Case Report

ILEUS OBSTRUKTIF

Penyaji :
Nurdianty Budi Setiani, S.Ked

Pembimbing :
dr. Silman Hadori, Sp. Rad., MH. Kes

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
1

BAB I
PENDAHULUAN

Ileus obstruktif adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa
disalurkan ke distal karena adanya sumbatan atau hambatan mekanis yang disebabkan
oleh adanya kelainan dalam lumen usus, dinding usus, atau luar usus yang menekan,
atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrosis pada
segmen usus tersebut.1 Ileus obstruktif merupakan salah satu kegawatdaruratan
abdominal dengan tingkat mortalitas yang berkisar antara 2-8% yang dapat
meningkat hingga 25% bila terdapat iskemik dan keterlambatan penanganan.2-7
Menurut letak sumbatannya, ileus obstruktif dibedakan menjadi ileus letak
tinggi dan ileus letak rendah dengan angka kejadian ileus letak tinggi lima kali lebih
banyak dibandingkan ileus letak rendah.8 Adanya peningkatan angka kejadian operasi
abdomen dan pelvis menciptakan penyebab baru dari ileus letak tinggi, yakni adhesi
paska operasi. Di negara-negara industri, adhesi menjadi penyebab utama ileus letak
tinggi (~70%) diikuti dengan keganasaan, inflammatory bowel disease, dan hernia.9
Sedangkan penyebab utama ileus letak rendah adalah keganasan (60%-80%), diikuti
dengan volvulus (11-15%), diverculitis (4-10%), dan <5% karena hernia,
inflammatory bowel disease, kompresi ekstrinsik, adanya feses yang terjepit, dan
adanya massa asing.10

Diagnosis ileus obstruktif dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.Khususnya untuk pemeriksaan
penunjang radiologis dapat mencari tahu etiologinya sehingga berpengaruh pada
penentuan penangannya.Oleh karena itu, pengetahuan dasar tentang gambaran
radiologi penting untuk dimiliki agar dapat menagani kasus ileus obstruksi dengan
cepat dan tepat.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Usus
Usus terdiri dari usus halus dan usus besar. Usus halus memiliki 3 bagian
yaitu duodenum, jejunum dan ileum. Sedangkan usus besar terdiri dari caecum,
appendix vermiformis, colon ascenden, colon descenden, colon sigmoid dan
rectum.11
1. Usus Halus
Dinding usus halus terdiri dari lapisan mukosa, submukosa,
muskularis dan serosa. Lapisan mukosa tebal dan sangat vaskular di bagian
proksimal namun tipis dan kurang vaskular di bagian distal. Bagian mukosa
dan submukosa membentuk lekukan-lekukan yang disebut vili intestinalis di
seluruh permukaannya.12
Usus halus merupakan tabung kompleks, berlipat-lipat yang
membentang dari pilorus sampai katup ileosekal.Pada orang hidup panjang
usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi).Usus ini
mengisi bagian tengah dan bawah rongga abdomen. Ujung proksimalnya
bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin ke bawah lambat laun garis
tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.1
a. Duodenum
Duodenum terletak di regio epigastrium dan regio

umbilicalis.

Duodenum berbentuk huruf C dengan panjang 25 cm, menghubungkan

4

lambung dengan jejunum. Pada duodenum terdapat muara dari saluran

empedu

(ductus

choledochus

dan

saluran

pankreas

(ductus

pancreaticus).11Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang

banyak mengandung kelenjar brunner untuk memproduksi getah
intestinum.13Duodenum diperdarahi oleh arteri gastroduodenale serta
arteri

pancreaticoduodenale

superior

dan

inferior.12

Sedangkan

persarafannya merupakan saraf simpatis dan parasimpatis nervus vagus.11

b. Jejunum
Jejunum merupakan tabung yang panjangnya 2-3 meter dan berkelokkelok, terletak di sebelah kiri atas intestinum minor. Dengan perantara
lipatan peritoneum yang berbentuk kipas (mesentrium) memungkinkan
keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh limfe,
dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum lebih
lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah. 13
Jejunum memiliki diameter 4 cm dan diameter rongga 2,5 cm. Jejunum
lebih tebal dan memiliki lebih banyak vaskularisasi daripada ileum
sehingga tampak lebih merah. Jejunum divaskularisasi oleh arteri
jejunalis dan vena.12
c. Ileum
Ileum merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah
berhubungan dengan sekum dengan perantaraan lubang orifisium
ileosekalis yang diperkuat sfingter dan katup valvula ceicalis (valvula
bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam kolon agar tidak masuk
5

lagi ke dalam ileum. Ileum tidak memiliki batas yang jelas dengan
jejunum. Pada mukosa ileum terdapat kelompokan limfonodi (agmen
Peyer). Ileum divaskularisasi oleh arteri ile.11

2. Usus besar
Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang
sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai ke anus.
Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata
sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin
kecil. Usus besar ditandai oleh adanya taeniae coli. Taeniae coli adalah lapisan
otot longitudinal yang melapisi usur besar colon dan caecum. Taeniae coli
terdiri dari 3 pita yang memanjang. Pita ini lebih pendek dari usus besar,
sehingga meyebabkan usus besar tertarik dan menimbulkan struktur berupa
kantong-kantong yang di sebut haustra.1 Usus

besar mendapatkan

vaskularisasi dari arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior.

