Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL
A. TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dahulu) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lain, dengan
bantuan atau tanpa bantuan atau dengan kekuatan sendiri (Manuaba, 2001).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
dapat hidup kedunia luar,dari lahir atau dengan jalan lain (Mochtar.R,MPH,2001).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001). Persalinan normal adalah
pervaginam tanpa bantuan apapun tidak kurang dari 18 jam, tanpa adanya
gangguan jalannya persalinan.
2. Etiologi
a. Penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meningkatkan kerentangan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi
paada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga menimbulkan
HIS.
b. Teori oxytosin
Pada akhir kehamilan keadaan okxytocin bertambah, sehingga menimbulkan
kontraksi otot-otot rahim
c. Keregangan otot
Dengan majunya kehamilan menyebabkan makin teregangnya otot-otot dan
otot-otot rahim makin rentan.
d. Pengaruh janin
Hipofise dan kelenjar suprarenal janin memegang peranan oleh karena pada
anenchepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
e. Teori prostaglandin

Prostaglandin yang dihasilkan oleh decidua disangka menjadi salah satu


sebab permulaan persalinan.
3. Faktor- faktor yang mempengeruhi persalinan
Ada 5 faktor yang penting dalam persalinan yaitu;
a. Power
Tenaga, his, kontraksi otot dinding uterus, kontraksi diafragma pelvis /
kekuatan mengejan, ketegangan / kontraksi ligamentum rotundum.
b. Passanger
Faktor yang berasal dari janin dan plasenta.
c. Passage
Faktor yang berasal dari jalan lahir lunak ataupun jalan lahir keras.
d. Persiapan penolong
e. Psikis
Apabila ke 5 faktor di atas berjalan dengan baik tanpa adanya alasan
intervensi maka persalinan tersebut berjalan normal, tetapi apabila terjadi
penyimpangan pada kelima faktor diatas sehingga memerlukan bantuan dari
luar.
4. Tanda- tanda persalinan normal:
a. Timbulnya his persalinan ialah his pembukaan dengan sifatnya sebagai
berikut :
Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan.
Teratur
Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat intensitasnya.
Kalau di bawa berjalan bertambah kuat.
Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan cervix.
b. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (show).
Dengan pendataran dan pebukaan, lendir dari canalis cervikalis keluar
disertai dngan sedikit darah.
Perdarahan yang sedikit ini disebabkan karena lepasnya selaput janin
pada bagian bawah segmen bawah rahim hingga beberapa kapilar
terputus.
c. Keluarnya cairan banyak dengan dari jalan lahir
Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek. Ketuban itu
biasanya pecah, kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap dan dalam
hal ini keluarnya cairan merupakan tanda yang lambat sekali (Sarwono
Prawiro, 2002).

5. Patofisiologis
Mekanisme gerakan bayi memungkinkan ia untuk menyesuaikan diri
dengan pelvis ibu yakni penurunan, fleksi, rotasi dalam, ekstensi, rotasi luar, dan
pengeluaran.
a. Engangement
1) Diameter biparietal melewati PAP
2) Nulipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
3) Multipara terjadi permulaan persalinan
4) Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP
flexi ringan.
b. Decent, turunnya kepala janin ke PAP
Turunya presentasi pada in let, disebabkan oleh 4 hal, yaitu:
1) Tekanan cairan ketuban
2) Tekanan langsung dari fundus uteri
3) Kontraksi diagfragma dan otot perut (Kala I)
4) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus
c. Flexion (menekuk), tahanan yang diperoleh dari dasar panggul makin besar
maka makin fleksi kepala janin, dagu menekan dada dan belakang kepala
(oksiput) menjadi bagian terbawah janin, mengakibatkan masuknya kepala
janin dengan diameter terkecil melewati jalan lahir terkecil melewati jalan
lahir.
d. Internal rotation
Pemutaran bagian terendah kebawah simpisis menyesuaikan posisi kepala
janin dengan bentuk jalan lahir
e. Extention
Setelah paksi dalam selesai dan kepala sampai vulva, lahir berturut sisiput,
dahi, hidung, mulut, dagu
f. External rotation
Putaran kepala mengikuti putaran bahu
g. Expultion
Pengeluaran bahu dan badan janin
6. Tahap- tahap persalinan
Terdapat empat tahap persalinan
a. Kala I
Dimulai dari permulaan persalinan sampai dilatasi serviks secara lengkap.
Proses membukanya servik sebagai akibat his di bagi dalam 2 fase, yaitu:
1) Fase laten: kurang lebih selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
2) Fase aktif: dibagi dalam 3 fase lagi yaitu:

a) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4


cm
b) Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm
c) Fase deselarisasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam
waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.
Fase-fase tersebut pada primigravida. Pada multigravida pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, fase deselarisasi terjadi
lebih pendek.
Mekanisme pembukaan serviks berbeda antara primigravida dan
multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka
lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian
ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri
internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum
serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah
lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm,
disebut ketuban pecah dini. Kala 1 selesai apabila pembukaan serviks uteri
telah lengkap. Pada primigravida kala 1 berlangsung kira-kira 13 jam ,
sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.
b. Kala II
Dari dilatasi serviks lengkap sampai kelahiran bayi. Pada kala II his
menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena
biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka pada
his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar pangggul, yang secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan
hendak buang air besar.
Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus
membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin
tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih
berelaksasi kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dan dengan his dan
kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput
dibawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah
istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota

bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada
multipara rata-rata 0,5 jam.
c. Kala III
Dari kelahiran bayi sampai kelahiran plasenta. Setelah bayi lahir,
uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat beberapa menit
kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari
dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi
lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
d. Kala IV
Dari kelahiran plasenta sampai stabilisasi keadaan pasie biasanya
pada sekitar 1 jam masa nifas Seperti diterangkan di atas, kala ini dianggap
perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum.
7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah lengkap
1) Hb
2) Golongan darah
3) Faktor Rh +/4) Waktu pembekuan
b. Protein urine
c. Urine reduksi
8. Komplikasi
a. Perdarahan
b. Pre-eklamsi
c. Infeksi
9. Penatalaksanaan kasus
Faktor yang dinilai dan dicatat dalam persalinan:
a. Waktu terjadinya kontraksi uterus pertama kali frekuensi kontraksi uterus,
keadaan selaput ketuban, riwayat perdarahan dan atau gangguan pada
b.
c.
d.
e.

gerakan janin.
Riwayat alergi, medikasi, saat makan terakhir.
Vital sign ibu, protein urine, glukosa dan pola kontraks uterus.
Denyut jantung janin, presentasi dan tafsiran berat badan janin
Keadaan selaput ketuban, dilatasi dan pendataran serviks serta derajat
penurunan bagian terendah janin melalui pemeriksaan dalam (vaginal

touches) kecuali bila terdapat kontraindikasi melakukan Vt, misalnya


perdarahan ante partum.
B. Fokus pengkajian (riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik, dan test
diagnostik)
1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian kala I
1) Fase laten
a. Integritas ego : senang atau cemas
b. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi reguler
Kontraksi ringan masing-masing 5-30 menit berkisar 10-30
detik.
c. Keamanan irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus
d. Seksualitas
Membrane mungkin tidak pecah
Serviks dilatasi 0-4 cm, bayi mungkin pada 0 (primigravida)
atau dari 0-2 (multigravida).
Rubas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda kecoklatan
atau terdiri dari plak lendir.
2) Fase aktif
1. Aktivitas / istirahat : dapat menunjukkan kelelahan
2. Integritas ego:
Dapat lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan.
Ketakutan akan pengendalian pernapasan/tehnik relaksasi
3. Nyeri/kenyamanan: kontraksi sedang setiap 3,5-5 menit berakhir
30-40 menit.
4. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak kebawah pusat pada posisi
vertex
DJJ bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada
respon terhadap kontraksi palpasi abdominal dan gerakan janin.
5. Seksualitas
Dilatasi serviks kira-kira 4-8 cm
Perdarahan dalam jumlah sedang
janin turun 1-2 cm di bawah tulang iskial
b. Pengkajian kala II
1) Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan

