Makroangiopati : Penyakit Jantung Iskemik

Mikroangiopati : Retinopati dan neuropati
: Echocardiography, EMG, funduskopi
: Infus D5% 10 tpm
Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein,
rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar
+ susu diabetasol 1x200cc (malam)

IP Mx

: Cek GDS / 3 jam, bila:

GDS 60 D40% 2 fl, inf D10% 12 tpm
GDS 61-150 D5% 12 tpm
GDS 151 RL 12 tpm
Keadaan umum, tanda vital/8 jam, proteinuria, visus

IP Ex

Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit

diabetes yang dialami pasien dan komplikasinya saat ini.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang
pentingnya mengonsumsi obat secara rutin untuk mengontrol

14

kadar gula darah sehingga komplikasi penyakit tidak semakin

-

berat.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan
beberapa pemeriksaan untuk mengetahui komplikasi penyakit

lainnya.
Menjelaskan pada pasien untuk menghabiskan makanan dari RS.

Problem II. Hipertensi stage I

Ass
IP Dx
IP Rx

: Mencari faktor risiko penyakit jantung hipertensi

: Echocardiography
: Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein,
rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar

IP Mx
IP Ex
-

+ susu diabetasol 1x200cc (malam)

Irbesartan tab 150 mg/24 jam po
: tekanan darah tiap 8 jam
:
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien saat ini akan
dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk mencari kemungkinan
adanya faktor-faktor yang berisiko menyebabkan penyakit jantung

koroner.
Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa akan
dilakukan pemeriksaan jantung untuk mencari komplikasi penyakit

darah tinggi.
Menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk minum obat penurun

tekanan darah secara rutin.

Menjelaskan pada pasien untuk menghabiskan makanan dari RS
dan mengurangi makanan asin.

Problem III. HCAP

Ass
IP Dx
IP Rx

: Etiologi: Spesifik
Non spesifik
: Pengecatan gram, jamur, BTA, kultur sputum.
: O2 2 lpm
Infus D5% 10 tpm

15

Inj. Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam

N asetil sistein 200mg/8 jam
Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein,
rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar
+ susu diabetasol 1x200cc (malam)
IP Mx
IP Ex

: Keadaan umum, batuk.

: Jangan melepas oksigen, jika batuk dahak ditampung

Problem IV. CHF NYHA II

Ass
IP Dx
IP Rx

: DE : PJI
DA : LVH
DF : LVEF
: Echocardiografi
: Posisi setengah duduk
O2 2 lpm
Infus D5% 10 tpm
Cedocard 1 mg/jam SP
Inj. Furosemide 1 x 40mg
Aspilet 80 mg/24 jam PO
Clopidogrel 75 mg/24 jam PO
Irbesartan 150 mg/ 24 jam PO
Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein,
rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar
+ susu diabetasol 1x200cc (malam)

IP Mx
: Keadaan umum, sesak nafas.
IP Ex
:
- Jangan melepas oksigen
- Apabila sesak bertambah berat segera lapor dokter atau perawat
Problem V. Anemia ringan normokromik normositik
Ass
IP Dx

: Anemia karena penyakit kronik

: Gambaran darah tepi, retikulosit, hitung jenis

IP Rx

: Infus D5% 10 tpm

16

Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein,

rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar
+ susu diabetasol 1x200cc (malam)
IP Mx
IP Ex
-

: Keadaan umum, tanda vital/8 jam, kadar Hb

:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga akan dilakukan
pemeriksaan darah untuk melihat jenis anemia yang diderita.

Problem VI. Azotemia

Ass

: Nefropati diabetik
Dehidrasi
Acute renal failure
Chronic Kidney disease

Dx

: USG Abdomen

Rx

: Infus D5% 10 tpm

Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein,
rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar
+ susu diabetasol 1x200cc (malam)

Mx

: Diuresis, ureum-creatinin

Ex: Problem VII. Konstipasi

Ass

:-

Dx

:-

Rx

: Infus D5% 10 tpm

Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein,
rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar
+ susu diabetasol 1x200cc (malam)
Dulcolax 2 tab/24 jam PO (malam)

17

Mx

: BAB

Ex

: Menjelaskan kepada pasien apabila terasa ingin BAB tidak

boleh ditahan.