Arteri mesenterica superior mensuplai darah ke caecum, appendix, colon
ascenden dan 2/3 colon transversum melalui arteri ileocolica, arteri colica
dekstra dan arteri colica media. Sedangkan arteri mesenterica inferior
memvaskularisasi 1/3 colon transversum, colon descenden, colon sigmoid dan
rectum. Darah dari usus besar kembali melalui vena mesenterica superior et
inferior menuju vena porta hepatica. Persarafan simpatis caecum, appendix,
colon ascenden dan 2/3 colon transversum berasal dari segmen thorax 5-12.
Sedangkan parasimpatis dipersarafi oleh nervus vagus. Persarafan simpatis
6

1/3 colon transversum, colon descenden, colon sigmoid dan rectum berasal
dari segmen lumbal dan segmen sacral atas. Sedangkan parasimpatis
dipersarafi oleh nervus erigentes.12

Bagian-bagian usus besar terdiri dari :

a. Caecum
Caecum terletak di fossa iliaca panjang sekitar 6 cm dan seluruhnya
dilapisi oleh peritoneum. Ileus masuk ke dalam caecum pada perbatasan
caecum dengan colon. Lubang ini memiliki 2 katup disebut valvula
ileocaecalis.11
b. Appendix
Appendix merupakan sebuah tabung kecil seperti cacing yang terletak di
posteromedial dari caecum sekitar 2 cm di bawah valvula ileocaecalis.
Ukurannya bervariasi antara 2-20 cm. Lebih panjang pada anak-anak, dan
kadang-kadang memendek atau atrofi pada orang dewasa. Pada appendix
terdapat banyak jaringan limfoid.12
c. Colon Ascenden
Colon ascenden memiliki panjang sekitar 13 cm terletak di regio iliaca
dextra. Colon ascenden berjalan ke ats dari caecum sampai permukaan
inferior lobus kanan hepar. Selanjutnya colon membelok ke kiri
membentuk flexura coli dextra, dilanjutkan sebagai colon transversum11.

d. Colon Transversum:
Colon transversum merupakan kelanjutan dari colon ascenden. Colon
transversum memiliki panjang sekitar 38 cm terletak di regio umbilicalis
dan hipogastrium. Colon transversum berjalan ke atas sampai flexura coli
sinistra tepat di inferior dari lien.11
e. Colon Desenden
Colon descenden memiliki panjang sekitar 25 cmdan terletak pada regio
iliaca sinistra. Colon descenden berjalan dari flexura coli sinistra sampai
pinggir pervis. Kemudian berlanjut menjadi colon sigmoid yang
berbentuk S dan bermuara di rectum.11

3. Rektum
Rectum merupakan kelanjutan dari colon descenden, terletak setinggi vertebra
sacralis 3. Saluran ini memiliki panjang 12-13 cm. Rektum berakhir pada
saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.12
B. Definisi Obstruksi Usus18-21
Ileus Obstruktif disebut juga Ileus Mekanis (Ileus Dinamik).19 Suatu penyebab
fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik baik sebahagian
maupun total. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau
kronis akibat karsinoma yang melingkari.18,20,22

C. Klasifikasi Ileus Obstruktif

1. Menurut sifat sumbatannya21
Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan :
a. Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam
lumen usus tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia
usus dan neoplasma.
b. Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai
oklusi pembuluh darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan
volvulus.
2. Menurut letak sumbatannya22
Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 :
a. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus
b. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar
3. Menurut etiologinya21
Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3 :
a. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi
(postoperative), hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma
(karsinoma), dan abses intraabdominal.
b. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena
kelainan

kongenital

(malrotasi),

inflamasi

(Chrons

disease,

diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan intususepsi.

c. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di
dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu.
9