b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi


c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan
uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan
selama upaya mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong
6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7) Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b) Peningkatan perdarahan pervaginam
c) Penonjolan rektum dengan turunya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
c. Pengkajian kala III
1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali
normal dengan cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya
robekan atau laserasi
b) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang

d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu
berenergi.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah),
kecewa
b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
terpasang kateter
c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran
urine.
5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6) Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi
spinal
b) hiperfleksi
7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8) Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b) Perbaikan epiostomi utuh
9) Seksualitas
a) Fundus keras terkontraksi
b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan
bekuan kecil
c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
e) Payudara lunak, puting tegang
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan

hipoksia

jaringan,

hiperkapnea
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal

4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan


perubahan suplai darah
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran darah
b. Kala II
1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

penurunan

pemasukan, perdarahan
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
melahirkan
d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
peningkatan perkembangan anggota keluarga
3. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
Intervensi
1. Kaji derajat nyeri secara verbal 1.
dan non verbal.
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam,

sehingga
2.

palpitasi di atas simpisis pubis.


3.

dapat

ditentukan

intervensi yang tepat


Mempertahankan kandung kemih
bebas

3. Ajarkan pasien untuk mengedan


yang efektif dan relaksasi saat

Rasional
Mengetahui skala nyeri pasien

distensi

yang

dapat

menyebabkan ketidaknyamanan.
Mengejan
yang
efektif
meminimalkan nyeri dan tenaga

tidak ada his.

yang dikeluarkan sehingga pasien


4. Berikan

analgetik/alfafrodin

tidak kelelahan.

hidroklorida

atau

meperidin 4.

Membantu meringankan rasa nyeri

hidroklorida per IV/IM diantara


kontraksi.
2) Risiko

tinggi

cidera

berhubungan

dengan

hipoksia

jaringan,

hiperkapnea
Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
2. Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
Intervensi
1. Pantau DJJ

Rasional
1. DJJ harus di rentang 120-160
x/menit dengan variasi rata-rata
percepatan dalam respon terhadap
aktivitas maternal, gerak janin dan

2. Catat kemajuan persalinan

kontraksi uterus
2. Persalinan
lama

dengan

perpanjangan fase laten dapat


menimbulkan masalah kelelahan
ibu,

stres

hemorargi

berat,

infeksi

dan

karena

ruptur

uteri

menempatkan janin pada resiko


tinggi

terhadap

hipoksia

dan

cedera
3. Abnormalitas seperti presentasi
3. Lakukan pemeriksaan leophod

wajah,

dagu

memerlukan

dan
intervensi

posterior
khusus

untuk mencegah persalinan lama.


4. Meningkatkan perfusi plasenta,
4. Posisikan janin miring

mencegah

sindrome

hipotensi

terlentang.
5. Menambah O2 ibu untuk ambilan
5. Kolaborasi dalam pemberian O2

fekal

3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal

Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan


kemajuan dalam persalinan
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat
2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih
Intervensi
Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan 1. Keseimbangan intake dan output
dan haluaran urine

cairan

2. Anjurkan untuk sering berkemih


1-2 jam

sehingga

tidak

dehidrasi
2. Tekanan dari bagian presentasi
dari

kandung

menurunkan

kemih

sering

sensasi

dan

mengganggu

3. Palpasi di atas simpisis pubis

terjadi

pengosongan

komplit.
3. Mendeteksi adanya urine dalam
kandung
4. Kolaborasi

dalam

melakukan

kateterisasi

kemih

dan

derajat

kepenuhan.
4. Distensi kandung kemih dapat
menyebabkan atoni, menghalangi
turunnya

janin,

menimbulkan

trauma pada presentasi janin.