Problem VIII. Hiperurisemia

Ass

: Nefropati obstruksi

Dx

: USG Abdomen

Rx

: Infus D5% 10 tpm

Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein,
rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar
+ susu diabetasol 1x200cc (malam)
Allopurinol 100 mg/24 jam

Mx

: KU, TTV

Ex

: Menjelaskan kepada pasien bahwa kadar asam urat pasien

tinggi dan menjelaskan kepada pasien untuk mengurangi
konsumsi makanan dengan kandungan purin tinggi.

Problem IX. Dislipidemia

Ass

: Sekunder problem 1

Dx

:-

Rx

: Infus D5% 10 tpm

Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein,
rendah garam, rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar
+ susu diabetasol 1x200cc (malam)
Simvastatin 20 mg/24 jam PO

Mx

: KU, TTV

Ex

: Menjelaskan kepada pasien untuk mengurangi makan

makanan yang berlemak.

18

b. Sosial Ekonomi dan Psikologis

Saat ini pasien sudah memiliki BPJS PBI. Pasien dapat memanfaaatkan
fasilitas kesehatan secara gratis.
a. Lingkungan
Diperlukan bantuan dari keluarga saat pasien hendak kekamar mandi.

19

VII.

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal: 14 Oktober 2016 (Hari perawatan ke 4)

S : sesak (-), belum bisa BAB, batuk (-)
O:
KU : Tampak lemah, posisi setengah duduk, terpasang infus RL 10 tpm, O2 kanul
3 LPM dan terpasang DC
TD : 140/80 mmHg
N : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 kali/menit, kussmaul (-)
t
: 36,2 0C
Pulmo : SD vesikuler (+/+), RBK (/)

Ektremitas inferior edema (-/+)

A:
-

Diabetes Melitus tipe 2 non obese tidak terkontrol dengan nefropati diabetika
CHF NYHA II
HCAP
Hipertensi stage I
Anemia ringan normositik normokromik
Azotemia
Konstipasi
Hiperurisemia
Dislipidemia

P:
Th/
1. Posisi setengah duduk
2. Infus RL 10 tpm
3. Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein, rendah garam, rendah
4.
5.
6.
7.
8.
9.

lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar + susu diabetasol 1x200cc (malam)
Inj. Furosemide 40mg/12 jam IV (H5)
Inj. Ceftriaxone 2mg/24 jam IV (H5)
Aspilet 80mg/24 jam PO
Clopidogrel 75mg/24 jam PO
Simvastatin 20mg/24 jam PO
Irbesartan 150mg/24 jam PO

20

10. Nebul combivent, pulmicot, NaCl 0,9%/ 8jam

11. Dulcolax 2 tab/24 jam PO malam
12. Allopurinol 100mg/24 jam PO
13. ISDN 5 mg/8 jam
Program:
Cek GDS / 3 jam, bila:
GDS 60 D40% 2 fl, inf D10% 12 tpm
GDS 61-150 D5% 12 tpm
GDS 151 RL 12 tpm
Tunggu hasil kultur darah dan kultur urin
Echocardiografi
KU TV/8 jam

Monitoring GDS
Tanggal
14/10/2016

Jam
02.00
05.00
08.00

GD
187
145
245

Tanggal: 17 Oktober 2016 (Hari perawatan ke 7)

S : Belum bisa BAB
O:
KU

: Tampak lemah, posisi setengah duduk, terpasang infus RL 10 tpm, O2

kanul 3 LPM dan terpasang DC

TD : 140/80 mmHg
N : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 kali/menit, kussmaul (-)
t
: 36,2 0C
Pulmo : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-)

Ektremitas inferior edema (-/-)

Kultur urin Enterococcus faecalis 100000 cfu/ml
Hasil laboratorium 17-10-2016:
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

21

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV

7,9
23,2
2,66
29,7
87,2
34,1
8,8
249
12,8
10,5

12-15 g/dL
35-47 %
4,4-5,9 jt/mm3
27-32 pg
76-96 fL
29-36 g/dL
3,6-11 rb/mm3
150-400 rb/mm3
11,6-14,8%
4-11 fL

A:
-

Diabetes Melitus tipe 2 non obese tidak terkontrol dengan nefropati diabetika
CHF NYHA II
HCAP
Hipertensi stage I
Anemia sedang normositik normokromik
Azotemia
Konstipasi
Hiperurisemia
Dislipidemia
ISK e.c enterococcus faecalis