D. Patofisiologi ileus obstruktif

Perubahan patofisiologi utama pada ileus obstruktif dapat di lihat pada
gambar 1. Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan
dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang
menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar
8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya
absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat.Muntah dan
penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan
utama cairan dan elektrolit.Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang
cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok hipotensi, pengurangan curah jantung,
penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik.Peregangan usus yang terus
menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi
cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi
dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin
bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan
bakteriemia.1
Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana,
distensi timbul tepat di proksimal dan menyebabkan muntah refleks.Setelah
mereda, peristaltik melawan obstruksi dalam usaha mendorong isi usus
melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa
nyeri di antara episode.Gelombang peristaltik lebih sering timbul setiap 3 sampai
5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum.Aktivitas
peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan
10

gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya

obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak
ada.23
Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul
muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi.Ileus obstruktif usus halus
menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai
kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan
konsentrasi

ion

hidrogennya

yang

tinggi

menyebabkan

alkalosis

metabolik.Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih
lambat

(jika

ada).Bila

timbul,

biasanya

kehilangan

isotonik

dengan

plasma.Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume

intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak
diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah
jantung, hipotensi dan syok.23
Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada
usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi.Disamping cairan dan gas
yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada
juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus.Plasma bisa
juga

dieksudasi

dari

sisi

serosa

dinding

usus

ke

dalam

cavitas

peritonealis.Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar (penghambat)

bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus
yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah.Dengan strangulasi
yang memanjang maka timbul iskemik dan sawar rusak. Bakteri (bersama
11

dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam
cavitas peritonealis.23
Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen
usus cepat menimbulkan syok.Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat
menyebabkan kematian.23Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk
dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih
bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya, karena ia berlanjut ke
strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif.
Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu
gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi
ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan
intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena.23
Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus)
dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi
cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva
ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga
dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus
obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi.
Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke
dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi
membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada
tempat berdiameter terlebar, biasanya di sekum. Hal didasarkan atas hukum
Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding organ tubular pada
12

tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu.

Sehingga karena diameter kolon melebar di dalam sekum, maka area ini yang
biasanya pecah pertama.23
Ileus obstruktif

Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen sebelah proksimal dari letak obstruksi

Distensi

Kehilangan H2O dan elektrolit

Proliferasi bakteri

Tekanan intralumen

yang berlangsung cepat

Iskemia dinding usus
Volume ECF

Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum

bakteri dari toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan sirkulasi sistematik

volemik

Peritonitis septikemia
Gambar 2.1. . Patofisiologi ileus obstruktif

E. Manifestasi Klinis24
1. Obstruksi sederhana
Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang
banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung
lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak
enak di perut bagian atas.
13

Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah

periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya.Kejang hilang timbul
dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian,
waktunya bervariasi tergantung sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka
muntah yang dihasilkan semakin fekulen.Obstipasi selalu terjadi terutama
pada obstruksi komplit.
Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan
dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal
sampai demam.Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada
obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah
distal.Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang
kurus.Bising usus yang meningkat dan metabolic sound dapat didengar
sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.
2. Obstruksi disertai proses strangulasi
Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai
dengan nyeri hebat.Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas operasi
atau hernia.Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik
dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka
dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

3. Obstruksi pada kolon

14

Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat

sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus
menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat
keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah
gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada
penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila
katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon
terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus.
Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang
paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum
karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada
pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan
usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic
sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa
menunjukkan adanya strangulasi.

F. Faktor Risiko Ileus Obstruktif

Obstruksi usus yang sering ditemukan, tergantung pada umur pasien (Tabel
2.1).Pada bayi/neonatus obstruksi usus disebabkan atresia ani, atresia pada usus
halus dan penyakit Hirschsprung.Obstruksi pada anak-anak sering disebabkan
oleh intususepsi, penyakit Hirschsprung dan hernia strangulasi inguinalis
kongenital.Pada orang dewasa, obstruksi usus sering disebabkan tumor di dalam
usus, perlengketan dinding usus, hernia strangulasi pada kanalis inguinalis,
15

femoralis ataupun umbilikalis dan penyakit Crohn. Obstruksi pada pasien umur
lanjut sering disebabkan karsinoma usus besar, divertikel, hernia strangulasi, tinja
membatu, perlengketan dinding usus dan volvulus.21
Tabel 2.1.Penyebab Obstruksi Menurut Kelompok Umur21

Kelompok

Penyakit

umur
Bayi/neonates

Atresia, Volvulus, penyakit Hirschsprung

Anak-anak

Intususepsi,

Dewasa

kongenital, penyakit Hirschsprung

Neoplasma usus besar, adhesi,

hernia

inguinalis, femoralis
Orang tua

strangulasi

inguinalis,
hernia

kelainan
strangulasi

dan umblikalis, dan penyakit

Hirschsprung
Karsinoma usus besar, penyakit divertikulum kolon, hernia
strangulasi, fecalith (tinja membatu), adhesi dan volvulus

G. Penegakkan Diagnosis
Gejala permulaan pada obstruksi kolon adalah perubahan kebiasaan buang
air besar terutama berupa obstipasi dan kembung yang kadang disertai nyeri pada
perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan bersifat kolik, umunya berlokasi di
16

sekitar umbilikus atau suprapubik dan dapat disertai dengan peningkatan suara
peristaltik usus.25
Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali
menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat
buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat
diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi
sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus.25Onset keluhan yang
berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang
lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.26
Tabel 2.2 Pemeriksaan Fisik

Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm

steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan
Inspeksi

skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada

invaginasi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis.
Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka
operasi sebelumnya.