4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan
perubahan suplai darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit)
2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)

1. Kaji

Intervensi
adanya

maternal/kondisi

faktor 1. Situasi
yang

menurunkan uteroplasenta.
2. Pantau DJJ setiap 15-30 menit

Rasional
resiko

mempengaruhi
kemungkinan

tinggi
sirkulasi,

dimanifestasikan

dengan hipoksia.
2. Bradikardi
atau

takikardi

merupakan

indikasi

kemungkinan

penurunan

dari
yang

memerlukan intervensi khusus.


3. Mendeteksi distres janin karena
3. Periksa

DJJ

segera

setelah

prolaps tali pusat.

ketuban pecah (periksa setiap 15 4. Pada presentasi vertex, hipoksia


menit).
4. Pertahankan dan catat warna,
jumlah

amnion

saat

ketuban

pecah.

lama menyebabkan cairan amnion


berwarna mekonium karena vagal
yang merilekskan spingter anal.
5. Menurunkan resiko hipoksia pada
janin dan resiko prolaps plasenta.
6. Napas dalam merilekskan otot-otot

5. Anjurkan pasien miring kiri.

sehingga tidak terjadi kelelahan.


6. Ajarkan pasien menarik napas
dalam.
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran darah
Tujuan: tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
- TD
: 100-120/60-80 mmHg
- RR
: 16-20x/menit
- N
: 60-80x/menit
- S
: 36,5-37,4oC
2. DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)
Intervensi
1. Kaji TTV diantara kontraksi.

Rasional
1. Selama kontraksi TD biasanya
meningkat

5-10mmHg,

kecuali

selama fase transisi. Peningkatan


tahanan curah jantung dapat terjadi
bila ada hipertensi intrapartal yang
selanjutnya meningkatkan tekanan
2. Pantau

adanya

luasnya, pantau DJJ.

edema

dan

darah.
2. Kelebihan

retensi

cairan

menempatkan klien pada resiko


terhadap

perubahan

sirkulasi,

dengan kemungkinan insufisiensi

uteroplasenta
3. Catat masukan parenteral dan oral
dan haluaran secara akurat. Ukur
berat jenin bila fungsi ginjal

dimanifestasikan

sebagai deselerasi lanjut.


3. Tirah baring meningkatkan curah
jantung dan haluaran urine dengan
penurunan

berat

jenis

urine.

Peningkatan berat jenis dan/atau

menurun.

reduksi

dalam

menandakan

haluaran
dehidrasi

kemungkinan

urine
atau

terjadinya

hipertensi.
4. Menandakan spasme glomerulus,
4. Tes urin terhadap albumin

yang

menurunkan

reabsorpsi

albumin. Kadar lebih dari +2


menandakan
kadar

gangguan

+1

atau

mungkin

lebih

terjadi

ginjal,
rendah
karena

katabolisme otot yang terjadi pada


latihan

atau

metabolisme

peningkatan
pada

periode

intrapartal.
b. Kala II
1) Nyeri berhubungan dengan penegangan jaringan
Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak mengeluh nyeri lagi
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien dapat menggunakan tehnik relaksasi napas dalam untuk
mengontrol nyeri.
Intervensi
1. Kaji skala nyeri.

Rasional
1. Mengetahui
skala

nyeri,

mengklarifikasi kebutuhan untuk


2. Kaji dan catat aktivitas uterus
setiap kontraksi.

intervensi lanjutan.
2. Memberi
informasi
kemajuan

kontinue,

tentang
membantu

mengidentifikasi pola kontraksi


3. Bantu

pasien

memilih

posisi

abnormal.
3. Posisi yang tepat memberikan
tingkat kenyaman optimal pada

optimal untuk meneran.

ibu sehingga ibu relaks dan upaya


mengejan optimal, memudahkan
kemajuan persalinan.
4. Mencegah
kelelahan
4. Anjurkan pasien istirahat dan

dan

dehidrasi.

minum jika his tiada


2) Kekurangan

volume

cairan

berhubungan

dengan

penurunan

pemasukan, perdarahan
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab
Intervensi
1. Pantau TTV, terutama suhu.

