INTESTINAIS NA
INFNCIA
PROF.: LAURA BELM
Graduo pela UFMT
Residncia Mdica em Pediatria pelo HUJM - UFMT
Residncia Mdica em Gastroenterologia Peditrica pelo HC de Ribeiro Preto - USP
INTRODUO
Importante problema de sade pblica, principalmente nos
pases em desenvolvimento
Estudo realizado no Brasil (1984-1985) em menores de 5 anos,
em So Paulo, identificou que 31% deles apresentavam uma ou
mais espcies de parasitas intestinais (A. lumbricoides, G.
lamblia e T. trichiura)
POLIPARASITISMO A REGRA
Apesar de ainda elevada, observa-se um declnio na prevalncia
das parasitoses intestinais no Brasil em funo:
melhoria do poder aquisitivo
escolaridade
INTRODUO
Fatores de risco que elevam a prevalncia das PI:
nvel educacional e hbitos de higiene precrios
saneamento bsico inadequado
desnutrio proteico-energtica
carncias nutricionais
imunodeficincias
viagens a regies endmicas
institucionalizao em creches ou orfanatos
consumo de carnes mal cozidas
A prevalncia e gravidade das parasitoses intestinais so maiores
nas crianas em funo dos hbitos de higiene precrios (andar
nuas ou descalas em areas contaminadas, manipular o solo,
levar as mos a boca, praticar a geofagia)
HELMINTASES
INTESTINAIS
Ascaridase
Ancilostomase/Necatorase
Estrongiloidase
Enterobase
Tricocefalase
ASCARDIASE
Ascaris lumbricoides
Filo: Aschelminthes
Classe: Nematoda
ASCARDIASE
Popularmente conhecida como lombriga (cilndrico)
Helmintase mais prevalente na espcie humana
Verme adulto: cilndrico, cor branca ou rsea, extremidades
afiladas:
fase adulta: macho -15 30 cm
fmea - 20 35 cm
Parasitam principalmente jejuno e leo, mas podem migrar
para as vias biliares, canal pancretico e apndice.
ASCARDIASE
Prevalncia/Vias de Transmisso
Parasita especfico do homem, sendo as crianas os
principais disseminadores da infeco
Alta prevalncia da infeco
utilizao de fezes
humanas como fertilizantes e grande resistncia dos ovos
em condies ambientais adversas
Transmisso: fecal-oral (ingesto de ovos presentes no
solo, alimentos e objetos contaminados)
ASCARDIASE
Ciclo Evolutivo
Embrio
Ingesto de ovos
Vermes Adultos
Deglutio
Alvolos/arvor traqueo-brnquica
ASCARDIASE
Manifestaes Clnicas
Assintomtico
Reao de hipersensibilidade infeco pelas larvas e ao
alrgeno dos vermes adultos (considerado o mais ativo de
todos os alrgenos parasitrios). Podem haver reao de
hipersensibilidade nos pulmes, pele e TGI.
ASCARDIASE
Manifestaes Clnicas
Estgio Larvar (Pneumonite Larvria) : predomnio dos
sintomas respiratrios ( tosse, dispneia, febre, infiltrados
pulmonares migratrios, pneumonia intersticial )
Sndrome de Loffler
Verme Adulto: eliminao do parasita pelos orifcios
naturais (boca, nariz, ouvido e nus), dor abdominal
periumbilical, nuseas, vmitos, flatulncia e perverso
do apetite.
ASCARDIASE
Complicaes
Semi-ocluso /Ocluso Intestinal: novelos ou massa de
vermes impactam principalmente a juno leocecal
(grande carga parasitria)
Sintomas: dor abdominal, nuseas, vmitos, parada da
eliminao de gazes e fezes, distenso abdominal, massa
palpvel periumbilical ou em FID.
Rx simples de abdome: massa na luz intestinal, imagem
de miolo de po.
Volvo: Leva isquemia intestinal .Tto cirrgico de
urgncia.
ASCARDIASE
Complicaes
Migrao de vermes adultos (mais comum em infestaes
macias):
rvore biliar : ictercia obstrutiva, colangite
Ducto pancretico: pancreatite
Apndice cecal: apendicite
Fgado: abscesso heptico pela subida dos vermes at o
parnquima do fgado carreando bactrias intestinais
Vias areas: asfixia
ASCARDIASE
Diagnstico
Clnico e Epidemiolgico
Laboratorial:
EPF (3 amostras )
Tcnicas
ASCARDIASE
Tratamento
1. Mebendazol(100mg/5ml ): 100 mg, 2x/ dia, por 3 dias. Repetir
aps 15 a 60 dias (parasitoses mltiplas). Eficcia de 90%.
