STATUS PASIEN

I.

Anamnesa pribadi pasien

Nama
: Muhammad Ikhsan Lubis
Umur
: 8 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Bintang meriah dusun II, Kec: Batang Kuis, Kab. Deli
BB masuk
PB masuk
Tanggal Masuk

II.

Anamnesa mengenai orang tua os :

Identitas
Nama
Umur
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penyakit
Alamat

III.

IV.

Serdang, Prop: Sumatera Utara

: 20 kg
: 120 cm
: 08 desember 2016

Ayah
Tn. Ikhwan Lubis
42 tahun
Mandailing
Islam
SMA
Wiraswasta
Jl. Terusan gg Swadaya

Ibu
Ny. Sri Bintang
39 tahun
Mandailing
Islam
SMA
Ibu Rumah Tangga
Jl. Terusan gg swadaya

Dusun V

dusun V

Riwayat kelahiran os
Cara lahir
: normal spontan pervaginam
Tempat lahir
: klinik bunda
Tanggal Lahir
: 23-03-2008
Penolong
: Bidan
BB lahir
: 3000 gram
PB lahir
: 53 cm
Perkembangan fisik
Saat Lahir
: Menangis spontan
0-3 bulan

: Belajar mengangkat kepala

4 bulan

: Tengkurap dan berbalik

6 bulan

: Duduk dan merangkak

9 bulan

: Belajar berdiri

11 bulan
13 bulan
15 bulan
2 tahun

: Mulai belajar berjalan dengan dituntun

: Bisa berbicara beberapa kata
: Bisa coret - coret kertas
: Menyebutkan warna benda
27

3 tahun
4 tahun
5 tahun
6 tahun
7 tahun
8 tahun

: Bisa mengenal bentuk dan warna

: Bisa memakai baju sendiri
: Bisa menghitung benda 1 5
: Bisa mambaca kalimat
: Bisa belajar menulis
: Aktif bertanya, kadang meminta arahan

V.

Anamnesa Makanan
0-6 bulan
: ASI semaunya
6-12 bulan
: ASI + nasi tim + susu formula
12 bulam-sekarang : makanan keluarga.

VI.

Imunisasi
Keterangan imunisasi :
BCG (0 bln)
Hepatitis B (0 bln, 1 bln, 6 bln)
Polio (0 bln, 2 bln, 4 bln, 6 bln, 18 bln, 5th)
DPT (2 bln, 4 bln, 6 bln,18 bln, 5th)
Campak (9 bln, 6th)
Kesan

VII.
VIII.
IX.

: 1x
: 3x
: 6x
: 3x
: 2x
: Imunisasi lengkap

Penyakit yang pernah diderita : Keterangan mengenai saudara os : os merupakan anak ke 4 dari 6 saudara .
Anamnesa mengenai os
1. Keluhan utama
: Demam
2. Telaah
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam, hal ini sudah di alami
os sejak 6 hari yang lalu. Demam bersifat naik turun, dan demam nya
memberat pada malam hari. Demam disertai menggigil tidak ditemukan pada
os, berkeringat setelah demam tidak dijumpai, nyeri sendi dan otot (-), tidak
ditemukan tanda-tanda perdarahan spontan pada os, batuk dan sesak napas
tidak dijumpai pada os. Os juga mengalami sakit pada ulu hati, sebelumnya os
juga mengalami mencret dengan frekuensi 4-5x/hari, dimana air > ampas
sebelum masuk rumah sakit, namun sekarang tidak lagi, nafsu makan
menurun, mual (+) muntah (-). Riwayat os berpergian ke daerah endemis tidak
dijumpai.
3. RPT
4. RPO

X.

