I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. A

Umur

: 52 tahun

Alamat

: Kendal

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk

: 13 Desember 2016

No CM

: C613237

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 13 Desember 2016 pukul 23.00 WIB.
Keluhan Utama

: Perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh perut membesar sejak 2 bulan lalu, makin lama makin membesar
hingga membuat pasien sulit beraktivitas dan banyak di tempat tidur. Mual (-),
muntah (-), nyeri seluruh perut (+), demam nglemeng (+) selama 1 bulan terakhir.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluhkan adanya keputihan yang
sangat gatal dan tidak berbau sejak 2 hari terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi (+) sejak 1 tahun yang lalu, kontrol teratur

Riwayat kencing manis (+) sejak 2 bulan yang lalu, kontrol teratur

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai wiraswasta, memiliki 1 orang
anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS Non PBI.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Desember 2016 pukul 23.30 WIB.
Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: composmentis, GCS E4M6V5 = 15

Tanda vital:
TD

: 190/100 mmHg

Nadi

: 84x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR

: 22x/menit, kussmaul (-)

Suhu : 36,6C (axillar)

BB

: 93 kg

TB

: 154 cm

IMT

: 39,2 (overweight)

Kepala

: mesosefal

Kulit

: turgor kulit cukup, sianosis (-)

Mata

: konjungtiva palpebral pucat (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung

: secret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Telinga

: secret (-/-)

Mulut

: bibir pucat (-), sianosis (-)

Leher

: JVP R+0, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-/-)

Thorax

: simetris, retraksi (-), spider naevi (-), petekie (-)

Paru depan

Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kiri=kanan

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler, ST -/-

Paru Belakang

Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kiri=kanan

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler, ST -/-

Jantung

Inspeksi

: iktus kordis tampak

Palpasi

: iktus kordis teraba di SIC V 2cm medial linea midclavicula

sinistra, kuat angkat, tidak melebar, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-),
sternal lift (-)
Perkusi

: batas atas SIC II linea parasternal sinistra

batas kanan linea parasternal dextra
batas kiri SIC V 2 cm medial linea midclavicula sinistra
konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi
Abdomen
Inspeksi

: bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

:
: cembung, venektasi (-), caput medusa (-), spider naevi
(-), petekie (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Perkusi

: timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+)

Palpasi

: distensi (+), hepar dan lien sulit dinilai

lingkar perut = 105 cm

Ekstremitas

Superior

Inferior

Edema

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Cap refill

<2/<2

<2/<2

FOTO THORAX (13 Desember 2016)

Cor

: bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : corakan vascular tampak merapat

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Tampak opasitas bentuk tubuler pada paravertebra kanan setinggi corpus vertebra thoracal 1-6
cenderung vaskuler
Tampak penebalan hilus kiri
Hemidiafragma kanan setinggi costa 8 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
Kesan :
-

Cor tidak membesar

Pulmo tak tampak infiltrate

Penebalan hilus kiri curiga limfadenopati

PEMERIKSAAN
HASIL
HEMATOLOGI PAKET
Hemoglobin
13,8
Hematokrit
42,6
Eritrosit
5,06
MCH
27,3
MCV
84,2
MCHC
32,4
Leukosit
9,8
Trombosit
413
RDW
12,9
MPV
9,4
KIMIA KLINIK
GDS
SGOT
SGPT
Alkali fosfatase
Gamma GT
Bilirubin total
Bilirubin direk
Total protein
Albumin
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
IMUNOSEROLOGI
HBsAg

322
47
28
76
54
0.41
0.14
3.9
21
0.9
0.77
137
3.9
104
-/neg

DAFTAR ABNORMALITAS
1. Perut membesar
2. Nyeri seluruh perut

SAT UAN

NILAI RUJUKAN

gr/dl
%
106/L
pg
fL
gr/dL
103/ L
103/ L
%
fL

12.00 15.00
35 47
4.4 5.9
27.00 32.00
76 96
29.00 36.00
3.8 10.6
150.0 400.0
11.60 - 14.80
4.00 11.00

mg/dl
U/L
U/L
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
g/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L
mmol/L

80-160
15-34
15-60
50-136
5-85
0,3-1,2
0-0,2
6,4-8,2
15-39
3,4-5
0,6-1,3
136-145
3.5-5.1
98-107
Negatif

3. Demam nglemeng
4. Keputihan
5. Abdomen distensi
6. TD 190/100 mmHg
7. IMT 39,2 kg/m2
8. GDS 322

V. ANALISIS DAN SINTESIS MASALAH

I. 1,2,3,5 Ascites
II. 6 HT stage 2
III. 7,8 DM tipe 2, obese
IV. 4 fluor albus
VI. DAFTAR MASALAH
No
1
2
3
4

Masalah Aktif
Ascites
HT stage 2
DM tipe 2, obese
fluor albus

Tanggal
13-12-16
13-12-16
13-12-16
13-12-16

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Ascites
Assessment

: transudate
Eksudat

Initial plans

No

Masalah
Inaktif

Tanggal

Dx

: pungsi diagnostic dan analisa sitologi

Rx

: infus NaCl 10 tpm

Spironolakton 100mg/24jam po

Mx

: berat badan, lingkar perut

Ex

: menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang adanya cairan di perut pasien dan akan

dilakukan pengambilan cairan perut untuk menegakkan diagnosis

Problem 2. HT stage 2
Assessment

: faktor risiko PJI lainnya

komplikasi

Initial plans

Dx

: profil lipid, funduskopi

Rx

: amlodipin 10 mg/24 jam po

Valsartan 80 mg/24 jam po

Mx

: tekanan darah

Ex

: diet rendah garam

Problem 3. DM tipe 2
Assesment : Status Glikemik
Komplikasi : Makroangiopati :PJI
Mikroangiopati : Nefropati Diabetik, Retinopati Diabetik

komorbid : dislipidemia
Initial plan

Dx : Echocardiography, HbA1c, Profil lipid, funduscopy.

Rx : Glimepiride 3mg/24 jam po (pagi)
Metformin 500 mg/8 jam po
Mx : Keadaan umum, tanda vital/8 jam, GDS pagi
Ex : akan dilakukan pemeriksaan tambahan guna mengetahui status glikemik dan komplikasi
dari diabetes
Problem 4. Fluor albus
Assesment : evaluasi
Initial Plan

Dx

:-

Tx

: Konsul obsgyn

Mx

:-

Ex

: Akan dikonsulkan ke bagian obsgyn