BK-13 [1/2017]

KERAJAAN MALAYSIA
BORANG PEMBATALAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2017
NAMA PEMOHON

ROZAIMAN BIN OSMAN

: ..

NO. MYKAD

870726 - 49 - 5049
: ..

NO. TELEFON

013-8880817
: ..

TARIKH

20.12.2016
: ......................................................................

PEMBATALAN PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2017

2.

Saya penama di atas ingin membuat permohonan pembatalan ke atas permohonan

BR1M 2017 berdasarkan alasan seperti berikut:

Jumlah pendapatan bulanan isi rumah melebihi RM4,000 / RM2,000*.

(Sila potong yang mana tidak berkenaan)

Perubahan status
Lain lain (Nyatakan) .........................................................................
............................................................................................................
3.

Bersama-sama ini disertakan dokumen sokongan untuk semakan tuan:

Salinan pengenalan / pendapatan / sijil perceraian / sijil kematian*

(Sila potong yang mana tidak berkenaan)

Lain lain (Nyatakan) .........................................................................

............................................................................................................
Sekian, terima kasih.

Tandatangan / Cap Jari

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Nama Penerima

: ....

Tandatangan

Tarikh
Hari Bulan

Tahun

(Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MoF )

AKUAN PENERIMAAN PEMBATALAN PERMOHONAN BR1M 2017 2015

Nama Pemohon
No. MyKad
Pusat Penerimaan /
Cawangan

Tarikh dan CapTerima

** Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian 1-800-88-2716 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-8882 4565 / 4566
Tarikh Tutup Permohonan BR1M 2017 pada 31/12/2016 (Tertakluk kepada pindaan)