Pemeriksaan fisik
1. Status presens
KU/KP/KG
Kesadaran
Tekanan darah

:: Paracetamol

: Sedang/Sedang/Kurang
: Compos Mentis
: 100/60 mmHg
28

Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Temperatur
BB masuk
TB masuk
Anemis
Dyspnoe
Ikterik
Edema
Cyanosis

: 120x/i reguler
: 24x/i reguler
: 38,0C
: 20 kg
: 120 cm

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

2. Status lokalisata
a. Kepala
: ubun-ubun tertutup rata
Mata

: RC (+/+), pupil isokor, conj. Palpebra inf anemis (-/-), mata

cekung (-/-)

Hidung

: Dalam Batas Normal

Telinga
Mulut

: Dalam Batas Normal

: Mukosa bibir basah, lidah kotor (+)

b. Leher
c. Thoraks

: Pembesaran KGB (-)

Inspeksi

: Simetris fusiformis, retraksi (-)

Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara pernafasan : sp: vesikuler, st: (-)

HR :120 x/i reg, desah (-)
RR : 24 x/i reg, ronkhi (-)
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi
: Soepel, H/R/L tidak teraba, turgor kembali cepat, nyeri tekan
epigastrium (+)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) N
e. Ekstremitas
Atas
: Pulse : 120 x/i reguler, Akral hangat, CRT <3, T/V cukup
Bawah
: Akral hangat, CRT <3,T/V cukup
f. Kulit

: Turgor kembali cepat

29

XI.

Status neurologis
a. Syaraf otak
b. Sistem motorik
Pertumbuhan otot
Kekuatan otot
Neuromuscular
Involuntary movement
c. Koordinasi
d. Sensibilitas

XII.

: Tidak dilakukan pmeriksaan

: Tidak dilakukan pmeriksaan
: Tidak dilakukan pmeriksaan
: Tidak dilakukan pmeriksaan
: Tidak dilakukan pmeriksaan
: Tidak dilakukan pmeriksaan
: Tidak dilakukan pmeriksaan

Pemeriksaan khusus

Darah Rutin (08 desember 2016)

WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
Neutrophyl
Lymphosit

Kesan

: 8,61 (103) /ul

: 4,42 (106) /ul
: 10,4 g/dl
: 31,3%
: 70,8fl
: 23,8pg
: 33,2 g/dl
: 110 (103) /ul
: 6,27%
: 1,44%
: Anemia Mikrositik Hipokrom

Patologi Klinik (08 desember 2016)

HbsAg kualitatif
IgM anti dengue
IgG anti dengue
ICT Salmonelia Typhoid

Differensial Diagnosa

: negatif
: negatif
: negatif
: scala 41. Demam Thypoid
2. Demam Dengue
3. DHF
4. Leptospirosis
5. Malaria

Diagnosa kerja

: Demam typhoid + Anemia mikrositik hipokrom

30

Terapi
-

Bedrest
IVFD RL 23 gtt/i makro
Inj. Kloramfenikol 500 mg/6 jam/IV
Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam/IV
Paracetamol 3 x 250 mg tab
Diet MI

Usul
-

Darah rutin
Feses rutin
Kultur feses
Anemia profile

Prognosa

: Bonam

FOLLOW UP PASIEN

Subjek

Hari Rawatan 1 dan 2

08 - 09 Desember 2016
Demam (+), Nyeri perut
(+)

Hari Rawatan 3, 4, dan 5

10 - 12 Desember 2016
Demam (+), Nyeri perut
(+)
31

Status Present
KU/KP/KG
Sensorium
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
Temperatur
BB Masuk
BB Sekarang
Status Lokalisata

Sedang/Sedang/Kurang
Sedang/Sedang/Kurang
Compos mentis
Compos mentis
100/60 mmHg
100/60 mmHg
120 x/i, reguler
98 x/i, reguler
24 x/i, reguler
22 x/i, reguler
38C
37, 9C
20 kg
20 kg
20 kg
20 kg
a Kepala : Ubun-ubun
a. Kepala : Ubun-ubun
tertutup rata
tertutup rata
Mata : RC (+/+), pupil
Mata : RC (+/+), pupil
isokor, conj. Palpebra
isokor, conj. Palpebra
inf anemis (-), mata
inf anemis (-), mata
cekung (-/-)
cekung (-/-)
Telinga : Dalam batas
Telinga : Dalam batas
normal
normal
Hidung : Dalam batas
Hidung : Dalam batas
normal
normal
Mulut : Mukosa bibir
Mulut : Mukosa bibir
basah, lidah kotor (+)
basah, lidah kotor (+)
b

