RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN IBU POST PARTUM SECTIO CAESAR PADA

NY IP DENGAN BAYI MAKROSEMIA

I. PENGKAJIAN POST PARTUM
DATA UMUM KLIEN
a. Initial klien
: Ny F
b. Usia
: 29
c. Status Perkawinan : Menikah
d. Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
e. Pendidikan terakhir : SMA
f. Initial suami
:Tn PDS
g. Usia
: 29 Tahun
h. Status Perkawinan : Menikah
i. Pekerjaan
: Petani
j. Pendidikan terakhir : SMA
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Jenis
N
Tipe
Penolon
Tahun
Kelami
o
Persalinan
g
n

BB
Lahir

Keadaan
Bayi Waktu
Lahir

Pengalaman Menyususi : ya / tidak

Riwayat Kehamilan Saat ini
a. Berapa kali periksa saat hamil
b. Masalah kehamilan

Berapa Lama:

:
: bayi makrosemia

Riwayat Persalinan
a. Jenis Persalinan
: spontan (letkep/letsu) / Tindakan (EF,EV)...............
SC a/i............................Tgl/Jam:..................
b. Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB:4000 gr/ 47 cm
c. Perdarahan
:.............cc
d. Masalah dalam persalinan : Ketuban pecah dini
Riwayat Ginekologi
a. Masalah Ginekologi :
b. Riwayat KB
:

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik
G1Po Ao
Bayi rawat gabung
: ya / tidak

Masalah
Kehamila
n

Jika tidak alasan

Keadaan Umum
Kesadaran
: compos mentis
BB/TB
:......kg/152cm
Tanda Vital
Tekanan darah
: 100/ 60 mmHg
Nadi
:78
x/menit
Pernafasan
:20
x/menit
Suhu
: 37,7 oC
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala, Leher
Kepala
: normal, tidak bengkak, rambut terlihat kusam
Mata
: simetris, konjungtiva merah muda, sklera jernih
Hidung
: tidak terlihat sekret berlebih, simetris
Mulut
: terlihat bersih
Telinga
: simetris
Leher
: teraba tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Masalah Khusus : defisit perawatan diri
b. Dada
Jantung
: HR normal= 78 x/menit
Paru
: suara paru vesikuler, RR = 20 x/menit
Payudara
:
Puting susu
: keluar
Pengeluaran ASI:Masalah Khusus :
c. Abdomen
Involusi Uterus :
Fundus Uterus :
Kontraksi
:
Posisi
:
Kandung Kemih :
Diastasis Rektus Abdominis
:.........x.......cm
Fungsi Pencernaan
: flatus (+), BAB= konsistensi feses tidak terlalu
padat
Masalah Khusus : kembung pada perut (lokasi luka pembedahan)

d. Perineum dan Genitalia

Vagina
:
Integritas Kulit: edema ( ), memar ( ), ruptur ( ), hematom( )
Perineum
: utuh / episiotomi / ruptur
Tanda REEDA
R: kemerahan : ya/ tidak
E : bengkak
: ya/ tidak
E : echimosis :ya/ tidak
D:Discharge
:serum/pus/darah/tidak ada
A: Aproximate :baik/ tidak
Kebersihan
:

Lokia
:
Jumlah
Jenis/Warna
Konsistensi
Bau
Hemorrhoid
Derajat
Lokasi
Berapa lama
Nyeri
Masalah Khusus

:
:
:
:
:
:
:
:
: ya/tidak
:

e. Ekstremitas
Ekstremitas atas
:
edema: ya/tidak
Ekstremitas bawah
:
Edema : ya/tidak, lokasi:......
Varises : ya/tidak, lokasi:......
Tanda homan : +/ Masalah Khusus :
f. Eliminasi
Urin
:
Kebiasaan BAK
BAK saat ini
Nyeri
BAB
:
Kebiasaan BAB
BAB saat ini
Konstipasi
Masalah Khusus