Palpasi

Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Perkusi

Hipertimpani.

Auskultas

Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi. Pada fase lanjut

bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease
Darah (+) : strangulasi, neoplasma

Rectal

Feses mengeras : skibala

Toucher

Feses (-) : obstruksi usus letak tinggi

Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis
17

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi
hemokonsentrasi. Pada urinalisa, berat jenis dapat meningkat dan ketonuria
yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit
normal atau sedikit meningkat , jika sudah tinggi kemungkinan sudah terjadi
peritonitis. Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit.
2. Pemeriksaan radiologis
a. Foto Polos Abdomen
Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan 3 posisi, yaitu :
i. Posisi terlentang (supine)
Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal
daerah obstruksi, penebalan dinding usus, gambaran seperti duri
ikan (Herring Bone Appearance). Gambaran ini didapat dari
pengumpulan gas dalam lumen usus yang meleba

18

Gambar 2.4: Distensi usus proksimal dari obstruksi26

Gambar 2.5.Herring bone appearance27,28

ii. Posisi duduk atau setengah duduk atau tegak ( Erect)
Gambaran radiologis didapatkan adanya air fluid level dan step
ladder appearance.

Gambar 2.6.Step-ladder appearance29

19

Gambar 2. Distensi usus proksimal dari obstruksi

iii. Posisi tiduran miring ke kiri ( left lateral dekubitus)

Gambaran radiologis digunakan untuk melihat air fluid level dan
kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid level dapat diduga
gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus
letak

tinggi,

sedangkan

jika panjang-panjang

kemungkinan

gangguan di kolon. Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara

bebas infra diafragma dan air fluid level.
Pada foto polos abdomen, 60-70% dapat dilihat adanya
pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid
level. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap
saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit
atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa
pra-bedah.

Gambar 2.7. Air Fluid Level21

20

Pada foto abdomen 3 posisi ileus obstruktif letak tinggi tampak

dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di
iliocecal junction) dan kolaps usus dibagian distal sumbatan.
Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi memberikan
gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus
yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra (dari
ikan), dan muskulus yang sirkular menyerupai kostanya. Tampak
gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk
seperti tangga disebut juga step ladder appearance karena cairan
transudasi berada dalam usus halus yang mengalami distensi.
-

Ileus obstruktif letak tinggi

Pada foto abdomen 3 posisi ileus obstruktif letak tinggi
tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling
distal di iliocecal junction) dan kolaps usus dibagian distal
sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang terdilatasi
memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua
dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk
gambaran vertebra (dari ikan), dan muskulus yang sirkular
menyerupai kostanya. Tampak gambaran air fluid level yang
pendek-pendek yang berbentuk seperti tangga disebut juga step
ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus
halus yang mengalami distensi.

21

Gambar 2.8.Ileus obstruktif letak tinggi30

-

Ileus
obstruktif letak rendah
Pada ileus obstruktif letak rendah tampak dilatasi usus di
proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di
bagian distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang
mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone
appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan
menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang
sirkuler menyerupai kosta dan gambaran penebalan usus besar
yang juga distensi tampak pada tepi abdomen. Tampak
gambaran air fluid level yang pendek-pendek yang berbentuk
seperti tangga disebut juga step ladder appearance karena

22

cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi dan

air fluid level yang panjang-panjang di kolon.

Gambar 2.9.Ileus obstruktif letak rendah30

b.

Barium Enema
Barium enema adalah sebuah pemeriksaan radiologi dengan
menggunakan kontras positif. Kontras positif yang biasanya digunakan
dalam pemeriksaan radiologi alat cerna adalah barium sulfat (BaSO4).

23

Bahan ini adalah suatu garam berwarna putih, berat dan tidak mudah
larut dalam air. Garam tersebut diaduk dengan air dalam perbandingan
tertentu sehingga menjadi suspensi. Suspensi tersebut diminum oleh
pasien pada pemeriksaan esophagus, lambung dan usus halus atau
dimasukkan lewat kliasma pada pemeriksaan kolon (lazim disebut
enema).
Sinar rontgen tidak dapat menembus barium sulfat tersebut,
sehingga menimbulkan bayangan dalam foto rontgen. Setelah pasien
meminum suspensi barium dan air, dengan fluroskopi diikuti kontrasnya
sampai masuk ke dalam lambung, kemudian dibuat foto foto dalam
posisi yang di perlukan. Pemeriksaan radiologi dengan Barium
Enema mempunyai suatu peran terbatas pada pasien dengan obstruksi
usus halus. Pengujian Enema Barium terutama sekali bermanfaat jika
suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada pemeriksaan foto
polos abdomen.