Leher : Pembesaran
KGB (-)

b. Leher : Pembesaran
KGB (-)

Thorak:
c. Thorak:
Inspeksi : Simetris
Inspeksi : Simetris
fusiformis, retraksi (-)
fusiformis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus
Palpasi : Stem fremitus
kanan = kiri
kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada
Perkusi : Sonor pada
kedua lapangan paru
kedua lapangan paru
Auskultasi :
Auskultasi :
SP: Vesikuler
SP: Vesikuler
ST: ST: HR: 120 x/i, reguler,
HR: 98 x/i, reguler,
desah (-)
desah (-)
RR: 24 x/i, reguler,
RR: 22 x/i, reguler,
ronki (-/-)
ronki (-/-)

Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel,
H/R/L: tidak teraba,
turgor kembali cepat,
nyeri tekan

d. Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel,
H/R/L: tidak teraba,
turgor kembali cepat,
nyeri tekan
32

epigastrium (+)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik
(+) N
e

epigastrium (+)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik
(+) N

Ekstremitas :
e. Ekstremitas :
Atas : Pulse: 120 x/i,
Atas : Pulse: 120 x/i,
reguler, Akral hangat,
reguler, Akral hangat,
CRT < 3, T/V cukup
CRT < 3, T/V cukup
Bawah : Akral hangat,
Bawah : Akral hangat,
CRT < 3, T/V cukup
CRT < 3, T/V cukup

fGenitalia: OS seorang
f. Genitalia: OS seorang
laki-laki. Tidak tampak
laki-laki. Tidak tampak
kelainan.
kelainan
Pemeriksaan Penunjang Darah rutin:
WBC : 8.61 (103) /ul
RBC

: 4,42 (106) /ul

HGB : 10.4/dl
PLT

: 110(103) /ul

Kesan : Anemia
Mikrositik Hipokrom
Patologi Klinik
(8 Des 2016)
HbsAg kualitatif : negatif
IgM anti dengue : negatif
IgG anti dengue : negatif
ICT Salmonelia
Diagnosa Kerja

Therapy

Typhoid : scala 4Demam typhoid +

Demam typhoid +
Anemia mikrositik
Anemia mikrositik
hipokrom
hipokrom
Bedrest
Bedrest
IVFD RL 23 gtt/i makro IVFD RL 23 gtt/i makro
Inj. Kloramfenikol 500 Inj. Kloramfenikol 500
mg/6 jam/IV
Inj. Ranitidin 1 amp/ 8

mg/6 jam/IV
Inj. Ranitidin 1 amp/ 8

jam/IV
jam/IV
Paracetamol 3 x 250 mg Paracetamol 3 x 250 mg
33

Usul

Subjek
Status Present
KU/KP/KG

tab/oral
Diet MI
Darah rutin
Feses rutin
Kultur feses
Anemia profile

tab/oral
Diet MI
-

Hari Rawatan 6
13 Desember 2016
Demam (-), Nyeri perut
(+)

Hari Rawatan 7
14 Desember 2016
Demam (-), Nyeri perut
(-)

Sedang/Sedang/Kurang

Sedang/Sedang/Kurang
34

Sensorium
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
Temperatur
BB Masuk
BB Sekarang
Status Lokalisata

Compos mentis
Compos mentis
100/60 mmHg
100/60 mmHg
88 x/i, reguler
92 x/i, reguler
20 x/i, reguler
20 x/i, reguler
36, 7C
37C
20 kg
20 kg
20 kg
20 kg
a. Kepala : Ubun-ubun
a. Kepala : Ubun-ubun
tertutup rata
tertutup rata
Mata : RC (+/+), pupil
Mata : RC (+/+), pupil
isokor, conj. Palpebra
isokor, conj. Palpebra
inf anemis (-), mata
inf anemis (-), mata
cekung (-/-)
cekung (-/-)
Telinga : Dalam batas
Telinga : Dalam batas
normal
normal
Hidung : Dalam batas
Hidung : Dalam batas
normal
normal
Mulut : Mukosa bibir
Mulut : Mukosa bibir
basah
basah
b. Leher : Pembesaran
KGB (-)