Rasional
1. Peningkatan suhu menandakan
dehidrasi
2. Pada awalnya

2. Pantau DJJ.

DJJ

meningkat

karena dehidrasi dan kehilangan


3. Ukur

masukan

cairan

dan

cairan.
3. Mengetahui

adanya

dehidrasi

sehingga dapat segega dilakukan

haluaran urine.

intervensi yang tepat.


4. Mengganti kehilangan cairan.
4. Berikan

masukan

cairan

peroral/parenteral
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kurangnya intake, muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
TD : 100-120/60-80 mmHg
RR : 16-20x/menit

N : 60-80x/menit
S : 36,5-37,4oC
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi
1. Pantau TTV dan DJJ.

Rasional
1. Monitor TTV dilakukan karena
efek samping okxytocin yang
sering terjadi adalah hipertensi
dan peningkatan DJJ menandakan
dehidrasi.
2. Segera beri minum melalui oral

2. Pantau tanda-tanda dehidrasi.

jika

ditemukan

tanda-tanda

dehidrasi.
3. Pelepasan harus terjadi dalam
waktu 5menit setelah kelahiran,
3. Catat

waktu

dan

mekanisme

pelepasan plasenta.

lebih

banyak

waktu

yang

diperlukan plasenta untuk lepas


makan lebih banyak darah hilang.
4. Membantu memenuhi kebutuhan
cairan.

4. Kolaborasi

dalam

pemberian

cairan perenteral
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
melahirkan
Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi
1. Kaji skala nyeri pasien.
2. Beri pasien posisi yang nyaman.

Rasional
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat
diberikan obat sesuai indikasi.
2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.

3. Relaksasi napas dalam membantu


3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi
napas dalam.

mengontrol nyeri sehingga nyeri


dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan

4. Lakukan massage pada daerah


fundus untuk menurunkan nyeri

otot-otot

dan

mencegah

perdarahan.

dan resiko perdarahan


d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan, kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2. Haluaran urine adekuat
3. Mukosa bibir lembab
Intervensi
1. Pantau TTV, terutama suhu.

Rasional
1. Peningkatan suhu menandakan
dehidrasi
2. Pada awalnya DJJ meningkat

2. Pantau DJJ.

karena dehidrasi dan kehilangan


3. Ukur

masukan

cairan

dan

cairan.
3. Mengetahui

adanya

dehidrasi

sehingga dapat segega dilakukan

haluaran urine.

intervensi yang tepat.


4. Mengganti kehilangan cairan.
4. Berikan

masukan

cairan

peroral/parenteral
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi
1. Kaji skala nyeri pasien.

Rasional
1. Skala nyeri yang tinggi atau berat

2. Beri pasien posisi yang nyaman.

diberikan obat sesuai indikasi.


2. Posisi yang nyaman membuat
pasien relaks sehingga nyeri dapat
berkurang.
3. Relaksasi napas dalam membantu

3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi


napas dalam.

mengontrol nyeri sehingga nyeri


dirasakna berkurang.
4. Massage membantu merelakskan

4. Lakukan massage pada daerah


fundus untuk menurunkan nyeri

otot-otot

dan

mencegah

perdarahan.

dan resiko perdarahan


3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.
Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu

Intervensi
1. Observasi TTV terutama suhu.
2. Kaji tanda-tanda infeksi.

Rasional
suhu
menandakan

1. Perubahan

terjadinya infeksi.
2. Adanya tanda-tanda seperti kalor,
dolor,

rubor,

tumor

fungsiolaesia

dan

menandakan

terjadinya infeksi segera berikan


3. Pertahankan tehnik aseptik.

intervensi yang tepat.


