CASE BASED DISCUSSION

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH
SUB DIVISI NEFROLOGI - HIPERTENSI

Oleh:
Nyoman Khrisna

Dharmawan
(1202006155)
Pembimbing:
dr.Triharnoto, MBA, MSc, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
2016
CASE BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH
SUB DIVISI NEFROLOGI - HIPERTENSI
PERIODE 19 Desember 2016 21 Desember 2016
Nama DM

: Nyoman Khrisna Dharmawan (1202006155)

Pembimbing

: dr. Triharnoto, MBA, MSc, Sp.PD

I.

IDENTITAS PENDERITA

II.

Nama

: NPJAA

Umur

: 35 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: Tamat SMA

Alamat

: Jalan Cokroaminoto

Tanggal Pemeriksaan

: 20 Desember 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak Nafas
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar pada
tanggal 29 November 2016 rujukan dari RSU Bakti Rahayu dengan
keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 1 hari SBMRS, Sesak napas
tidak dipengaruhi oleh suhu dan udara. . Keluhan tersebut semakin
memberat saat pasien beraktivitas dan membaik jika pasien beristirahat.
Keluhan lain seperti lemas juga dirasakan hampir di seluruh tubuh.
Keluhan lemas dukeluhan sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan mual dan muntah (+), gangguan defekasi (-)Penurunan jumlah
urin (+) botol aqua, berwarna kuning keruh
Pasien juga memgatakan sekitar 9 bulan yang lalu pasien mengeluh nyeri
saat kencing diikuti oleh keluarnya batu dari saluran kencing, namun
pasien tidak memeriksakan ke dokter
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya meyangkal memiliki riwayat Diabetes Mellitus,
Hipertensi, Gangguan ginjal serta Asma

c.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Gangguan ginjal

serta

Asma

disangkal oleh pasien

d. Riwayat Sosial
Pasien dulu merupakan seorang salesman yang sering bekerja di bawah
terik matahari, pasien mengatakan saat bekerja pasien jarang
mengkonsumsi air dan juga sering menahan kencing. Status ekonomi
pasien menengah kebawah, dan pasien juga tidak pernah memeriksakan
kesehatan dirinya sebelumnya

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present :
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: compos mentis (GCS : E4V5M6 )

Tekanan darah

: 145/95 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

RR

: 20 x/ menit

Suhu badan

: 36,5 C

VAS

:0

Tinggi badan

: 170 cm

Berat badan

: 75 kg

BMI

: 25,95 kg/m2

Status general :
Mata

: Konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterus -/- , refleks

pupil +/+ isokor, edema palpebra -/-

THT

Telinga

: Bentuk dalam batas normal, tidak ada tanda-tanda

radang, ataupun bekas luka, sekret (-)

Hidung

: Bentuk dalam batas normal

Tenggorokan

: Tonsil T1/T1 hiperemi (-), faring hiperemi (-),

lidah normal

Bibir

: Sianosis (-), kering (-), ulkus (-)

Mulut

: Hipertrofi

gusi

(-),

perdarahan

gusi

(-),

Lidah: Atrofi papil lidah (-), glossitis (-), lidah

tifoid (-)
Leher

: Pembesaran kelenjar (-), JVP PR + 0 cmH2O

Thorax

: Simetris (+), retraksi (-)

Cor
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Iktus kordis teraba pada ICS VI MCL S, kuat

angkat (-)

Perkusi

: Batas atas

Auskultasi

: ICS II

Batas bawah

: ICS VI

Batas kanan

: PSL dekstra ICS IV

Batas kiri

: MCL sinistra ICS V

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi

: Simetris, statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus

N
N

N
N

Sonor Sonor

Perkusi

Auskultasi

: Vesikuler

Sonor Sonor
Sonor Sonor

+ +
+ +
+ +
4

Rhonki

Wheezing

Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA

(-/-)

Palpasi

: Nyeri tekan suprapubik (-), balottement test (-/-),

undulating wave (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba.

Ekstremitas

IV.