2. Pamoato de Pirantel (associado enterobase): 10-20 mg/kg,
VO, DU.
3. Levamisol (se infeco isolada): VO em DU 30 min antes das
refeies; repetir aps 3 semanas.
menores de 2 anos
20 40 mg
2 8 anos
40 80 mg
maiores de 8 anos
80 150mg
4. Albendazol (ovicida, larvicida e vermicida): 400mg por 3 5 dias,
DU (independente de idade ou peso). Contra indicado em menores
de 2 anos. Eficcia de 90 a 100%.
5. Nitazoxanida (Annita - 20mg/ml): 7,5 mg/kg a cada 12 horas, por
3 dias, com alimentos.
ASCARDIASE
Tratamento para Obstruo e Semi Obstruo intestinal:
1. Hospitalizao
2. Jejum
3. Sonda nasogstrica (descompresso gstrica e administrao de
medicamentos)
4. Hidratao mantida por Via Parenteral
5. leo mineral via sonda 10 a 30 ml a cada 3 horas durante 24 horas
ou at que o leo saia pelo nus
6. Piperazina (paralisia muscular do verme) : 75 - 100mg/kg/dia por
SNG por 3 a 5 dias
Em caso de insucesso
CIRURGIA
ANCILOSTOMASE
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Filo: Aschelminthes
Classe: Nematoda
ANCILOSTOMASE
Helminto: Ancylostoma duodenale (Europa e sia) e
Necator Americanus (frica e Amricas)
Vermes cilndricos, pequenos e extremidades afiladas ( 7
13mm)
Parasitam duodeno e jejuno
Apresentam cpsula bucal responsvel pela fixao na
mucosa intestinal
Amarelo, Doena do Jeca Tatu
ANCILOSTOMASE
Prevalncia/Vias de Transmisso
Doena endmica em vrias regies do planeta,
principalmente em regies quentes e midas
No
No Brasil, a ancilostomase acomete cerca de 20 a 30% da
populao de escolares, adolescentes e adultos jovens em
vrias regies do pas
Transmisso: A infeco pelo N.americanus s ocorre pela
via percutnea, j a infeco pelo A. duodenale alm da via
percutnea tambm ocorre por via oral, pela gua e por
alimentos contaminados com ovos ou larvas.
ANCILOSTOMASE
Ciclo Evolutivo
Ovos embrionados nas fezes
Vermes adultos
Int. delgado
Deglutio
Alvolos/arvor traqueo-brnquica
ANCILOSTOMASE
Patognese/Manifestaes Clnicas
Fase Invasiva: Dermatite Larvria (prurido, eritema, edema e
erupo papulovesicular por at 2 semanas)
ANCILOSTOMASE
Diagnstico
Clnico: reas endmicas + sintomas
Laboratorial: EPF (3 amostras) identificao dos ovos
por tcnicas de flutuao em soluo saturada de Cloreto
de Sdio (Willis) e em soluo de Sulfato de Zinco (Faust)
HMG: anemia microctica/hipocrmica
Protenas totais e fraes : hipoproteinemia
Sangue oculto nas fezes
ANCILOSTOMASE
Tratamento
1.Mebendazol (100mg/5ml): 100mg, 2xdia, por 3
dias. Repetir aps 15 a 30 dias (parasitoses mltiplas
eficcia 80-90%)
2.Albendazol(400mg/10ml): 400mg, dose nica, por
3-5 dias. No h estudo em menores de 2 anos
(eficcia 80-100%)
3.Pamoato de Pirantel: 20mg/kg/dia, dose nica, por
3 dias (droga de 2linha eficcia 50%)
4. Nitazoxanida (Annita - 20mg/ml): 7,5 mg/kg a cada
12 horas, por 3 dias, com alimentos.