Gambar 2.10. Barium enema pada ileus obstruktif31

c. CT-Scan Abdomen

24

CT (Computed Tomograhy) merupakan metode body imaging

dimana sinar X yang sangat tipis mengitari pasien. Detektor kecil akan
mengatur jumlah sinar x yang diteruskan kepada pasien untuk menyinari
targetnya. Komputer akan segera menganalisa data dan mengumpulkan
dalam bentuk potongan cross sectional. Foto ini juga dapat disimpan,
diperbesar maupun di cetak dalam bentuk film. Pemeriksaan ini
dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen dicurigai adanya
strangulasi. CTScan akan mempertunjukkan secara lebih teliti adanya
kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CT
Scan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam
pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan
lokasi dari obstruksi.

Gambar 2.11. CT Scan ileus obstruktif21

I. Diagnosis Banding31
1. Ileus obstruktif

25

Gambar 2. Distensi usus proksimal dari obstruksi

2. Ileus paralitik

Tabel 2.3. Perbedaan Ileus Obstruktif dengan Ileus Paralitik

Perbedaan

Obstruktif

Paralitik

Nyeri perut

(+) hilang timbul, dapat

memberat atau menetap

(-)

Riwayat pengobatan

Obat antidiare

Riwayat operasi, tumor,

hernia

Inspeksi

Kontur dan gerakan usus

Distensi hebat

Auskultasi

Bising usus meningkat,

nada tinggi

Bising usus menghilang

Palpasi

Dapat ditemukan massa

atau herniasi

Tidak ada massa

Foto Polos Abdomen

Dilatasi usus disertai step

ladder dan air fluid level

Distensi usus general

disertai herring bone dan
air fluid level

Tabel 2.4.Perbedaan Jenis Ileus

Macam
Ileus

Nyeri
Usus

Distensi

Muntah
borborigm
i

Bising
Usus

Keteganga
n abdomen

Obstruksi
simple
tinggi

++ (kolik)

+++

26

Obstruksi
simple
rendah

+++ (kolik)

+++

+ (lambat,
fekal)

Obstruksi
strangulas
i

++++
(terusmenerus,
terlokalisir)

++

+++

Tak tentu
(umum )

Paralitik

++++

Oklusi
vaskuler

+++++

+++

+++

J. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan ileus obstruktif adalah dekompresi bagian yang
mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi serta menghilangkan penyebab
obstruksi.33
Terapi untuk ileus obstruktif adalah konservatif dan operatif. Terapi
konservatif berupa dekompresi dan rehidrasi, kemudian terapi operatif diperlukan
setelahnya.34
1. Obstruksi usus halus (letak tinggi)
Terapi operatif biasanya dilakukan karena adanya risiko strangulasi.
Selama masih terdapat obstruksi, kecurigaan akan adanya strangulasi tidak
dapat disingkirkan.
Persiapan sebelum operasi:
a. Pemasangan NGT (nasogastric tube) yang bertujuan untuk mengurangi
muntah, mencegah

aspirasi serta

(dekompresi).

27

mengurangi

distensi abdomen

b. Resusitasi cairan dan elektrolit untuk mengganti cairan dan elektrolit

yang hilang akibat muntah dan memperbaiki keadaan umum pasien.
c. Pemberian antibiotik, terutama jika terdapat strangulasi.35

Operasi:
Tindakan ini dapat dilakukan bila rehidrasi sudah tercapai dan organ-organ
vital berfungsi secara optimal. Prosedur operasi yang akan dilakukan
tergantung dari penyebab obstruksi. Perlengketan dilepaskan atau bagian
yang menyebabkan obstruksi dibuang. Terkadang suatu penyumbatan
sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh
perlengketan. Usus yang mengalami strangulasi dipotong. Berikut adalah
indikasi operasi:

(i) strangulasi (ii) Obstruksi lengkap (iii) Hernia

inkarserata serta (iv) Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif

(dengan pemasangan NGT, infus,oksigen dan kateter).33,35,36,37
Pasca operasi:
Pengobatan pasca operasi sangat penting terutama dalam hal cairan dan
elektrolit. Gagal ginjal harus dihindari dan diberikan kalori yang cukup.
Perlu diingat bahwa pada pasca operasi, usus pasien masih dalam keadaan
paralitik. 35,39
2. Obstruksi usus besar (letak rendah)
Persiapan sebelum oerasi sama seperti persiapan pada obstruksi usus
halus. Operasi terdiri atas proses kolostomi dekompresi atau hanya
28

kolostomi transversal pada pasien yang sudah lanjut usia. Perawatan

pasca operasi ditujukan untuk mempersiapkan pasien menjalani reseksi
elektif berikutnya pada lesi obstruktif yang tidak dibuang.35,39
K. Prognosis
Mortalitas ileus obstruktif dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi,
tempat dan lamanya obstruksi. Pada pasien yang sangat muda ataupun terlalu tua
penderita maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang
dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi usus
besar mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.38
Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi memiliki angka
kematian sebanyak 5%. Mayoritas pasien yang meninggal adalah pasien yang
sudah lanjut usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi memiliki
angka kematian sekitar 8%, jika oeprasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam
sesudah timbulnya gejala dan meningkat hingga 25% jika operasi dilakukan > 36
jam.35
Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 1530%. Perforasi caecum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat
dicegah.35,36

29

BAB III
LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI

II.