b. Leher : Pembesaran
KGB (-)

c. Thorak:
c. Thorak:
Inspeksi : Simetris
Inspeksi : Simetris
fusiformis, retraksi (-)
fusiformis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus
Palpasi : Stem fremitus
kanan = kiri
kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada
Perkusi : Sonor pada
kedua lapangan paru
kedua lapangan paru
Auskultasi :
Auskultasi :
SP: Vesikuler
SP: Vesikuler
ST: ST: HR: 88 x/i, reguler,
HR: 98 x/i, reguler,
desah (-)
desah (-)
RR: 20 x/i, reguler,
RR: 22 x/i, reguler,
ronki (-/-)
ronki (-/-)
d. Abdomen :
d. Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel,
Palpasi : Soepel,
H/R/L: tidak teraba,
H/R/L: tidak teraba,
turgor kembali cepat,
turgor kembali cepat
Perkusi : Tympani
nyeri tekan
Auskultasi : Peristaltik
epigastrium (+)
(+) N
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik
35

(+) N

Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Kerja

Therapy

e. Ekstremitas :
Atas : Pulse: 98 x/i,
reguler, Akral hangat,
CRT < 3, T/V cukup
Bawah : Akral hangat,
CRT < 3, T/V cukup

e. Ekstremitas :
Atas : Pulse: 88 x/i,
reguler, Akral hangat,
CRT < 3, T/V cukup
Bawah : Akral hangat,
CRT < 3, T/V cukup f. Genitalia: OS seorang
laki-laki. Tidak tampak
f. Genitalia: OS seorang
kelainan
laki-laki. Tidak tampak
kelainan.
Demam typhoid +
Demam typhoid +
Anemia mikrositik
Anemia mikrositik
hipokrom
hipokrom
Bedrest
Bedrest
IVFD RL 20 gtt/i makro IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Kloramfenikol 500 Inj. Kloramfenikol 500

mg/6 jam/IV
Inj. Ranitidin 1 amp/ 8

mg/6 jam/IV
Paracetamol 3 x 250 mg

jam/IV
tab/oral
Paracetamol 3 x 250 mg Diet MI

Usul

Subjek
Status Present
KU/KP/KG
Sensorium
Tekanan Darah

tab/oral (k/p)
Diet MI
-

Hari Rawatan 8
15 Desember 2016
Demam (-), Nyeri perut (-)
Sedang/Sedang/Kurang
Compos mentis
100/60 mmHg
36

Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
Temperatur
BB Masuk
BB Sekarang
Status Lokalisata

90 x/i, reguler
22 x/i, reguler
36, 8C
20 kg
20 kg
a. Kepala : Ubun-ubun tertutup rata
Mata : RC (+/+), pupil isokor, conj. Palpebra inf
anemis (-), mata cekung (-/-)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Mukosa bibir basah
b. Leher : Pembesaran KGB (-)
c. Thorak:
Inspeksi : Simetris fusiformis, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi :
SP: Vesikuler
ST: HR: 92 x/i, reguler, desah (-)
RR: 22 x/i, reguler, ronki (-/-)
d. Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, H/R/L: tidak teraba, turgor
kembali cepat
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) N
e. Ekstremitas :
Atas : Pulse: 92 x/i, reguler, Akral hangat, CRT <
3, T/V cukup
Bawah : Akral hangat, CRT < 3, T/V cukup

f. Genitalia: OS seorang laki-laki. Tidak tampak

kelainan.
Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Kerja
Demam typhoid + Anemia mikrositik hipokrom
Obat PBJ
Kloramfenikol 3 x 500 mg tab/ oral
Paracetamol 3 x 250 mg tab/oral (k/p)
Ferrous sulfat 1 x 200 mg tab/oral
Pirantel pamoat syr 250 mg sekali beri
Usul
Os PBJ, kontrol ulang sebulan lagi

37

38