ESTRONGILOIDASE
Strongyloides stercolaris
Filo: Aschelminthes
Classe: Nematoda
ESTRONGILOIDASE
Vermes cilndricos, podendo medir at 2mm
Homem o principal hospedeiro
Parasita muito comum nas regies tropicais e subtropicais com
precrias condies de saneamento
Parasitam principalmente duodeno e jejuno, mas quando a
carga parasitria muito elevada pode haver parasitas em leo,
clons e at no estmago
ESTRONGILOIDASE
Prevalncia/Vias de Transmisso
Helmintase amplamente difundida nos pases tropicais
No Brasil, a prevalncia de 20%, sendo maior em instituies
fechadas (prises, hospitais para doentes mentais)
Transmisso: A infeco ocorre pela via percutnea (larvas
filariides infectantes penetram a pele)
ESTRONGILOIDASE
AUTOINFECO INTERNA E EXTERNA
Ciclo Evolutivo
Larvas eliminadas
nas fezes (rabditides)
Maturao da larva
no solo
Vermes adultos de
vida livre no solo
(HETEROINFECO)
Deglutio
ESTRONGILOIDASE
Manifestaes Clnicas
Assintomtico
Leses cutneas (Dematite Larvria): prurido e placas
urticariformes em ps, mos, ndegas ou regio anogenital
Sintomas pulmonares (Pneumonite Larvria): tosse, dispneia,
febre, pneumonite eosinoflica
Sd. de Loffer ( Rx com
infiltrado intersticial migratrio)
Sintomas intestinais: Enterite catarral (fmeas invadem a
mucosa)
diarria secretora, anorexia, nuseas, vmitos,
distenso e dor abdominal em clica; ou dor epigstrica,
pirose, queimao (mimetizam uma lcera pptica)
Sndrome Pseudoulcerosa
ESTRONGILOIDASE
Diagnstico
Clnico
Laboratorial: EPF (3 amostras) Tcnica de Baermann-Moraes
(identificao de larvas nas fezes)
HMG: eosinofilia
Sorologias (Elisa e IFI)
Imagens: EDA (alteraes inflamatrias inespecficas)
Bipsia de ID: parasitas no interior das criptas
ESTRONGILOIDASE
Tratamento
1. Tiabendazol
ENTEROBASE
Enterobius vermicularis ou
Oxiurus vermicularis
Filo: Aschelminthes
Classe: Nematoda
ENTEROBASE
Tambm conhecida como enterobase ou oxiurase
Vermes brancos, filiformes (macho mede 3 a 5 mm e a fmea
8 a 12 mm)
Parasitam ceco, apndice e regio perianal(postura dos ovos)
Em mulheres podem parasitar vagina, tero e bexiga
ENTEROBASE
Prevalncia/Vias de Transmisso
Parasitose de regies de clima temperado. Incidncia no
ENTEROBASE
Ciclo Evolutivo
Ovos embrionados na reg.
perianal
Duodeno
Oviposio
Larvas Rabditides
leo/intestino grosso
Regio Perianal
(femas grvidas)
Vermes adultos
ENTEROBASE
Quadro Clnico
Assintomtico
Prurido anal (e vulvar) noturno acompanhado de irritabilidade
e insnia
Sintomas gastrointestinais (raros) decorrentes da fixao dos
vermes na mucosa: dor abdominal, diarria, nuseas e vmitos.
ENTEROBASE
Diagnstico
Clnico e epidemiolgico (queixa de prurido anal
noturno)
Laboratorial
* Fita gomada e/ou Swab anal (mtodo de Graham)
ENTEROBASE
Tratamento
1. Pamoato de Pirvnio (eficcia: 90-100%) : 10 mg/Kg, VO,
DU.
2. Albendazol (eficcia: 90-100%, poliparasitismo) : 400
mg/dia, DU.
3. Mebendazol (eficcia: 90 100%) : 100 mg /dia, VO, DU
ou por trs dias (quando associada a outras parasitoses).
4. Pamoato de Pirantel (eficcia: 90%, indicado em
associaes com a ascaridase) : 10 mg/Kg, VO, DU.
ENTEROBASE
A recidiva da infestao muito frequente e justifica uma
boa orientao preventiva:
tratar todos os familiares, especialmente as outras
crianas;
impedir a contaminao dos dedos das crianas com os
ovos (unhas cortadas);
lavar o vesturio e roupas de cama;
repetir o medicamento aps 15 a 20 dias.
