LAPORAN KASUS UJIAN

Seorang Anak 4 Tahun 8 Bulan Dengan Demam Berdarah Dengue, Efusi

Pleura Dextra dan status gizi Lebih

Disusun oleh :
Margo Puput Fradias
030.11.175
Pembimbing :
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp. A
dr. Zuhriah Hidajati, Sp. A, Msi. Med
dr. Lilia Dewiyanti, Sp. A, Msi. Med
dr. Neni Sumarni, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
PERIODE 10 OKTOBER 2016 17 DESEMBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
SEMARANG 2016

BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. CF
Umur
: 4 tahun 8 bulan
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
: Taman Kanak- Kanak
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: kedung mundu
No. CM
:Masuk RS
: 5 Desember 2016
Keluar RS
: Bangsal
: Bima
ORANG TUA / WALI
Ayah
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku

: Tn.W
: 30 Tahun
: Pegawai swasta
: Sarjana ekonomi
: Islam
: Jawa

Ibu
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Suku

: Ny. Z
: 28 Tahun
: Ibu rumah tangga
: Tamat SMA
: Islam
: Jawa

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. Z (ibu kandung pasien) pada
tanggal 7 Desember 2016 pukul 10.00 di ruang Bima.
Keluhan Utama
: Demam
Keluhan Tambahan
: Nyeri perut, sakit kepala, badan linu, mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ibunya dengan keluhan
demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan timbul setelah terbangun dari tidur siang. Ibu
dari pasien tidak mengukur suhu badan saat demam pertama kali muncul, tetapi dirasakannya
panas cukup tinggi, disertai menggigil hingga berkeringat dan wajah sempat memerah. Pasien
dibawa ke dokter klinik pada hari yang sama dan diberikan obat penurun panas, sirup
Paracetamol, dan suhu sempat menurun tetapi suhu naik kembali setelah beberapa jam. Demam
2

terus-menerus sepanjang hari, hanya menurun ketika diberi obat penurun panas. Ibu pasien
menyangkal adanya bintik-bintik kemerahan di tubuh anaknya, juga mimisan namun ibu pasien
mengatakan bahwa anaknya sempat mengeluh merasakan rasa asin pada mulutnya dan sempat
dilihat ternyata terdapat gusi berdarah pada mulut pasien namun pasien menyangkal
sebelumnya sikat gigi, dan lidah tergigit.
Mual disertai muntah dialami pasien sejak 1 hari sebelum masuk RS. Muntah dialami
kurang dari 3x pada tanggal 6 desember 2016, muntahan tidak berwarna merah maupun
kehitaman, isi muntahan ialah makanan yang dimakan. Nafsu makan berkurang, hanya 3
sendok makan perhari selama sakit. Minum masih mau. Buang air besar 1x selama sakit, tidak
mencret dan diare, feses berwarna merah atau hitam juga tidak ditemui. Sesak nafas tidak
dijumpai selama sakit di rumah.
Pasien merasa gelisah maupun rewel dan sulit tidur sejak 1 hari sebelum masuk RS
dikarenakan perut terasa sakit di ulu hati juga perut kanan atas. Sakit kepala disertai pusing dan
badan-badan terasa linu dan nyeri pada belakang bola mata dikeluhkan oleh pasien. Nyeri dan
bengkak pada persendian juga dirasakan oleh pasien. Batuk, pilek, nyeri tenggorokan tidak
dialami sebelum dan selama sakit. Diakui oleh ibu, bahwa di lingkungan sekitar ada beberapa
kasus demam berdarah. Karena keluhan yang anaknya alami tidak berkurang maka ibu pasien
membawa anaknya ke IGD RSUD Kota Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat perjalanan ke
tempat endemic demam berdarah disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien di keluarga. Namun
tetangga sekitar rumah ada yang mengalami penyakit yang serupa seperti pada pasien alami dan
sampai dirawat di Rumah Sakit., di lingkungan sekolah, tidak ada teman pasien yang menderita
DBD seperti pasien alami sekarang ini.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur di bidan sebulan sekali dan
mendapatkan imunisasi TT dua kali. Riwayat penyakit selama kehamilan, perdarahan, trauma,
merokok, konsumsi alkohol dan konsumsi obat-obatan disangkal.
Pasien merupakan anak kedua dari ibu P2A0, lahir secara normal pervaginam di rumah
sakit, langsung menangis, dengan BBL 3300 gram dan PB 48 cm. Ibu tidak mengingat lingkar
kepala dan lingkar dada saat lahir.
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan :Berat badan lahir 3300 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Berat badan saat ini 24
kg, Tinggi badan saat ini 120 cm. Setiap kontrol ke puskesmas anak selalu dalam keadaan sehat
dan kondisi anak dicatat pada KMS.
Perkembangan:

- Motorik kasar
Dada terangkat menumpu pada lengan: 6 bulan
Duduk tanpa pegangan: 8 bulan
Berjalan sendiri: 13 bulan
- Motorik halus
Meraih benda: 7 bulan
Mencari benda atau mainan yang dijatuhkan: 8 bulan
Mencoret-coret: 16 bulan
- Bahasa
Berbicara dadada, mamama, papapa (babbling): 6 bulan
Mengoceh kea rah suara: 7 bulan
Mengucapkan satu silabel: 8 bulan
Kombinasi kata: 2 tahun
- Personal social
Memasukkan biscuit ke mulut: 6 bulan
Bertepuk tangan: 7 bulan
Menyatakan keinginan tanpa menangis: 8 bulan

Saat ini anak berusia 4 tahun 8 bulan, sudah bisa sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa
dibantu, dapat membedakan warna-warna dasar, dan dapat melompat dengan satu kaki.Tidak
ada gangguan perkembangan.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak
-

ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan

4

Usia 6 bulan diberikan ASI, susu formula dan bubur susu 3 x sehari.
Usia 8 bulan diberikan ASI, susu formula, biskuit dan nasi tim 3 x sehari.
Usia 1 tahun diberikan ASI, susu formula, makanan keluarga (nasi,sayuran,dan

telur/daging), dan buah

Saat ini pasien sudah mengkonsumsi segala jenis makanan.

Kesan: Diberikan ASI eksklusif. Kualitas makanan & minuman sekarang baik.
Riwayat Imunisasi
BCG
: 1x, saat umur 1 bulan.
Hepatitis B : 3x, setelah lahir dan saat umur 1 dan 6 bulan.
Polio
: 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
DPT
: 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.
Campak
: 1x, saat umur 9 bulan
Anak mendapatkan booster polio, DPT pada umur 2 tahun dan 5 tahun.
Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia anak
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan satu orang kakak perempuan.
Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga.
Sumber biaya pengobatan yaitu biaya sendiri.
Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup
Riwayat Lingkungan dan Perumahan
Kepemilikan rumah : Rumah pribadi
Keadaan rumah
: Dinding rumah tembok, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1
dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar yang jarang dibersihkan. Sumber air minum adalah
air mineral galon, sumber air untuk mencuci dari PAM. Terdapat jendela di setiap ruangan dan
sering dibuka. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup. Pasien mengatakan dirumah terdapat
banyak nyamuk saat malam tiba. Jarak antara rumah 1 dengan yang lainnya berdekatan.
Keadaan lingkungan: Lingkungan tempat tinggal pasien kurang terjaga kebersihannya, terdapat
banyak nyamuk dan lingkungan tempat tinggal yang padat serta berdekatan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 Desember 2016, pukul 10.30 WIB di ruang Bima
RSUD kota Semarang.
Keadaan umum
Tampak sakit sedang, sadar, lemah, status gizi lebih
Tanda vital
Tekanan darah : 110/ 70 mmHg
Nadi
: 106 x/menit, isi cukup, dan teraba kuat, aquall kiri dan kanan
5

Pernapasan
Saturasi O2
Suhu

: 22 x/menit
: 97%
: 36.8C (Axilla)

Atropometri

BB

: 24 kg

TB

: 120 cm

BBI

: 18 kg

Status Generalis
Kepala

: Normosefali, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Edema palpebral +/+, Sclera Ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-

Hidung

: Deformitas (-), sekret -/-, nafas cuping hidung -/-,

Telinga: Normotia, discharge -/Mulut

: bibir sianosis (-), gusi berdarah (+)

Tenggorok

: Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher

: Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi

: batas atas ICS 3 linea parasternal sinistra

batas kanan ICS ke 5 parasternal dekstra
batas kiri ICS 5 lateral mid clavicularis sinistra
: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi

Paru
Inspeksi

: Simetris. Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

retraksi (-)

Palpasi

: Vocal fremitus melemah pada kanan basal

Perkusi

: Terdengar redup pada lateral hemitoraks dextra

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler melemahdi hemithoraks dextra, ronkhi-/-,

wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

: Perut tampak datar, supel, lingkar perut 46 cm

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Hangat, distensi (-), nyeri tekan epigastrium dan hipokondria dextra

(+), teraba pembesaran hepar 2 jari di bawah arcus costae, ginjal
dan lien tidak teraba membesar, undulasi (-)

Perkusi

: timpani hampir disemua kuadran namun terdengar pekak di kuadran

hipondriak kanan, shifting dullnes (-)

Genitalia

: Perempuan. Dalam batas normal.

Anus

: Dalam batas normal.

Ekstremitas

:
Superior (dx/sn)

Inferior (dx/sn)

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

CRT

<2/<2

<2/<2

Tonus

Normotonus

Normotonus

Vegetative : terpasang O2 nasal kanul 2 liter

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Foto Rontgen RLD ( 8 Desember 16 )

Pulmo : tampak perselubungan homogen pada laterobasal hemithorax dextra, PEI 7,35%
7

Kesan: Efusi pleura dextra (PEI 7,35%)

b. Pemeriksaan Uji Torniquet
Pada hasil pemeriksaan uji tourniquet pada lengan kanan pasien didapatkan adanya bintikbintik pendaraahn dalam jumlah banyak, dan dari bintik- bintik tersebut setelah dipencet
bintiknya tidak menghilang.
Kesan : uji tourniquet +
Hasil laboratorium selama dirawat