Akral Hangat +

Edema

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (20 Desember 2016)

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Remarks

WBC

17,87

10^3/l

4,10 - 11,0

Tinggi

Ne

86,07

47,0 - 80,0

Tinggi

Ly

6,86

13 - 40

Mo

6,35

2.0 - 11.0

Eo

0,41

0,00 - 5.0

Ba

0,31

0,0 - 2,0

RBC
HGB
HCT

5,23
13,17
42,86

10^6/l

4,0 - 5,2

g/dL
%

13,5 - 17,5
41,00 - 53,00

MCV

82,00

fL

80,0 - 100,0

MCH

25,20

g/dL

26,0 - 34,0

Rendah

MCHC

30,73

g/dL

31 - 36

Rendah

RDW

15,75

11,6 - 14,8

Tinggi

PLT

223,50

10^3/l

150 - 440

Tinggi

Kimia Klinik (20 Desember 2016)

Parameter
SGOT
SGPT
Albumin
BUN

Hasil
38,8
52,10
3,3
17,0

Satuan
U/L
U/L
g/dL
mg/dL

Nilai Rujukan
11,00 - 27,00
11,00 - 34,00
3,40 - 4,80
8,00 - 23,00

Remarks
Tinggi
Tinggi
Rendah

Kreatinin

1,66

mg/dL

0,50 - 0,90

Tinggi

Kalsium

8,9

mg/dL

2,00 - 5,70

Natrium

145

mmol/L

136 - 145

Kalium

2,9

mmol/L

3,50 - 5,10

Klorida

102,6

Mmol/L

94-110

Magnesium

1,50

Mg/dl

1,6-2,6

Glukosa Darah

94

Mg/dl

70,140

Rendah

Rendah

GFR

(140 - umur) x BB
72 x kreatinin plasma (mg/dL)

*pada perempuan dikalikan 0,85

GFR

= (140 - 43) x 75kg x 0,85 = 9,53 ml/mnt/1,73 m2 Stage V

72 x 1.66 mg/dL

Foto Thoraks AP (28 November 2016)

Cor

: membesar ke kiri CTR 56%

Pulmo : tidak tampak infiltrate/nodul

Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragm kanan kiri normal
Tulang-tulang tidak tampak kelainan
Kesan

: Cardiomegali,

USG Urologi (1 Desember 2016)

Ginjal kanan
renali

: ukuran normal, echocortex meningkat, cortex

menipis,

pelviocalyceal

dilatasi

berat,

tak

tampak

batu/massa/kista
Ginjal kiri

: ukuran membesar echocortex normal,

pelviocalyceal sistem dilatasi sedang disertai dilatasi ureter kiri

proximal. Tampak batu/massa/kista
Buli
Kesan

: terisi urine sedikit, balon kateter (+)

: Hidronefrosis berat kanan dengan penipisan cortex renalis

dan nephritis kanan

Hidronefrosis sedang kiri

V.

DIAGNOSIS KERJA

Post URS DJ Stent Dextra / Sinistra ec hydronefrosis bilateral ec

batu ureter non opaque D/S

ACKD ec Post Renal on CKD ec No + PNC

Edema Paru (membaik)

Hipertensi Stage 1

VI. PENATALAKSANAAN
Terapi (pre OP):

02 4 LPM nasal kanul

Infus NaCL 0,9% 8 tpm

Levofloxacin 750mg tiap 24 jam

Ceftriaxon 2 gram tiap 24 jam

N ascetylcystein 200mg tiap 8 jam oral

Asam Folat 2mg tiap 12jam oral

Diet 1800 kkal + 60 gr protein

Venofer 100mg 1 kali / minggu saat HD

ESA 4000 unit 2 kali / minggu saat HD

Drip KCL 25 mEqdalam 500 cc Nacl 0,9% 20tpm

Terapi (Post OP)

Paracetamol 500mg tiap 6jam
Captopril 50mg tiap 8jam
Ceftriaxon 1 gr tiap 12 jam
Tramadol 50 g (IV) tiap 8jam
Monitoring:
-

Vital sign, keluhan

Monitoring fungsi ginjal

Monitoring urine

VII. KIE
- Menjelaskan penyakit yang dialami oleh pasien serta pengobatan yang
diberikan