Nama

: Ny. S

Umur

: 60 tahun

Alamat

: Kemiling, Bandar lampung

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Jawa

MRS

: 31 Agustus 2015

ANAMNESA
Keluhan utama:
Nyeri perut sejak 2 SMRS
Keluhan tambahan:
Mual muntah (+) sulit BAB dan buang angin, badan lemas dan nafsu makan
menurun.
Riwayat perjalanan penyakit:
30

Os datang dengan keluhan Nyeri perut sejak 2 SMRS. Nyeri perut dirasakan
hilang timbul. Os juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) > 10 kali. Setiapkali
os makan atau minum os selalu memuntahkannya. Sehingga menyebabkan
badan os lemas dan nafsu makan os menurun.Os juga mengalami kesulitan
dalam BAB keluhan ini dirasakan sudah berbulan-bulan,os juga mengalami
kesulitan untuk buang angin. BAK normal.
Riwayat penyakit dahulu:
a. Riwayat hipertensi (+) terkontrol.
b. Riwayat kencing manis disangkal.
c. Riwayat penyakit jantung disangkal
d. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat penyakit keluarga:
a. Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
b. Riwayat hipertensi disangkal
c. Riwayat kencing manis disangkal.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
- Keadaan umum
: Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran
: compos mentis
- GCS
: E4V5M6
- Tanda vital
:
Tekanan darah
: 150/100 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Pernapasan
: 24 x/menit
Suhu
: 36,7oC
Status Generalis
a. Kulit

: Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor

kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba
hangat.

b. Kepala

Mata

: Normosefali, rambut berwarna hitam distribusi merata.

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL

31

+/+, RCTL +/+, pupil isokor 3mm/3mm, pergerakan

mata ke segala arah.

Hidung

: Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi

septum (-), sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-)

Telinga

: Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-),

sekret (-/-), pendengaran baik.

Mulut

: Kering (-), sianosis (-).

Tenggorokan

: Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis (-);

uvula di tengah.

c. Leher
a) Inspeksi

: Tidak terdapat tanda trauma maupun massa.

b) Palpasi

: Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar

tiroid, tidak terdapat deviasa trachea. JVP 5+2mmH2O.

d. Toraks
Jantung
a) Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

b) Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

c) Perkusi

Batas atas kiri

: ICS II garis parasternal sinsitra dengan bunyi

redup

Batas atas kanan

: ICS II garis parasternal dekstra dengan bunyi

redup

32

Batas bawah kiri

: ICS V 1cm medial garis midklavikula

sinistra dengan bunyi redup

Batas bawah kanan

: ICS IV garis parasternal dekstra dengan bunyi

redup

d) Auskultasi: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
a) Inspeksi

: Dinding toraks simetris pada saat statis maupun

dinamis, retraksi otot-otot pernapasan (-)

b) Palpasi

: Simetris, vocal fremitus sama

kuat kanan dan kiri

c) Perkusi
d) Auskultasi

: Sonor di kedua lapang paru

: Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi(-/-),wheezing(-/-)

e. Abdomen
a) Inspeksi

: cembung

b) Auskultasi

: Bising usus (+) 12x/menit

c) Perkusi

: Hipertimpani

d) Palpasi

: Supel, defans muskular (-)

f. Ekstremitas
a) Superior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis
(-/-) akral hangat (+/+), odem (-/-)
b) Inferior

: Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis

33

(-/-) akral hangat (+/+), odem (-/-)

g. Alat kelamin: tidak diperiksa
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Darah lengkap
Hemoglobin : 14,8 Gr%
Leukosit
: 6.100 /mm3
Eritrosit
: 5,3 ul
Hematokrit : 43%
Trombosit : 244.000 /mm3
MCC
: 82ul
MCH
: 28fi
MCHC
: 34pg
Hitung jenis leukosit:
- Basofil : 0% (0-1%)
- Eosinofil: 0% (1-3%)
- Batang : 1% (2-6%)

(12-14Gr%)
(4500-10.500 /mm3)
(6,2-6,4 ul)
(38-57%)
(159-420 /mm3)
(80-96ul)
(27-31fi)
(32-36pg)
Segmen: 70% (50-70%)
Limfosit: 25% (20-40%)
Monosit: 4% (2-8%)

b. Rontgen BNO

Ekspertise:
Pre peritoneal fat normal
Psoas line normal
Kontur ginjal kanan dan kiri tidak jelas

34

Tampak gambaran udara berlebih dalam usus halus disertai penebalan

dinding dan distensi pada usus halus di abdomen atas sampai tengah, coil
spring appearance (+)
Tidak tampak gambaran udara dalam kolon
Tidak tampak kongkramen opak sepanjang traktus urinarius
Skletal : osteofit pada endpleate corpora vertebra lumbalis.
KESAN :
Foto BNO saat ini menunjukkan adanya ileus obstruktif letak tinggi,

V.

perlu dipertimbangkan.
Osteofit a/r endplate corpora vertebra lumbalis.