Hb
Ht
Trom
Leuko
GDS
Na+
K+
Ca2+

6/12 (S)

7/12 (P)

7/12 (S)

8/12 (P)

8/12 (S)

12,7
36,40
153.000
3800

11,8
34,10
121.000
1600

13.1
35,5
96.000
2300

13,7
37,50
88000
1600

14,7
37,9
87000
2000

137
129
5,3
1,12

135
131
5,00
1,08

138
120
5,4
1,04

V. PEMERIKSAAN KHUSUS
Status Gizi:
- WHZ =(BB-Median)/SD = (24-18,6) / 1,9 = + 2,8 (gizi lebih )
- WAZ=(BBMedian)/SD = (24 17,5) / 2,8 = + 2,3 (BB lebih )
- HAZ =(TBMedian)/SD = (120107,3)/ 4,9 = + 2,59 (TB lebih )
Kesan: keadaan gizi lebih dengan perawakan gemuk
VI. RESUME
Seorang anak perempuan, berusia 4 tahun 8 bulan, BB 24 kg, TB 120 cm, datang dengan
keluhan demam sejak 2 SMRS. Demam tinggi dirasa saat setelah bangun tidur, terus-menerus,
disertai wajah kemerahan, menggigil hingga berkeringat. 1 SMRS, mual muntah dialami
kurang dari 3x sehari berisi makanan, banyaknya kurang dari setengah aqua gelas. Nafsu
8

makan berkurang. Pasien gelisah dan sulit tidur akibat perut sakit di ulu hati juga perut kanan
atas. Riwayat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna, dan tempat lain disangkal. Buang air
kecil jumlah dan warna biasa. Sakit kepala dan nyeri pada tulang dan sendi serta otot dirasakan
oleh pasien. Lingkungan sekitar rumah diketahui adanya kasus demam berdarah.
Keadaan umum pasien compos mentis, tampak sakit sedang, tampak lemah, dan. Tanda
vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik kepala dan wajah didapati pada oedem
palpebra. Pemeriksaan pulmo, palpasi ditemui vocal fremitus melemah pada basal kanan,
perkusi ditemui redup pada lapang paru kanan, auskultasi ditemui suara nafas vesikuler
melemah pada lapang paru kanan bagian basal. Pemeriksaan abdomen, palpasi ditemui terasa
hangat, nyeri tekan epigastrium dan hipokondrium dextra, hepatomegali 2 jari bawah arcus
costae, perkusi pekak pada hipokondriak kanan. Pemeriksaan ekstremitas semua dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan penunjang ditemui peningkatan hematokrit secara serial melebihi 20%
(hemokonsentrasi) diikuti dengan peningkatan kadar hemoglobin. Selain itu didapati adanya
penurunan kadar trombosit. Foto Rontgen toraks RLD menunjukan kesan efusi pleura dextra
dengan indeks efusi pleura (PEI) sebesar 7,35 %. Pemeriksaan status gizi mendapatkan kesan
gizi berlebih.
VII. DIAGNOSIS BANDING
Febris <7 hari:
1. Demam berdarah Dengue grade II
2. Chikungunya
Paru :
1. Effusi Pleura dextra
Berat badan :
1. Status gizi berlebih
VIII. DIAGNOSIS KERJA
1. Demam Berdarah Dengue grade II
2. Efusi pleura dextra
3. Status gizi Lebih
IX. TATALAKSANA
Non Medikamentosa:
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda perdarahan
- Observasi tanda- tanda perburukan
- Observasi pembesaran hati
- Ukur lingkar perut tiap hari jika distensi pasang NGT
9

Pantau urin output (target > 1 ml/kgBB/jam)

Medikamentosa:
-

Oksigen 2 liter/menit
Tatalaksana Cairan
Infus RL 6 -7 ml/kgBB/jam dalam 60 menit

Monitor TTV,hematokrit dan trombosit tiap 6 jam

(perbaikan)
Infus RL 5 ml/kgBB/jam selama 4 jam
(perbaikan)
Infus RL 3 ml/kgBB/jam

Infuse stop 24-48 jam bila TTV,Hematrokrit, dan dieresis stabil

-

Inf paracetamol 250 mg jika suhu diatas 39 oC

Inj Ranitidine 2x 25 mg

PO PCT syrup 3x Cth I

PO Vit C 2 x 45 mg

X. USULAN
1. Cek hematokrit, trombosit, hemoglobin, leukosit tiap 6 jam sekali
2. Cek analisis gas darah dan elektrolit
3. Cek serologi antidengue IgM dan IgG
XI. EDUKASI
Selama masa pemulihan jangan melakukan aktifitas yang berat
Menjelaskan cara-cara proteksi diri agar tidak digigit nyamuk seperti memakai lotion

anti nyamuk, memakai kelambu saat tidur, tidak menumpuk barang di dalam kamar, dll
Melakukan gerakan 3M (menguras, menutup, mengubur)
Melakukan gotong royong dan fogging di lingkungan rumah

XII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
10

11