3. Tehnik aseptik menurunkan resiko
terjadinya infeksi kepada pasien

4. Kolaborasi

dalam

ataupun perawat.
pemberian 4. Antibiotik
sesuai

antibiotik dan kaji efek samping

membantu
mekanisme

indikasi
menghambat

terjadinya

infeksi

sehingga pasien tidak mengalami


efek

samping

yang

tidak

diinginkan.

4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau


peningkatan perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya
Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi.
2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta
3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.
Intervensi
1. Observasi interaksi ibu dan bayi
serta keluarganya.

Rasional
1. Kontak mata, posisi menghadap
wajah menandakan penerimaan
yang baik atas kehadiran bayinya.
2. Perilaku atau pengunggkapan

2. Catat adanya pengungkapan atau


perilaku

yang

menunjukkan

kekecewaan.

secara

verbal

mengenai

kekecewaan terhadap kelahiran,


berikan KIE tentang keadaan bayi
dan penanganan yang tepat.
3. Menyusui
secara

3. Berikan ibu menyusui bayinya.

dini

memberikan kesempatan kepada


bayi lebih dekat dengan ibu dan
mendapatkan nutrisi penting dari
ASI.
4. Kedekatan ibu, bayi dan keluarga

4. Anjurkan pasien dan keluarga

memberikan

kehangatan

pada

menggendong bayinya

bayi

sehingga

bayi

menjadi

tenang.
4. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana
asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan
rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup
tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..
5. EVALUASI
a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
3) Perubahan eliminasi urine teratasi
4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
5) Tidak terjadi penurunan curah jantung
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
2) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
3) Penerimaan anggota baru dalam keluarga
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
d. Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi infeksi.

WOC
Progesteron
Estrogen

oksitosin
pd akhir kehamilan

Kerentanan otot
rahim

kontraksi otot
rahim

oto-otot rahim
meregang

pengaruh janin

Kala I

Laten

aktif

estrogen dan
progesteron

rahim besar
dan meregang

napas mulut

kontraksi

oksitosin

iskemia alat
rahim

sirkulasi O2
maternal

dilatasi uterus
4-8 cm

kadar
prostaglandin

sirkulasi uretroplasenta
terganggu

hipoksia
jaringan janin

tekanan pada
jaringan

prostaglandin

kontraksi uterus
nyeri

hipoksia jaringan
Resti cedera
pd janin

Resti kerusakan
pertukaran gas

Resti kerusakan
pertukaran gas

Transisi
metabolisme

kepala bayi turun

kadar aliran darah

menekan janin

aliran balik vena

Hipoksia jaringan

Resti penurunan
curah jantung

Kala II

Kala III

Pembukaan serviks
10 cm
Meneran infolunter

Bayi lahir

Pengeluaran darah
Lebih banyak
Resti kekurangan
volume cairan

plasenta lahir

kontraksi
uterus
kehilangan darah

menekan saraf
atau penegangan
jaringan
Nyeri

Resti kekurangan
volume cairan

terjadi
laserasi
trauma jaringan
Nyeri

Kala IV

Plasenta lahir

kontraksi uterus
sirkulasi
uteroplasenta
berlanjut

kelahiran bayi

pemulihan sistem tubuh

pertambahan anggota keluarga

tremor otot

Perubahan proses
keluarga

trauma mekanis

atau edema otot


perdarahan
Resti kekurangan
volume cairan

Nyeri

robekan pada
jalan lahir
trauma jaringan (perineum)
episiotomi
Resti infeksi

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, M. 1996. Rencana Asuhan Perawatan Maternal Bayi. Jakarta: EGC
Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan
Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta
Mochtar, R, 1998. Sinopsis Obstetric, jilid I. Jakarta: EGC
Prawirohardjo, S. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: Bina Pustaka FKUI
Taber, M.D. 1994. Kedaruratan Obstetric dan Ginekologi. Jakarta: EGC