P:
Th/
1. Posisi setengah duduk
2. Infus RL 10 tpm
3. Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein, rendah garam,
rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar + susu diabetasol 1x200cc
(malam)
4. Inj. Furosemide 40mg/12 jam IV (H8)
5. Inj. Ceftriaxone 2mg/24 jam IV (H8)
6. Aspilet 80mg/24 jam PO
7. Clopidogrel 75mg/24 jam PO
8. Simvastatin 20mg/24 jam PO
9. Irbesartan 150mg/24 jam PO
10. Nebul combivent, pulmicot, NaCl 0,9%/ 8 jam
11. Dulcolax 2 tab/24 jam PO malam
12. Allopurinol 100mg/24 jam PO

22

13. ISDN 5 mg/8 jam

14. Inj. Fosfomycin 1 gr/12 jam skin test
Program:
Cek GDS pre meal pagi dan 2 jam PP siang dan sore
Tunggu hasil kultur darah
Echocardiografi
KU TV/8 jam
Bladder training

Monitoring GDS
Tanggal
17/10/2016

Jam
Pre meal pagi
14.00

GD
156
326

Tanggal: 18 Oktober 2016 (Hari perawatan ke 8)

S : belum bisa BAB
O:
KU

: sakit sedang, terpasang infus RL 10 tpm, O2 kanul 3 LPM dan DC

TD : 150/80 mmHg
N : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 kali/menit, kussmaul (-)
t
: 36,2 0C
Hasil urin rutin (18-10-2016):
URINE
Warna
Kejernihan
BJ
pH
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Epitel
Epitel tubulus
Leukosit

11/10/2016
Kuning
Agak keruh
1,030
6,5
500
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
5,3
0,5
638,6

Nilai Normal
1,003-1,025
4,8-7,4
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
0,0 40,0 / L
0,0-6,0 / L
0,0-20,0 / L

23

Eritrosit
Kristal
Sil. Pathologi
Granula kasar
Granula halus
Sil. Hialin
Sil. Epitel
Sil. Eritrosit
Sil. Lekosit
Mucus
Yeast cell
Bakteri
Sperma
Kepekatan

81,0
0,1
3,01
0-1
0-2
7,39
NEG
NEG
NEG
3,42
0,00
20.425
0,0
7,4

0,0-25,0 / L
0,0-10,0 / L
0.0-0,5 / L
NEG
NEG
0,0-1,20 / L
NEG
NEG
NEG
0,0-0,5 / L
0,0-25,0 / l
0,0-100,0 / L
0,00-3,00 / L
3,00-27,00 mS / cm

A:
-

Diabetes Melitus tipe 2 non obese tidak terkontrol dengan nefropati diabetika
CHF NYHA II
HCAP
Hipertensi stage I
Anemia sedang normositik normokromik
Azotemia
Konstipasi
Hiperurisemia
Dislipidemia
ISK e.c enterococcus faecalis

P:
Th/
1. Posisi setengah duduk
2. Infus RL 10 tpm
3. Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein, rendah garam, rendah
lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar + susu diabetasol 1x200cc (malam)
4. Inj. Furosemide 40mg/12 jam IV (H9)
5. Inj. Fosfomycin 1 gr/12 jam (H1)
6. Aspilet 80mg/24 jam PO
7. Simvastatin 20mg/24 jam PO
8. Irbesartan 150mg/24 jam PO
9. Dulcolax 2 tab/24 jam PO malam + dulcolax 1 supp (extra)
10. Allopurinol 100mg/24 jam PO

24

11. ISDN 5 mg/8 jam

12. Clopidogrel 75mg/ 24 jam
Program:
-

Cek GDS pre meal pagi dan 2 jam PP siang dan sore
Tunggu hasil Echocardiografi
Bladder training
Usaha PR II kantong
Cek urin rutin

Monitoring GDS
Tanggal
18/10/2016

Jam
14.00
21.00

GD
351
312

Tanggal: 19 Oktober 2016 (Hari perawatan ke 9)

S : BAB (+), sudah masuk 1 PRC
O:
KU : CM
TD : 150/70 mmHg
N : 78 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 kali/menit, kussmaul (-)
t
: 36,6 0C
Hasil laboratorium (19-10-2016):
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Hasil echocardiografi:

Hasil
10,8
31,7
3,72
29
84,7
34,3
8,8
216
13,9
10,5

Nilai normal
12-15 g/dL
35-47 %
4,4-5,9 jt/mm3
27-32 pg
76-96 fL
29-36 g/dL
3,6-11 rb/mm3
150-400 rb/mm3
11,6-14,8%
4-11 fL

25

Kesimpulan:
-

Hipokinetik disegmen anteroseptal dan basal hingga mid, segmen lain

normokinetik
Fungsi sistolik LV menurun
Mild MR

A:
-

Diabetes Melitus tipe 2 non obese tidak terkontrol dengan nefropati diabetika
CHF NYHA II
HCAP
Hipertensi stage I
Anemia ringan normositik normokromik
Azotemia
Konstipasi perbaikan
Hiperurisemia
Dislipidemia
ISK e.c enterococcus faecalis

P:
Th/
1. Infus RL 10 tpm
2. Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein, rendah garam,
rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar + susu diabetasol 1x200cc
3.
4.
5.
6.