TRICOCEFALASE
Tricocephalus trichiurus ou
Trichuris trichiura
Filo: Aschelminthes
Classe: Nematoda
TRICOCEFALASE
Tambm conhecido como tricocefalase ou
tricurose/tricurase
Vermes finos (fios de linha branca)
Parasita principalmente ceco, colo ascendente, apndice
e ltimas pores do leo
TRICOCEFALASE
Prevalncia/Vias de Transmisso
Alta prevalncia em regies quentes e midas
Transmisso
Fecal-oral (mos, alimentos e gua contaminados por
ovos)
TRICOCEFALASE
Ciclo Evolutivo
Ovos embrionados nas fezes
Oviposio
Ceco
TRICOCEFALASE
Quadro Clnico
Assintomtica
Infestao Leve: desconforto abdominal e dor em FID,
anorexia, anemia (perdas sanguneas pequenas)
Infestao Grave (tricurase macia): disenteria crnica
com fezes mucossanguinolentas (ulceraes), anemia
hipocrmica e microctica, distenso abdominal e clicas.
Pode ocorrer prolapso retal em alguns casos(relaxamento
esfincteriano, hipotonia muscular e aumento da presso
sobre a mucosa devido fixao dos vermes)
TRICOCEFALASE
Diagnstico
Clnico
Laboratorial
EPF (3 amostras) Hoffman, Pons e Janer
(sedimentao)/ Faust e Willis (flutuao)
HMG anemia hipocrmica-microctica e eosinofilia
Imagens: Retossigmoidoscopia (vermes adultos)
TRICOCEFALASE
Tratamento
1. Pamoato de Oxipirantel (1escolha, eficcia:
70-90%, efeitos colaterais minmos): 8mg/kg,
VO, DU
2. Mebendazol(100mg/5ml; eficcia: 75-80%) :
100mg, 2x ao dia por 3 dias. Na tricurase macia
recomenda-se 3 sesses de 3 dias com intervalo
de 15 dias.
3. Albendazol (400mg/10ml): 400mg, 1x ao dia, 3
a 5 dias (eficcia: 80%)
PLATEMINTASES
INTESTINAIS
Tenase
TENASE
Taenia solium e Taenia saginata
Filo: Platyhelminthes
Classe: Cestoda
TENASE
Cestides do gnero Taenia
Espcies:
Taenia solium (porco) 3 metros
Taenia saginata (boi) 6 metros
Tambm conhecida como solitria
Podem causar:
Tenase (ingesto de carne crua ou malcozida infestada pelas
larvas os cisticercos)
Cisticercose (ingesto do ovo frtil em gua e alimentos
contaminados ou por autoinfestao T. solium)
Cisticerco
TENASE
Ciclo Evolutivo
Ovo
Intestino do homem
(hospedeiro definitivo)
Porco (hospedeiro
intermedirio)
Cisticerco (larva)
TENASE
Transmisso da Tenase
Ingesto de carne crua ou mal passada infectada por cisticercos
Transmisso da Cisticercose
Auto-infeco externa (ingesto de ovos da prpria tenia)
Auto-infeco interna (proglotes regurgitadas eclodem no
estmago)
Heteroinfeco (ingesto de ovos de outras tenias)
Quadro clnico
Assintomtico
Nuseas, vmitos, diarria, fome exagerada ou inapetncia,
perda de peso, astenia, irritabilidade
PROTOZOOSES INTESTINAIS
Amebase
Giardase
AMEBASE
AMEBASE
Protozorio: Entamoeba histolytica
Outras amebas (patgenos de baixa virulncia):
Entamoeba hartmanni;
Endolimax nana;
Iodamoeba butschlii;
Entamoeba dispar.
AMEBASE
Epidemiologia/ Localizao
uma doena endmica e sua disseminao depende mais
Transmisso:
Ingesto de gua ou de alimentos crus contaminados com
AMEBASE
Ciclo Evolutivo
Cistos
nas fezes
Encistamento
AMEBASE
Quadro Clnico
Amebase assintomtica (90%): elimina cistos nas fezes
AMEBASE
Quadro Clnico
Colite Necrotizante: protozorio invade as camadas mais profundas
da parede do coln podendo ocorrer lceras, isquemia, hemorragia,
megaclon txico, perfurao
Ameboma: granuloma com parede fibrosa, podendo causar
subocluso /ocluso intestinal
Amebase extraintestinal
Abscesso Heptico (2 forma mais frequente de amebase invasiva):
febre alta, distenso abdominal, irritabilidade, queda do estado
geral e hepatomegalia dolorosa; em menos de 30% dos casos h
relato de diarreia prvia. Se no tratado, o abscesso pode perfurar
para o peritnio, pleura ou pericrdio.