:
:
: ya / tidak
:
:
: ya / tidak
:

g. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur
Kebiasaan tidur
:
Lama
:
Frekuensi
:
Pola tidur saat ini
:
Keluhan ketidaknyamanan
Lokasi
:
Sifat
:
Intensitas
:
h. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
:
Latihan / senam
:
Masalah Khusus
:
i. Nutrisi dan cairan

jam
: ya / tidak,

Asupan nutrisi
Nafsu makan
Asupan cairan
Masalah khusus

:
: baik/ kurang/ tidak ada
:
:

j. Keadaan mental
Adaptasi psikologis

: ibu terlihat cemas dan bertanya tentang perutnya yang

kembung
Penerimaan terhadap bayi: Ny P senang dengan kelahiran anak pertamanya
Masalah Khusus
: kecemasan

k. Kemampuan menyusui : klien belum menyusui bayinya

Obat-obatan
- Ceftriaxone
- Metronidazole
- Gentacimin
- Alinamin
- Omiprazol
- PCT flush
- Rivanol
- Metopenem
- Asam mefenamat

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 4 April 2016
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin (Hb)
Leukosit

Hasil

Nilai Normal

9,4 g/dl
20,3 103/mm3

11,7-15,5 g/dl
4,5-11,0 103/mm3

Hasil Pemeriksaan Kultur

Terapi antibiotik
Jenis Bahan
: PUS
Jenis Pemeriksaan
: Kultur MO + resistensi
Nama Kuman
: St Aureus
I.
Hasil Mikroskopik
Gram (-) bacil (+)
Gram (+) coccus (+)
Leukosit 1-2 / Lp
Epitel 0-1/ Lp
II.

Jumlah Koloni
N Nama Antibiotik
o

Kons Disk

Hasil

Hasil Diameter

1
2
3
4
5
6
7
8

Ampicilin (AMP)
Amikacin (AK)
Cefotaxim (CTX)
Erytromycin (E)
Gentamicin (GN)
Penicilin G (P)
Vancomycin ( VA)
Clindamycin (DA)

10 mcg
30 mcg
30 mcg
15 mcg
10 mcg
10 unit
30 mcg
2 mcg

S
S
S
S
S
S
S
S

36
17
28
26
18
36
16
24

Keterangan:
R: resisten
I: Intermediate
S:Sensitive

II. ANALISA DATA

Data
DS :
-

DO :
-

Masalah
Keperawatan yang
muncul

Analisa Data
(Pohon Masalah)

Klien mengatakan
nyeri pada daerah
luka pembedahan
Klien
terlihat
mengernyitkan dahi
dan tidak rileks
Skala
nyeri
5
(sedang)

Makrosemia
Makrosemia

Nyeri akut

Sectio sesaria

Luka post op SC

Diskontinuitas jaringan

Pelepasan histamin dan prostaglandin

nyeri
Makrosemia

DS :
-

Klien mengatakan
belum
mampu
berpindah
dari
tempat tidur ke
kursi

Makrosemia
Makrosemia

Intoleransi
Aktivitas

Sectio sesaria
Efek anastesi

DO :
-

Klien terlihat tirah

baring di temoat
tidur
Klien
terlihat
menggerakkan
kakinya
secara
perlahan

penurunan saraf motorik

Kelemahan otot
Intoleransi aktivitas

Data

DS :
-

DO :
-

Analisa Data
(Pohon Masalah)

Klien mengatakan
belum bisa mandi
ke kamar mandi
Kulit dan rambut
klien terlihat kusam
Klien terlihat tirah
baring di tempat
tidur

Makrosemia
Makrosemia

Masalah
Keperawatan
yang muncul
Defisit Perawatan
diri

Sectio sesaria
Efek anastesi

penurunan saraf motorik

Kelemahan otot
Ketidakmampuan
beraktivitas mandiri
Intoleransi aktivitas

Defisit Perawatan Diri

DS :
-

DO :
-

III.

Klien mengatakan
badanya demam
Klien mengatakan
kulit abdomennya
teraba hangat dan
kemerahan
Klien mengatakan
nyeri pada daerah
perutnya
Suhu tubuh klien :
37,7 oC
Leukosit=20,3
103/mm3
Akral
abdomen
klien teraba hangat
dan memerah di
sekitar
lokasi
pembedahan
Abdomen terlihat
kembung
Masih
terdapat
jahitan luka pasca
operasi

Makrosemia
Makrosemia

Resiko
infeksi

tinggi

Sectio sesaria

Luka post op SC

Perawatan luka tidak efektif

Resiko tinggi infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan insisi dan peningkatan kontraksi otot yang lebih lama
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan efek anastesi dan nyeri pada lokasi
pembedahan
c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perewatan luka tidak efektif pada area
pembedahan

IV.

RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan
o
(NANDA)
Nyeri akut berhubungan
dengan insisi dan
1
peningkatan kontraksi
otot yang lebih lama

Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
3
x
24
jam,
diharapkan nyeri yang
dialami klien dapat
berkurang atau hilang,
dengan kriteria hasil:
- Skala
nyeri
berkurang
- Klien
melaporkan
nyeri berkurang
- Klien
tampak
rileks
dan
tenang

Intervensi

Rasional

Kaji nyeri secara komprehensif

Kaji TTV klien

Ajarkan klien teknik relaksasi nafas

dalam
Anjurkan ambulansi dini setelah 6
jam

post

partum,

Menilai PQRST nyeri

Pada saat nyeri TD, HR, RR klien

meningkat
Merelaksasikan otot dan pengalihan

dapat menurunkan nyeri

Menurunkan pembentukan gas dan

menghindari

meningkatkan peristaltik untuk

makanan berbentuk gas, kacang-

kacangan, kol, dll.

Perhatikan nyeri tekan uterus, dan

menghilangkan ketidaknyamanan
-

berikan penjelasan pada klien

karena akumulasi gas.

Selama 12 jam pertama post partum,
kontraksi uterus kuat dan teratur ini
berlanjut 2-3 hari berikutnya. Uterus
berkontraksi untuk menurunkan

Kolaborasi pemberian analgesik

perdarahan
Teknik farmakologi efektif dalam
menurunkan nyeri

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan efek
anastesi dan nyeri pada
lokasi pembedahan

Setelah
dilakukan tindakan keperawatan
3
x
24
jam,
diharapkan aktivitas
-

Kaji

fungsi

motorik

dengan -

Mengevaluasi keadaan khusus pada

menginstruksikan klien melakukan

beberapa lokasi trauma

gerakan
Anjurkan keluarga untuk membantu

Melibatkan keluarga dapat membuat

Defisit perawatan diri

berhubungan dengan
kelemahan fisik

klien tidak terganggu

dengan kriteria hasil:
- Klien mampu
melakukan
aktivitas
- Klien mampu
melakukan
gerakan
aktif
maupun pasief
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
3
x
24
jam,
diharapkan perawatan
diri
klien
dapat
terpenuhi,
dengan
kriteria hasil:
- Klien
terlihat
rapih,
bersih,
dan rileks
- Klien
terlihat
nyaman

klien dalam melakukan gerakan .

Tingkatkan
aktivitas
secara

bertahap
-

Anjurkan klien menggunakan alat

bantu

di

bergerak,
-

tempat
misalnya

tidur

untuk

pengaman

tempat tidur
Kaji perawatan diri klien yang tidak -

Jenis perawatan diri yang tidak

terpenuhi.

terpenuhi menentukan intervensi

Mengajarkan keluarga klien dan

membantu klien untuk mengubah

-

klien merasa nyaman

Melakukan aktivitas sedikit demi
sedikit dapat dilakukan oleh klien,
dan memberi rasa tenang dan aman
Memanfaatkan lingkungan tempat
tidur klien untuk membantu klien
mobilisasi

selanjutnya.
Mencegah komplikasi bedah seperti
flebitis

posisi klien 1-2 jam

Berikan dan ajarkan bantuan sesuai -

Perawatan diri dapat meningkatkan

kebutuhan klien (perawatan mulut,

kenyamanan dan harga diri klien.

mandi, perineal care, BAB, BAK,

-

dan rambut)
Kolaborasi pemberian analgesik

Menurunkan ketidaknyamanan yang

dapat mempengaruhi kemampuan

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
perewatan luka tidak
efektif pada area
pembedahan

Setelah
dilakukan tindakan keperawatan
3
x
24
jam, diharapkan
resiko
infeksi tidak terjadi
atau
dapat

Monitor TTV (suhu)

Inspeksi tanda-tanda infeksi.

untuk perawatanb diri

Peningkatan suhu dapat

menunjukkan terjadinya infeksi.

Rubor, kolor, dolor, dan tumor

menandakan adanya infeksi

Membiarkan luka tetap kering dapat

Jaga kebersihan luka.

diminimalisir, dengan
kriteria hasil:
- Tidak
terdapat
tanda-tanda
infeksi
- TTV
klien
dalam kisaran
normal,
terutama suhu
tubuh (36,537,5 oC)

V.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien
:Ny IP
No RM
:9439XX

mempercepat proses penyembuhan

Lakukan

pemeriksaan

luka, perawatan luka efektif dapat

darah,

vagina, plasenta sesuai indikasi.

