Anda di halaman 1dari 13

PRESENTASI KASUS

P1A0, usia 20 tahun dengan wound dehiscence dan metritis

Pembimbing:

dr. Yuma Sukadarma, Sp. OG

Disusun oleh:
Nanette Wiradjaja

2014-061-064

Yoshua Wibowo

2014-061-140

Melisa Putri

2014-061-141

Departmen Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan


Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya
Periode 21 September 2015 28 November 2015

BAB I
PRESENTASI KASUS
Identitas :

Nama
Usia
Suku bangsa
Alamat
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Status pernikahan
Tanggal masuk

: Ny. R
: 20 tahun
: Jawa
: Jalan Luar Batung, Muara Baru
: Islam
:: SMA
: Belum menikah
: 22 September 2015

Keluhan Utama
Nyeri di bagian perut bawah sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian perut bawah sejak 1 minggu
SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, terutama saat
buang air kecil dan buang air besar. Pasien juga mengeluh keluarnya cairan berwarna
kekuningan, lengket, dan berbau tidak sedap sejak 1 minggu SMRS dari kemaluan.
Cairan yang keluar dalam jumlah minimal. Tidak ada darah maupun jaringan yang
keluar dari kemaluan.
1 minggu SMRS pasien baru saja melahirkan seorang bayi secara per
vaginam (11 September 2015). Pasien mengatakan, bidan yang membantu proses
persalinannya memberitahu bahwa terjadi robekan pada kemaluan pasien setelah
melahirkan, sehingga perlu dilakukan penjahitan. Dua hari setelah melahirkan,
pasien mengalami demam, namun tidak diukur suhunya. Pasien juga merasakan mual
dan muntah.
Pasien sempat meminum obat antibiotik (3x500 mg) selama 4 hari untuk
mengatasi gejalanya. Demam dirasakan berkurang, namun nyeri yang dirasakan di
bagian perut bawah semakin memberat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes mellitus

: disangkal
: disangkal

Riwayat alergi
Riwayat asma
Riwayat trauma
Riwayat operasi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Haid
Menarche
Siklus menstruasi

: usia 14 tahun
: teratur, panjang siklus 30 hari, lama

haid 7
Hari pertama haid terakhir

hari, dysmenorrhea (-).


: 4 Desember 2014

Riwayat Kontrasepsi :
Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya.
Riwayat Kebiasaan :
o Riwayat minum alkohol dan merokok disangkal
o Riwayat konsumsi obat-obatan tertentu maupun jamu disangkal
Riwayat Perkawinan : Pasien belum menikah.
Riwayat Obstetrik :
No.

Tahun

Usia

Jenis

Jenis

Berat badan

kehamilan

persalinan

kelamin

lahir

40 minggu

Normal

Laki-laki

2790 gram

ASI

2015

1.

(kehamilan
ini)

Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah
- Laju nadi
- Laju napas
- Suhu
- Berat badan
- Tinggi badan

: 130/90 mmHg
: 60 kali/menit
: 24 kali/menit
: 35.9 C
: 55 kg
: 163 cm

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/Mulut : Mukosa oral basah

+/+

Thoraks
-

Cor
: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Mammae : Hiperpigmentasi areola +/+, retraksi putting -/-, ASI +/+

Abdomen
-

Inspeksi : tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum (-)


Palpasi
: supel, nyeri tekan suprapubis (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) 6 kali/menit

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/reflex fisiologis +/+/+/+, reflex patologis -/-

Pemeriksaan Ginekologi
HPHT

: 4 Desember 2014

Tinggi fundus uteri

: Tidak teraba

Pemeriksaan Dalam
o Inspeksi : terlihat jahitan pada perineum terlepas sebagian
o Inspekulo : vulvovagina tidak ada kelainan, portio posisi anterior terlihat
merah dan edem, erosi (-), fluksus (+), stoolsel (-), jaringan (-), keluar
cairan berwarna kekuningan, kental, dan berbau tidak sedap.
o Vaginal touch
- vulva