DIAGNOSIS BANDING
1. Ileus obstruktif
2. Ileus paralitik

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Ileus obstruktif

VII.

PENATALAKSANAAN
1. Pasang Nasogastric Tube (NGT)
2. IVFD RL 30 tpm
3. Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam
4. Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
5. Inj. Alinamin F 1 amp/ 8 jam
6. Pronalges supp (k/p)
7. Pasien dipuasakan

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: Ad Bonam
Ad fungsionam : Ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

35

BAB IV
ANALISA KASUS
Seorang wanita berusia 60 tahun datang ke UGD RS. Pertamina Bintang Amin
dengan keluhan Nyeri perut sejak 2 SMRS. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul. Os juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) > 10 kali. Setiapkali os
makan atau minum os selalu memuntahkannya. Sehingga menyebabkan badan
os lemas dan nafsu makan os menurun.Os juga mengalami kesulitan dalam
BAB keluhan ini dirasakan sudah berbulan-bulan,os juga mengalami kesulitan
untuk buang angin. BAK normal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis dengan GCS 15. Tanda vital pasien : TD: 150/ 100.
Status generalis pasien pada abdomen inspeksi: cembung, auskultasi :bising
usus (+) , perkusi: hipertimpani, palpasi: supel, defans muskular (-).
Pada tanggal 3 september, dilakukan pemeriksaan BNO terhadap pasien dan
didapatkan tanda-tanda ileus obstruktif yaitu Tampak gambaran udara berlebih
dalam usus halus disertai penebalan dinding dan distensi pada usus halus di
abdomen atas sampai tengah, coil spring appearance (+).

36

Pasien kemudian diterapi dengan melakukan dekompresi menggunakan NGT,

IVFD RL untuk hidrasi, antibiotik berupa ceftriaxone, penekan produksi asam
lambung berupa ranitidine dan pasien dipuasakan untuk mengurangi volume
usus.

BAB V
KESIMPULAN

Pasien mengeluh Nyeri perut sejak 2 SMRS. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul. Os juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) > 10 kali. .Os juga
mengalami kesulitan dalam BAB keluhan ini dirasakan sudah berbulan-bulan,os
juga mengalami kesulitan untuk buang angin. Os memiliki riwayat hipertensi
dan terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital pasien : TD: 150/ 100. Status
generalis pasien pada abdomen inspeksi: cembung, auskultasi:bising usus (+) ,
perkusi: hipertimpani, palpasi: supel, defans muskular (-).
Pada pemeriksaan penunjang BNO di dapatkan :
Ekspertise:
Pre peritoneal fat normal
Psoas line normal
Kontur ginjal kanan dan kiri tidak jelas
Tampak gambaran udara berlebih dalam usus halus disertai penebalan
dinding dan distensi pada usus halus di abdomen atas sampai tengah, coil
spring appearance (+)
Tidak tampak gambaran udara dalam kolon
Tidak tampak kongkramen opak sepanjang traktus urinarius
Skletal : osteofit pada endpleate corpora vertebra lumbalis.
KESAN :
37

Foto BNO saat ini menunjukkan adanya ileus obstruktif letak tinggi,

perlu dipertimbangkan.
Osteofit a/r endplate corpora vertebra lumbalis.

Dapat disimpulkan pasien mengalami ileus obstruktif.

38

DAFTAR PUSTAKA
1. Sylvia, A., Wilson L (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit.Edisi 4.EGC: Jakarta.
2. Lopez-Kostner F, Hool GR, Lavery IC. Management and causes of acute largebowel obstruction. Surg Clin North Am 1997;77(6): 12651290.
3. Sawai RS. Management of colonic obstruction: a review. Clin Colon Rectal Surg
2012; 25(4):200203.
4. Zalcman M, Sy M, Donckier V, Closset J, Gansbeke DV. Helical CT signs in the
diagnosis of intestinal ischemia in small-bowel obstruction. AJR Am J
Roentgenol 2000;175(6):16011607
5. Rubesin SE, Gore RM. Small bowel obstruction. In: Gore RM, Levine MS, eds.
Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Vol 1. Philadelphia, Pa: Saunders
Elsevier, 2008; 871899
6. Jeffrey RB. Small bowel obstruction. In: Federle MP, Jeffrey RB, Woodward PJ,
Borhani AA, eds. Diagnostic imaging: abdomen, 2nd ed. Salt Lake City,
Utah: Amirsys, 2010; 4447.
7. Frager DH, Baer JW. Role of CT in evaluating patients with small-bowel
obstruction. Semin Ultrasound CT MR1995;16(2):127140
8. Gore RM, Levine MS. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed.
Philadelphia, Pa:Saunders/Elsevier, 2008.
9. Maung AA, Johnson DC, Piper GL, Barbosa RR, Rowel SE, Bokhari F, Collins
JN, et al. Evaluation and management of small bowel obstruction: an eastern