(malam)
Inj. Furosemide 40mg/12 jam IV (H10)
Inj. Fosfomycin 1 gr/12 jam (H2)
Simvastatin 20mg/24 jam PO
Irbesartan 150mg/24 jam PO

26

7. Allopurinol 100mg/24 jam PO

8. ISDN 5 mg/8 jam
9. Clopidogrel 75mg/ 24 jam
10. Inj. Lantus 4 unit
11. Gliklazid 1 x 1tab
Program:
-

Cek GDS pre meal pagi dan 2 jam PP siang dan sore
Aff dc
Cek darah rutin post transfusi PRC 2 kantong

Monitoring GDS
Tanggal
19/10/2016

Jam
20.00

GD
332

Tanggal: 21 Oktober 2016 (Hari perawatan ke 11)

S : Batuk (+), tidak bisa BAK sejak kemarin, BAB (-) 3 hari
O:
KU : CM
TD : 145/80 mmHg
N : 80 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 kali/menit, kussmaul (-)
t
: 36,6 0C
Mata : Conjunctiva palpebra pucat (+/+)
Pulmo : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-)

A:
-

Diabetes Melitus tipe 2 non obese tidak terkontrol dengan nefropati diabetika
CHF NYHA II reduce ejection function
HCAP
Hipertensi stage I
Anemia ringan normositik normokromik
Azotemia
Hiperurisemia

27

Dislipidemia
ISK e.c enterococcus faecalis
Konstipasi
Retensio urin

P:
Th/

1. Infus RL 10 tpm
2. Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein, rendah garam,
rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar + susu diabetasol 1x200cc
(malam)
3. Inj. Fosfomycin 1 gr/12 jam (H+4)
4. Inj. Lantus 4U jam 22.00 SC
5. Simvastatin 20mg/24 jam PO malam
6. Irbesartan 150mg/24 jam PO
7. Allopurinol 100mg/24 jam PO
8. ISDN 5 mg/8 jam
9. Clopidogrel 75mg/ 24 jam
10. Gliklazid tab/ 24 jam siang
11. Furosemide tab/24 jam
Program:
-

Cek GDS pre meal pagi dan 2 jam PP sore

DC dibawakan pulang
Usul Ce Ur/Cr, elektrolit dan X foto thorax ulang

Monitoring GDS
Tanggal
20/10/2016

Jam
08.00

GD
130

Tanggal: 24 Oktober 2016 (Hari perawatan ke 14)

S : Batuk (-), BAB (-) 6 hari
O:
KU : CM
TD : 160/90 mmHg
N : 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 18 kali/menit, kussmaul (-)
t
: 36,8 0C

28

Mata : Conjunctiva palpebra pucat (+/+)

Pulmo : SD vesikuler (+/+), RBK (-/-)

A:
Diabetes Melitus tipe 2 non obese tidak terkontrol dengan nefropati diabetika
CHF NYHA II reduce ejection function
HCAP
Hipertensi stage II
Anemia ringan normositik normokromik
Azotemia
Hiperurisemia
Dislipidemia
ISK e.c enterococcus faecalis
Konstipasi

P:
Th/

1. Diet lunak DM, jantung uremia 1300 kkal/30 g protein, rendah garam,
rendah lemak jenuh, rendah purin, ekstra agar + susu diabetasol 1x200cc
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

(malam)
Simvastatin 20mg/24 jam PO malam
Irbesartan 300mg/24 jam PO
Allopurinol 100mg/24 jam PO
ISDN 5 mg/8 jam
Clopidogrel 75mg/ 24 jam
Gliklazid tab/ 24 jam siang
Furosemide tab/24 jam
Dulcolax 2 tab/24 jam PO malam

Program:

DC dibawakan pulang
Kontrol hari jumat

Monitoring GDS
Tanggal
24/10/2016

Jam
06.00

GD
74