: tidak ada kelainan

- vagina

: tidak ada kelainan

- portio

: tebal kaku, belum ada pembukaan maupun


pendataran

- parametrium

: teraba lembek

- kavum douglassi

: tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 22 September 2015 :
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit

Hasil

Satuan

Nilai Normal

12.9
37
7.2

g/dL
%
Ribu/L

12-16
37-47
4-10

Jumlah trombosit
Laju endap darah
Hitung jenis
Basofil

284
29

Ribu/L
mm/jam

140-400
<15

1-1

Eosinofil

1-4

Batang

3-5

Segmen

63

45-70

Limfosit

30

20-40

3
A/Rh (+)

2-10

Monosit
Golongan darah/Rh
factor
Virologi
HBsAg

(-)

Resume
P1 A0, usia 20 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut bagian suprapubis
sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan terjadi scara
terus menerus. Keluar cairan kekuningan lengket, dan berbau tidak sedap sejak 1
minggu SMRS dari kemaluan. 1 minggu SMRS pasien baru saja melahirkan seorang
bayi per vaginam. Terjadi robekan perineum saat proses persalinan dan dilakukan
penjahitan. 2 hari setelah melahirkan pasien mengalami demam, mual, dan muntah.
pasien sempat meminum obat antibiotik (Amoxicilin 3x500 mg) selama 4 hari.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda vital : tekanan darah 130/90
mmHg, laju nadi 60x/menit, laju pernapasan 24x/menit, suhu 35.9 C. Terdapat nyeri
tekan suprapubis pada palpasi abdomen. Pada pemeriksaan dengan inspekulo
didapatkan vulvovagina tidak ada kelainan, portio posisi anterior, erosi (-), fluksus
(-), stoolsel (-), jaringan (-), keluar cairan berwarna kekuningan, kental, dan berbau
tidak sedap. Pada pemeriksaan vaginal touch tidak ditemukan kelainan pada vulva,
vagina, portio, parametrium, maupun kavum douglasi.
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 22 September 2015, ditemukan
adanya peningkatan laju endap darah (29 mm/jam).

Diagnosa awal
P1 A0, usia 20 tahun dengan wound dehiscence dan metritis.

Sikap
-

Vulva hygiene 3x1 hari (membersihkan vulva dengan menggunakan

larutan povidone iodine)


IVFD futrolit 1500 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500 mg IV
Hecting perineum (nulisnya gini?)

Diagnosa akhir
P1 A0, usia 20 tahun post episiorafi et causa wound dehiscence dan metritis.
Laporan operasi hecting ada laporannya ga
1.1. Follow Up
23 September 2015 (pukul 05.00)
S : nyeri perut bawah dengan VAS 3-4
O:

Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Laju nadi
: 64 kali/menit (teratur, kuat, penuh)
- Laju napas
: 16 kali/menit (teratur)
- Suhu
: 36,8 C
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut
: mukosa oral basah
Thorax
- Cor
: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo
: vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Mammae
: hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI

(+/+)
Abdomen
- Inspeksi
: tampak datar
- Auskultasi
: bising usus (+), 4x/menit
- Palpasi
: supel, nyeri tekan suprapubis (+)
- Perkusi
: timpani di seluruh regio abdomen
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, edema (-/-)
Refleks Fisiologis : (+/+/+/+), refleks patologis (-/-)
Pemeriksaan ginekologis :
- HPHT : 4 Desember 2014

TFU : tidak teraba


Inspekulo : tidak dilakukan

A: P1 A0, usia 20 tahun dengan wound dehiscence dan metritis.


P:
-

Vulva hygiene 3x1 hari (membersihkan vulva dengan menggunakan

laruta povidone iodine)


- IVFD futrolit 1500 cc
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Metronidazole 3x500 mg IV
24 September 2015 (pukul 05.00)
S : nyeri perut bawah (-)
O:

Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Laju nadi
: 68 kali/menit (teratur, kuat, penuh)
- Laju napas
: 20 kali/menit (teratur)
- Suhu
: 36,2 C
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut
: mukosa oral basah
Thorax
- Cor
: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo
: vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Mammae
: hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI

