Anda di halaman 1dari 1

Universitas Muhammadiyah Surakarta

FAKULTAS KEDOKTERAN
Komplek Kampus 4 UMS Gonilan Kartasura
Jl. A. Yani Tromol Pos I Pabelan Kartasura Telp (0271) 717417 Fax 715448 Surakarta 57102 Email: Kedokteran@ums.ac.id

BLANKO PERNYATAAN
PENDAFTARAN BIMBINGAN UKMPPD BACTH 1 2017 FK UMS

Nama
NIM Profesi
Periode Koass
Tempat / Tanggal Lahir
Tahun Masuk Profesi
Nomer Telp / HP
Email
Status
Retaker ke berapa
Ujian yang diambil

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Erwin Imawan
J510155047
18
Klaten / 11/23/1993
02/20/2015
085647557115
erwinimawan@gmail.com
Firstaker
CBT, OSCE

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Akan mengikuti Bimbingan Uji Kompetensi Mahasiswa Program Profesi Dokter (UKMPPD) Periode
Februari 2017 (Bacth 1 2017) yang diselenggarakan institusi.
2. Mengikuti seluruh try out yang diselenggarakan institusi, dan menjadikan nilai TO sebagai acuan cut
off point mengikuti UKMPPD Periode Februari 2017.
3. Sanggup untuk melengkapi persyaratan administrasi beserta biaya sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan institusi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan saya sendiri tanpa
ada paksaaan dari pihak manapun.

Surakarta, ... 2017

( Erwin Imawan )

Seluruh form wajib untuk di isi

Formulir Pendaftaran Bimbingan UKMPPD Bacth 1 2017 FK UMS - Hal 1