Kolaborasi pemberian antibiotik

menurunkan resiko infeksi

Mengidentifikasi organisme yang

menginfeksi dan tingkat keterlibatan

Efektif dalam menurunkan proses
infeksi

Hari I Tanggal 5 April 2016

Hari
Tanggal,
Selasa, 5 April 2016

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan insisi dan
peningkatan kontraksi otot
yang lebih lama

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

mengkaji nyeri secara komprehensif S :

memantau TTV klien
mengajarkan klien teknik relaksasi

nafas dalam
menganjurkan ambulansi dini setelah

O:
-

6 jam post partum, menghindari

makanan berbentuk gas, kacang-

kacangan, kol, dll.

A:
memperhatikan nyeri tekan uterus,
P:
dan berikan penjelasan pada klien
mengkolaborasikan
pemberian

analgesik
mengkaji fungsi motorik dengan S :

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan efek
anastesi dan nyeri pada
lokasi pembedahan

menginstruksikan klien melakukan

-

gerakan
menganjurkan

keluarga

gerakan .
meningkatkan

bertahap
menganjurkan klien menggunakan

aktivitas

secara

Klien terlihat mengernyitkan dahi

dan tidak rileks
Skala nyeri 5 (sedang)
Masalah belum teratasi
Intervensi dipertahankan

Klien mengatakan belum mampu

berpindah dari tempat tidur ke
kursi

Klien terlihat tirah baring di

temoat tidur
Klien terlihat menggerakkan
kakinya secara perlahan

untuk

membantu klien dalam melakukan

Klien mengatakan nyeri pada

daerah luka pembedahan

O:

alat bantu di tempat tidur untuk A :Masalah belum teratasi

bergerak, misalnya pengaman tempat P : Intervensi dipertahankan

tidur

Defisit perawatan diri

berhubungan dengan
kelemahan fisik

mengkaji perawatan diri klien yang

tidak terpenuhi.
Mengajarkan keluarga klien dan

S:
-

membantu klien untuk mengubah

-

posisi klien 1-2 jam

memberikan dan ajarkan bantuan
sesuai kebutuhan klien (perawatan
mulut, mandi, perineal care, BAB,

BAK, dan rambut)

mengkolaborasi pemberian analgesik

Klien mengatakan belum bisa

mandi ke kamar mandi
Klien mengatakan keluarganya
mengelap tubuhnya dengan air
hangat

O:
-

rambut klien terlihat kusam

Klien terlihat tirah baring di
tempat tidur, dengan miring ke
kiri

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dipertahankan

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan

memonitor TTV (suhu)

S:
melakukan inspeksi tanda-tanda
-

Klien

mengatakan

badanya

perewatan luka tidak efektif

pada area pembedahan
-

infeksi.
Menjaga kebersihan luka.
melakukan
pemeriksaan

darah,

vagina, plasenta sesuai indikasi.

mengkolaborasi pemberian antibiotik

demam
Klien
mengatakan
kulit
abdomennya teraba hangat dan
kemerahan
Klien mengatakan nyeri pada
daerah perutnya

O:
-

Suhu tubuh klien : 36,8 oC

Akral abdomen klien teraba
hangat dan memerah di sekitar
lokasi pembedahan
Abdomen terlihat kembung
Masih terdapat jahitan luka pasca
operasi

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dipertahankan

Nama Klien
No RM

:Ny IP
:9439XX

HARI II, Tanggal 6 April 2016

Hari
Tanggal
Rabu, 6 April 2016

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan

Implementasi
-

mengkaji nyeri secara komprehensif

Evaluasi (SOAP)
S:

dengan insisi dan

peningkatan kontraksi otot
yang lebih lama

memantau TTV klien

mengajarkan klien teknik relaksasi

Klien mengatakan nyeri pada

daerah luka pembedahan

nafas dalam
memperhatikan nyeri tekan uterus,

dan berikan penjelasan pada klien

mengkolaborasikan
pemberian

Klien terlihat mengernyitkan dahi

dan tidak rileks
Skala nyeri 5 (sedang)

Masalah belum teratasi

Intervensi dipertahankan

Klien mengatakan sudah mampu

duduk di tempat tidur

membantu klien dalam melakukan

gerakan .
meningkatkan

Klien terlihat duduk di tempat

tidur
Klien terlihat menggerakkan
kakinya secara perlahan

bertahap
menganjurkan klien menggunakan A :Masalah teratasi sebagian

analgesik

O:

A:
P:

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan efek
anastesi dan nyeri pada
lokasi pembedahan

mengkaji fungsi motorik dengan S :

menginstruksikan klien melakukan

gerakan
menganjurkan

keluarga

aktivitas

untuk

secara

alat bantu di tempat tidur untuk

bergerak, misalnya pengaman tempat
tidur (untuk memegang pengaman
tempat tidur saat duduk)

O:

P : Intervensi dipertahankan

Defisit perawatan diri

berhubungan dengan
kelemahan fisik

mengkaji perawatan diri klien yang

tidak terpenuhi.
Mengajarkan keluarga klien dan

S:
-

membantu klien untuk mengubah

-

posisi klien 1-2 jam

memberikan dan ajarkan bantuan
sesuai kebutuhan klien (perawatan

O:
-

mulut, mandi, perineal care, BAB,

-

Klien mengatakan belum bisa

mandi ke kamar mandi
Klien mengatakan keluarganya
mengelap tubuhnya dengan air
hangat.

BAK, dan rambut)

mengkolaborasi pemberian analgesik

Suami klien terlihat membantu

klien dalam eliminasi urin dan
BAB menggunakan pispot
Klien sudah terlihat mengganti
pakaiannya
Klien terlihat rapih dan bersih

A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan ( perawat
meminta klien untuk mempertahankan
perawatan diri klien)
Resiko tinggi infeksi
berhubungan dengan
perewatan luka tidak efektif
pada area pembedahan
-

memonitor TTV (suhu)

S:
melakukan inspeksi tanda-tanda
infeksi.
Menjaga kebersihan luka.
melakukan
pemeriksaan

darah,

vagina, plasenta sesuai indikasi.

mengkolaborasi pemberian antibiotik

Klien mengatakan tidak demam

lagi
Klien mengatakan perutnya
masih nyeri dan teraba hangat

O:
-

Suhu tubuh klien : 36,2 oC

Abdomen terlihat kembung
Masih terdapat jahitan luka pasca

operasi
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dipertahankan

Nama Klien
No RM

:Ny IP
:9439XX

HARI III, 7 April 2016

Hari
Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Kamis, 7 April 2016

Nyeri akut berhubungan

dengan insisi dan
peningkatan kontraksi otot
yang lebih lama

mengkaji nyeri secara komprehensif S :

memantau TTV klien
mengajarkan klien teknik relaksasi

nafas dalam
memperhatikan nyeri tekan uterus,

dan berikan penjelasan pada klien

mengkolaborasikan
pemberian
analgesik

Klien mengatakan nyeri pada

daerah luka pembedahan

O:
-

Klien terlihat mengernyitkan dahi

dan tidak rileks
Skala nyeri 5 (sedang)

Masalah belum teratasi

Intervensi dipertahankan

Klien mengatakan sudah mampu

berpindah dari tempat tidur ke
kursi, dan berjalan perlahan

Klien terlihat duduk di kursi

Klien terlihat berjalan perlahan

A:
P:

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan efek
anastesi dan nyeri pada
lokasi pembedahan

mengkaji fungsi motorik dengan S :

menginstruksikan klien melakukan

gerakan
menganjurkan

keluarga

untuk

membantu klien dalam melakukan

-

gerakan .
meningkatkan

aktivitas

secara

O:

A :Masalah teratasi sebagian

bertahap
menganjurkan klien menggunakan
P : Intervensi dipertahankan
alat bantu di tempat tidur untuk
bergerak, misalnya pengaman tempat
tidur (untuk memegang pengaman
tempat tidur saat duduk)

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan
perewatan luka tidak efektif
pada area pembedahan
-

memonitor TTV (suhu)

S:
melakukan inspeksi tanda-tanda
infeksi.
Menjaga kebersihan luka.
melakukan
pemeriksaan

darah,

vagina, plasenta sesuai indikasi.

mengkolaborasi pemberian antibiotik

Klien mengatakan tidak demam

lagi
Klien mengatakan perutnya
masih nyeri, kembung dan teraba
hangat

O:
-

Suhu tubuh klien : 37,1 oC

Abdomen terlihat kembung
Masih terdapat jahitan luka pasca
operasi

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dipertahankan