39

association for the surgery of trauma practice management guideline. J Trauma

Acute Care Surg 2012; 73(5):S362-S369.
10. Jaffe T, Thompson WM. Large bowel obstruction in the adult: classic
radiographic and CT findings, etiology, and mimics. Radiology 2015;
275(3):651-663
11. Snell (1995). Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta.
12. Standring S (2004). Grays Anatomy. Elsevier's Health Sciences Rights
Department: Philadelphia.
13. Syaifuddin (2009). Anatomi Tubuh Manusia untuk Mahasiswa Keperawatan
Edisi 2. Salemba Medika: Jakarta
14. Irdam I, Sudarmo P (2008). Pemeriksaan radiografi polos abdomen pada kasus
gawat darurat. Majalah Kedokteran Indonesia Vol.58 (12)
15. Suratun dan Lusianah.(2010). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem
Gastrointestinal. Penerbit CV. Trans Info Medan, Jakarta
16. WHO (2007). Report On Current Situation in Mortality Statistic in Nepal
2007.http://www.searo.who.int/linkfiles2007_mortalitystatistic_nepair.en
17. Bani W. (1994). Patologi Gastroenterologi. Penerbit Buku Kedokteran EGC:
Jakarta
18. Mana. dkk. (1983). Obstruksi Ileus di Cermin Dunia Kedokteran. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta
19. Sabiston. (1992). Buku Ajar Ilmu Bedah Bagian Pertama. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta
40

20. Mansjoer A, dkk (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid 2. FK UI:
Jakarta
21. Fiedberg B., Antillon M (2004). Small-Bowel Obstruction. Editor: Vargas, J.,
Windle,

W.L.,

Li,

B.U.K.,

Schwarz,

S.,

and

Altschuler,

S.

http://www.emedicine.com.
22. Jackson, et.al (2011). Evaluation and Management of Intestinal Obstruction, Am
Fam Physician, 83 (2) : 159-165. Georgetown University Hospital, Washington
DC. Available on: www.aafp.org/afp/2011/0115/p159.html (diakses : 26 Mei
2015)
23. Basson, MD (2004). Colonic Obstruction. Editor: Ochoa, J.B., Talavera, F.,
Mechaber, A.J., and Katz, J. http://www.emedicine.com.
24. Mann, Gary MD (2015). Bowel Obstruction, Departement of Surgery UWMP.
Available on : www.med.unc.edu/surclerk/files/BowelObstruction.ppt(diakses :
26 Mei 2015)
25. Learningradiology

(2015).

Radiologic

sign.

Available

on:

http://learningradiology.com/radsigns/radsign
26. Learningradiology

(2012).

Recognizing

Obstruction.

Available

on:

http://learningradiology.com/medstudents/recognizingseries/Recognizing
%20Obstruction-2012/Recognizing%20Obstruction-2012.html (diakses : 29 Mei
2015)
27. Khan, Ali N, et.al.(2011). Small Bowel Obstruction Imaging.Available
on :http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview (diakses : 29 Mei
2015)
41

28. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Lab/UPT Ilmu Bedah. Rumah Sakit Umum
Daerah Dokter Soetomo. Surabaya, 1994
29. WHO (2007). Country Health Information Profiles. http:// www.int/WHO/en
(Diakses pada 27 Mei 2015)
30. Loverock

MD.

(2008).

Ileus

Obstructive

Mechanic.http://www.MyMedicalJourney.com/ileus%obstructive%mechanic
%html
31. Shrock TR. (1993). Obstruksi Usus. Dalam Ilmu Bedah (Handbook of Surgery).
Alih Bahasa: Adji Dharma, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1993;
239-42
32. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. (2000). Ileus Obstruktif.
Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Penerbit Media
Aesculapius. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 318-20
33. WHO.

(2008).

Global

Burden

of

Disease

in

2002WHO

Global

Infobase.http://www.wpro.who.int (Diakses pada 27 Mei 2015)

34. WHO(2007). Report on Current Situation in Mortality Statistic in Nepal
2007.http://www.searo.who.int/linkfiles2007_mortalitystatistic_nepair.en
(Diakses pada 27 Mei 2015)

42