KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

U N I V E R S I TAS D I PO N E G O R O

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

Jl. Prof. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang, Kode Pos 50239 Telp. 7460044
Nomor :
/UN7.3.9/PP/2013
Lamp. : H a l : Permohonan Ijin Penelitian & Pengambilan Data
Yth. Bupati Tasikmalaya
u.p. Kepala Badan Kesbang Pol Linmas
Kabupaten Tasikmalaya
Sehubungan dengan proses penyusunan tesis mahasiswa Program Magister Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro Semarang,
maka kami bermaksud memohon dengan hormat bantuan Kepala Badan Kesbang Pol
Linmas Kabupaten Tasikmalaya untuk membuatkan surat permohonan ijin penelitian dan
pengambilan data atas nama mahasiswa di bawah ini :

1. N a m a
2.
3.
4.
5.
6.

7.

NIM
Semester
Program
Konsentrasi
Minat
Judul Penelitian

8. Lokasi Penelitian
9. Waktu Penelitian

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Rian Arie Gustaman

E4A009081
VII (tujuh)
Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Administrasi dan Kebijakan Kesehatan (AKK)
Administrasi dan Kebijakan Kesehatan (AKK)
Implementasi Tugas dan Fungsi Bidan Koordinator dalam
Program Kesehatan Ibu dan Anak di Puskesmas Kabupaten
Tasikmalaya Tahun 2013
Kabupaten Tasikmalaya
Pebruari s.d. April 2013

Permohonan ijin ditujukan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
2. Kepala Puskesmas di Kabupaten Tasikmalaya
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n. Dekan
Pembantu Dekan I

Dr. dr. Bagoes Widjanarko, MPH

NIP. 196211021991031002
Tembusan :
1. Ketua Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat FKM Undip
2. Rian Arie Gustaman (Ganti nama Anda)
3. Arsip