AMEBASE
Diagnstico
Laboratorial: EPF
nas fezes formadas: pesquisa de cistos (exame direto ou tcnica
de concentrao)
nas fezes disentricas: pesquisa dos trofozotos (logo aps a
evacuao)
Imagem
USG e TC : detectam abscessos hepticos e em outros locais
(extra-intestinais)
Retossigmoidoscopia (ulceraes caractersticas da colite
amebiana)
AMEBASE
Tratamento
Todo portador assintomtico deve ser tratado. Atuam como
fonte de propagao da doena e podem desenvolver a forma
invasiva.
Amebicidas de ao direta sobre o protozorio, noabsorvveis (assintomtico)
Teclosan :
at 40 kg: 20mg/dose, 8/8 h, VO;
2 a 5 dias
> 40 kg: 40 mg/dose, 8/8hs, VO
Etofamida:
100mg/dose, 8/8 h, VO, por 3 a 5 dias
AMEBASE
Tratamento
Doena Intestinal Leve a Moderada (colite disentrica e
no-disentrica)
1. Metronidazol: 20 mg/kg/dose, 3 vezes/dia , por 7 a 10
dias
2. Secnidazol: 30mg/kg, dose nica
3. Tinidazol: 50mg/kg, dose nica, por 2 dias
4. Nitazoxanida (Annita - 20mg/ml): 7,5 mg/kg a cada 12
horas, por 3 dias, com alimentos.
AMEBASE
Doena Intestinal grave ou amebase heptica
1. Metronidazol ( droga de escolha) : 15mg/kg/dose, 3
vezes/dia, por 10 dias, EV
Tratamento com derivados nitroimidazlicos deve ser
completado com drogas de ao exclusiva luminal (teclosan e
etofamida).
AMEBASE
Entamoeba coli
Para muitos autores considerada comensal
Em pacientes com diarria persistente cujo EPF
positivo apenas para E. Coli, deve-se iniciar o
tratamento com metronidazol
GIARDASE
GIARDASE
Protozorio: Giardia lamblia
Epidemiologia/ Localizao
Permanecem viveis em ambientes midos por trs meses e
resistem a clorao da gua
Parasitam as pores mais altas do intestino delgado
Transmisso
gua e alimentos crus contaminados com cistos do parasita
GIARDASE
Ciclo Evolutivo
Cistos
nas fezes
Encistamento
Diviso longitudinal
(bipartio)
GIARDASE
Quadro clnico
Assintomtico
Diarria Aguda: incio abrupto, fezes lquidas, explosivas e ftidas,
com curso autolimitado. Geralmente pode haver sintomas disppticos
gerais como nuseas, vmitos, distenso abdominal alta, dor
abdominal difusa ou epigstrica e flatulncia.
Diarria Crnica: persistncia ou recorrncia da diarria (a cada 1530 dias) e quadros de m absoro (perda de peso, distenso
abdominal). comum em crianas desnutridas devido as alteraes
da mucosa intestinal e maior exposio a infeces.
GIARDASE
Diagnstico
EPF (3 amostras colhidas a cada 3 - 4 dias)
fezes formadas: pesquisa de cistos pela tcnica de centrfugosedimentao em Sulfato de Zinco (Faust) ou em eter-formol (Ritchie)
fezes disentricas: pesquisa dos trofozotos (logo aps a evacuao)
Sondagem duodenal (pesquisa no fluido duodenal)
Testes Sorolgicos
Bipsia duodeno-jejunal (diagnstico diferencial de outras doenas)
GIARDASE
Tratamento
1. Metronidazol (1 escolha - 90% eficcia): 5 a 10mg/kg/dose,
VO, 3 vezes ao dia, por 5 - 10 dias
2. Secnidazol (90% eficcia): 30mg/kg/dose, dose nica, VO
3. Tinidazol (90% eficcia): 50mg/kg/dose, dose nica, VO
4. Nitazoxanida (Annita - 20mg/ml): 7,5 mg/kg a cada 12 horas,
por 3 dias, com alimentos.
5. Nimorazol (eficcia reduzida): 15- 20mg/kg/dia, 2 vezes ao
dia, por 5 dias
(mximo: 500mg/dose).
