Lampiran 3

INFORMEND CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Dengan ini menyatakan bersedia mengisi/menjawab pertanyaan-pertanyaan
dalam kuesioner penelitian yang berjudul Hubungan Dukungan Kelompok Sebaya
Dan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Odha

Di Yayasan Lantera

Minang Kabau Support Padang Tahun 2013 Dengan sejujur-jujurnya tanpa paksaan
dari siapapun dengan catatan digunakan hanya untuk kepentingan penelitian dan
dijamin kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebesar-besarnya agar yang
berkepentingan dapat memakluminya.

Padang,

2013

Yang membuat pernyataan

Lampiran 4
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth :
Bapak/ibu calon responden
Di
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan Stikes Syedza Saintika Padang :
Nama

: Ezi Siswanti

Nim

: 0902005

Alamat

: Jln. Polonia no 3 Air Tawar Timur Padang

Akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Dukungan Kelompok

Sebaya Dan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Odha
Lantera Minang Kabau Support

Di Yayasan

Padang Tahun 2013. Penelitian ini tidak

menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara sebagai responden. Kerahasiaan

semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan
penelitian.
Apabila saudara menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaanpertanyaan yang saya
ajukan.
Atas perhatian saudara sebagai responden saya ucapkan terima kasih.
Padang,

2013

Peneliti

(
Lampiran 5

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar pertama (Lembar
Permohonan Responden), saya menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai
responden pada penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Stikes Syedza Saintika yang
bernama EZI SISWANTI (0902005) dengan judul penelitian Hubungan Dukungan
Kelompok Sebaya Dan Dukungan Keluarga Dengan Kualitas Hidup Odha Di
Yayasan Lantera Minang Kabau Support Padang Tahun 2013. Saya memahami
bahwa penelitian ini tidak berakibat negatif pada saya, sehingga jawaban yang saya
berikan adalah benar adanya dan sesuai dengan kenyataan, pengetahuan, dan
pengalaman saya serta akan dirahasiakan.
Oleh karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini dengan
sukarela dan tanpa paksaan siapapun.

Padang,

Responden

2013

Lampiran 7
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

NO
1
2
3
4
5
6
5
7
8

KETERANGAN
Biaya adminitrasi dan studi awal
Biaya pendaftaran ujian proposal & skripsi
Penyusunan proposal
Penggandaan proposal
Konsumsi ujian proposal & skripsi
Instrumen penelitian
Pelaksanaan penelitian
Penyusunan dan perbaikan skripsi
Penggandaan skripsi
Jumlah

BIAYA
Rp. 187.000
Rp. 1.500.000
Rp. 300.000
Rp. 200.000
Rp. 300.000
Rp. 100.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 400.000
Rp. 3.387.000