(+/+)
Abdomen
- Inspeksi
: tampak datar
- Auskultasi
: bising usus (+), 4x/menit
- Palpasi
: supel, nyeri tekan suprapubis (-)
- Perkusi
: timpani di seluruh regio abdomen
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, edema (-/-)
Refleks Fisiologis : (+/+/+/+), refleks patologis (-/-)
Pemeriksaan ginekologis :
- HPHT : 4 Desember 2014
- TFU : tidak teraba
- Inspekulo : tidak dilakukan
A: P1 A0, usia 20 tahun dengan wound dehiscence dan metritis.
P:
-

Vulva hygiene 3x1 hari (membersihkan vulva dengan menggunakan


laruta povidone iodine)
IVFD futrolit 1500 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV

Metronidazole 3x500 mg IV

25 September 2015 (pukul 05.00)


S : Tidak ada keluhan.
O:

Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Laju nadi
: 60 kali/menit (teratur, kuat, penuh)
- Laju napas
: 20 kali/menit (teratur)
- Suhu
: 36,4 C
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut
: mukosa oral basah
Thorax
- Cor
: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo
: vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Mammae
: hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI

(+/+)
Abdomen
- Inspeksi
: tampak datar
- Auskultasi
: bising usus (+), 4x/menit
- Palpasi
: supel, nyeri tekan (-)
- Perkusi
: timpani di seluruh regio abdomen
Ekstremitas
: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, edema (-/-)
Refleks Fisiologis : (+/+/+/+), refleks patologis (-/-)
Pemeriksaan ginekologis :
- HPHT : 4 Desember 2014
- TFU : tidak teraba
- Inspekulo : tidak dilakukan
A: P1 A0, usia 20 tahun dengan wound dehiscence dan metritis.

P:
-

Vulva hygiene 3x1 hari (membersihkan vulva dengan menggunakan


laruta povidone iodine)
IVFD futrolit 1500 cc
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500 mg IV
Dilakukan hecting hari ini

26 September 2015 (pukul 05.00)


S : Nyeri bekas jahitan VAS 3-4

O:

Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 130/70 mmHg
- Laju nadi
: 64 kali/menit (teratur, kuat, penuh)
- Laju napas
: 24 kali/menit (teratur)
- Suhu
: 36,7 C
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut
: mukosa oral basah
Thorax
- Cor
: bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
- Pulmo
: vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Mammae
: hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI

(+/+)
Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi
- Palpasi
- Perkusi
Ekstremitas
Refleks Fisiologis

: tampak datar
: bising usus (+), 4x/menit
: supel, nyeri tekan (-)
: timpani di seluruh regio abdomen
: akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, edema (-/-)
: (+/+/+/+), refleks patologis (-/-)

Pemeriksaan ginekologis :
- HPHT : 4 Desember 2014
- TFU : tidak teraba
- Inspeksi : Terlihat adanya bekas jahitan, tidak ada rembesan darah.
- Inspekulo : tidak dilakukan