6. Albendazol: 400mg/dia, VO, por 5 dias (crianas > 2 anos e
adultos)
7. Furazolidona (eficcia reduzida): 6 mg/kg/dia, VO, 4 vezes ao
dia , por 7-10 dias
Indicaes
Ascaridase
Enterobase
Ancilostomase
Estrogiloidase
Efeitos
Ovicida, larvicida,
vermicida
Ascaridase
Ancilostomase
Tricurase
Enterobase
Tenase
Tricurase
Mebendazol
Dose
Ovicida, vermicida
100 mg 2 vezes/dia
por 3 dias
100 mg, dose nica
200 mg, 2 vezes/dia
por 4dias
Indicaes
Efeitos
Dose
Levamisol
Ascaridase
Vermicida
Carbendazol
Estrongiloidase
Ivermectina
Estrongiloidase
(hiperinfeco)
Paralisia tnica da
musculatura
Vermicida
200 mcg/kg, du
Pamoato de Pirantel
Ascaridase
Enterobase
Ancilostomase
Ovicida, vermicida
10 mg/kg, du por 3
dias
Indicaes
Efeitos
Dose
Pamoato de Pirvnio
Enterobase
Vermicida
10 mg/kg, dose
nica
Piperazina
Obstruo intestinal
por scaris
Paralisia flcida do
verme adulto
Praziquantel
Tenase
Vermicida
Vermicida
50 mg/kg, du
25 mg/kg, 2
vezes/dia por 3 dias
Himenolepase
Tiabenzazol
Estrongiloidase
Indicaes
Efeitos
Dose
Azitromicina
Criptosporidase
Interfere na sintese
protica 50S
ribossomos
10 mg/kg/dia
Espiramicina
Criptosporidase
Interfere na sintese
protica 50S
ribossomos
100 mg/kg/dia, 2
vezes por dia
Furazolidona
Giardase
Inibe sistema de
desidrogenao da
clula
5 a 10 mg/kg/dia, 4
vezes /dia, por 7 dias
Secnidazol
Giardase
Amebase
Inibe a sntese de
DNA
Indicaes
Amebase
Blastocistose
Efeitos
Inibe a sntese de
DNA
Giardase
Balantidase
Sulfametoxazol +
trimetoprim
Isosporase
Ciclosporase
Dose
20 mg/kg/dose, 3
vezes/dia, 7 a 10 dias
5 a 10 mg/kg/dose, 3
vezes/dia, por 5 -10
dias
Inibe a sntese do
cido flico
Dose inicial: 50
mg/kg/dia (SMZ) + 10
mg/kg/dia (TMP) por 4
sem
Dose de manuteno:
25 mg/kg/dia (SMZ) +5
mg/kg/dia (TMP) por 4
sem
Indicaes
Giardase
Efeitos
Vermicida
Amebase
Teclosan ou
Etofamida
Amebase
assintomtica
Dose
50 mg/kg, dose nica
50 mg/kg/dia, por 2 5 dias
Amebicida (ao
contra cistos e
trofozotas na luz
intestinal)
Crianas at 7 anos:
50 mg/dose, 3
vezes/dia, por 5dias
Criana>7 anos e at
40 kg: 20 mg/dose , 3
vezes/dia, por 5 dias
Criana acima de 40
kg: 40 mg/dose, 3
vezes/dia, por 5 dias
BIBLIOGRAFIA
CARVALHO, Elisa; SILVA, Luciana Rodrigues; FERREIRA, Cristina Targa. Gastroenterologia
e Nutrio em Pediatria. 1edio. Barueri, SP:Manole, 2012.541p.
LOPES, Fbio Ancona; JNIOR, Dioclcio Campos et al.: Tratado de Pediatria
Sociedade Brasileira de Pediatria. 1ed.So Paulo: Editora Manole Ltda, 2007.1183p.
MARCONDES, Eduardo, VAZ, Flvio Adolfo Costa, RAMOS, Jos L.Araujo et al. TOMO II :
Pediatria Clnica Geral. 9.ed. So Paulo: Sarvier, 2003. 984p.
FARHAT, Calil Kairalla et al, Infectologia Peditrica. 2.ed. So Paulo:Editora
Atheneu,1998. 738p.
SUCUPIRA, Ana Ceclia S Lins, BRICKS, Lucia F, KOBINGER, Maria E.B.A. Pediatria em
Consultrio. 4.ed. So Paulo: Savier. 2000. 794p.
MARCONDES, Eduardo e cols.: Pediatria Bsica Tomo III Pediatria Clnica e Geral.
9ed.So Paulo: Sarvier, 2003.264p
Pronap, Sociedade Brasileira de Pediatria, ciclo III, nmero 1, 1999.
OBRIGADA!!!