A: P1 A0, usia 20 tahun post episiorafi et causa wound dehiscence dan metritis.
P : Pasien boleh pulang dengan obat pulang :
- Cefadroxil 3x500 mg PO
- Asam mefenamat 3x500 mg PO k/p nyeri
Kontrol ke poli bagian kebidanan dan kandungan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
WOUND DEHISCENCE
Definisi dari wound dehiscence adalah terbukanya jahitan. Wound dehiscence
biasanya terjadi hari kelima pada luka operasi seksio sesarea dan dapat disertai keluarnya
cairan serosanguinus.1 Penyebab wound dehiscence antara lain kurangnya teknik jahit bedah
(seperti jahitan terlalu kencang atau terlalu longgar, inappropriate type of sututres), batuk,
tertawa, bersin, muntah, mengejan saat buang air, mengangkat beban yang terlalu berat, dan
gerakan berlebihan (sternuous exercise). Wound dehiscence dapat dibagi menjadi 2, yaitu
parsial dan total, disebut pasial apabila jahitan yang lepas hanya sebagian, sedangkan total
apabila seluruh jahitan lepas.2
INFEKSI PERINEUM
Infeksi pada luka episiotomi merupakan kejadian yang cukup jarang, terutama sejak
diperkenalkannya panduan asuhan persalinan normal dimana episiotomi bukan merupakan
tindakan yang rutin dikerjakan pada persalinan pervaginam. Bila terjadi infeksi, maka
kemungkinan dehiscence harus dipertimbangkan. Infeksi yang berat lebih mungkin terjadi
pada pada ibu yang mengalami robekan perineum tingkat IV. Meskipun syok septik yang
berat jarang terjadi, masih didapatkan syok septik yang disebabkan oleh infeksi luka
episiotomi.1 Faktor yang mempengaruhi infeksi perineum yang paling banyak adalah
dehiscence episiotomi. Faktor lainnya meliputi gangguan koagulasi, merokok, dan infeksi
HPV. Gejala yang paling sering dikeluhkan antara lain nyeri lokal dan disuria dengan atau
tanpa retensi urin, keluarnya sekret purulen, dan demam. Pada kasus ekstrim, dapat terlihat
edema, ulserasi, dan eksudat pada vulva. Laserasi vagina dapat terinfeksi secara langsung
atau ekstensi dari infeksi perineum. Mukosa vagina telihat merah dan bengkak, juga dapat
menjadi nekrotik. Penyebaran infeksi ke parametrial dapat menyebabkan limfangitis.
Laserasi serviks sangat sering terjadi dan dapat bermanifestasi sebagai metritis. 3
METRITIS
Definisi
Infeksi uterus pada saat persalinan dikenal sebagai endometritis, endomiometritis,
dan endoparametritis. Karena infeksi yang timbul tidak hanya mengenai desidua,
miometrium, dan jaringan parametrium, maka terminologi yang lebih disukai ialah metritis
disertai selulitis pelvis.1,3
Faktor Predisposisi
Persalinan Pervaginam
Jika dibandingkan dengan persalinan perabdominam/seksio sesarea, maka timbulnya
metritis pada persalinan pervaginam relatif jarang. Bila persalinan pervaginam disertai
penyulit yaitu ketuban pecah prematur yang lama, partus lama, dan pemeriksaan dalam

berulang, maka risiko kejadian metritis akan meningkat sampai mendekati 6 persen. Bila
terjadi korioamnionitis intrapartum, maka risiko kejadian metritis akan lebih tinggi yaitu
mencapai 13 persen.1 Salah satu studi menyebutkan bahwa bila plasenta dikeluarkan secara
manual, maka akan meningkatkan risiko metritis tiga kali lipat. 3
Persalinan Seksio Sesarea
Seksio sesarea merupakan faktor predisposisi utama timbulnya metritis. Faktor
risiko penting untuk timbulnya infeksi adalah lamanya proses persalinan dan ketuban pecah,
pemeriksaan dalam berulang dan pemakaian alat monitoring janin internal. Karena adanya
risiko tersebut, American College of Obstetricians and Gynecologist menganjurkan
pemberian antibiotik profilaksis pada tindakan seksio sesarea. 1 Antibiotik profilaksis
biasanya diberikan single dose. Pemberian antibiotik profilaksis menurunkan insiden dan
keparahan infeksi postsesarean, juga menurunkan risiko infeksi pelvik 65 hingga 75 persen.
Apabila ibu tidak diberikan antibiotik profilaksis sebelum seksio sesarea, maka risiko
terjadinya infeksi postsesarean mencapai 90 persen. 3
Faktor Lainnya
Metritis lebih sering terjadi pada ibu dengan status sosioekonomi yang rendah.
Beberapa faktor lainnya seperti anemia dan kurang gizi juga merupakan faktor predisposisi
terhadap infeksi. Kolonisasi mikroorganisme pada traktus genitalia (seperti grup B
streptokokus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, dan
Gardnerella vaginalis) memiliki hubungan erat dengan meningkatnya risiko infeksi
postpartum. Faktor lainnya yang memiliki hubungan erat dengan meningkatnya risiko infeksi
postpartum adalah general anesthesia, seksio sesarea pada gestasi multifetal, usia ibu yang
masih muda, nulipara, induksi persalinan yang memanjang, obesitas dan meconium-stained
amnionic fluid.3
Etiologi
Meskipun pada serviks umumnya terdapat bakteri, kavum uteri biasanya steril
sebelum selaput ketuban pecah. Sebagai akibat proses persalinan dan manipulasi yang
dilakukan selama proses persalinan tersebut, cairan ketuban dan mungkin uterus akan
terkontaminasi oleh bakteri aerob dan anaerob. Bakteri anaerob yang terbanyak adalah
Peptostreptokokus sp. dan Peptokokus sp. Selain itu, juga terdapat Bakteriodes sp. dan
Klostridium sp. Bakteri aerob gram positif yang sering adalah Enterokokus dan grup B
Streptokokus, sedangkan bakteri gram negatif yang sering ialah Eserisia koli.1

Patogenesis
Infeksi uterus pada persalinan pervaginam terutama terjadi pada tempat implantasi
plasenta, desidua, dan miometrium yang berdekatan. Bakteri yang berkoloni di serviks dan
vagina mendapatkan akses ke cairan ketuban pada waktu persalinan, dan pada saat
pascapersalinan akan menginvasi tempat implantasi plasenta yang saat itu biasanya
merupakan sebuah luka dengan diameter 4 cm dengan permukaan luka yang berbenjolbenjol karena banyaknya vena yang ditutupi trombus. Daerah ini merupakan daerah yang
baik untuk tumbuhnya kuman-kuman patogen. Infeksi uterus pascaoperasi sesar umumnya
akibat infeksi pada luka operasi selain infeksi yang terjadi pada tempat implantasi plasenta. 1

Gejala Klinis
Demam merupakan gejala klinik terpenting untuk mendiagnosis metritis, dan suhu
tubuh penderita umumnya berkisar melebihi 38 39 derajat Celsius. Demam yang terjadi
juga sering disertai mengiggil, yang harus diwaspadai sebagai tanda adanya bakteremia yang
bisa terjadi pada 10 20 persen kasus. Demam biasanya timbul pada hari ketiga disertai
dengan nadi yang cepat. Penderita biasanya mengeluhkan adanya nyeri abdomen yang pada
pemeriksaan bimanual teraba agak membesar nyeri dan lembek. Lokia yang berbau

menyengat sering menyertai timbulnya metritis, tetapi bukan merupakan tanda pasti. Pada
infeksi grup A -hemolitikus streptokokus sering disertai lokia bening yang tidak berbau. 1,3
Pada metritis terjadi leukositosis (15,000 30,000 sel/L), namun persalinan secara seksio
sesarea juga dapat meningkatkan jumlah leukosit. 3
Diagnosis
Diagnosis metritis biasanya ditegakan berdasarkan gejala klinis, selain itu dapat dilakukan
beberapa pemeriksaan penunjang untuk mengeksklusi penyakit lainnya (seperti urinalisis dan
kultur urin). Selama 24 jam postpartum, diagnosis dapat ditegakan apabila terdapat nyeri,
tenderness, dan suhu diatas 38 derajat Celsius setelah melahirkan. Setelah lewat dari 24 jam
postpartum, maka metritis dapat ditegakan apabila pasien mengalami demam dengan suhu
lebih dari 38 derajat Celsius selama 2 hari berturut-turut. Beberapa penyebab demam dan
gejala pada abdomen bagian bawah antara lain infeksi saluran kemih, infeksi pada luka, dan
infeksi perineum. Uterine tenderness sering sulit dibedakan dari incisional tenderness pada
pasien yang melahirkan secara seksio sesarea. 4
DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Merah
2. Dehisced Wounds [internet]. Wound Care Center [cited 2015 Oct 1]. Available from:
http://www.woundcarecenters.org/article/wound-types/dehisced-wounds
3. Cunningham, F G, and J W. Williams. Williams Obstetrics. 24 th ed. New York:
McGraw-Hill Medical; 2014.
4. Puerperal Endometritis [internet]. MSD Manuals [cited 2015 Oct 1]. Available from:
http://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/postpartumcare-and-associated-disorders/puerperal-endometritis