Anda di halaman 1dari 9

Kasus

Ny I datang ke RS Gadiz bersama bayinya dengan keluhan bayinya sesak nafas dan merintih.
Ibu merasa khawatir dengan keadaan bayi. Ibu mengatakan pada saat lahir bayi tidak
langsung menangis, kulit berwarna kebiruan, ketuban keruh sehingga diberikan resusitasi
oleh bidan dan kemudian bayi bernafas. Dari hasil pemeriksaan didapat suhu bayi 39C,
pernafasan 56 x/menit, nadi 154x/menit, berat badan 3590 gram, panjang badan 51 cm,
lingkar kepala 32 cm, tidak ada sianosis, nafas bayi pendek dan cepat disertai pernafasan
cuping hidung, pada pemeriksaan dada ditemukan tarikan dinding dada. Dilakukan rontgen
toraks untuk menegakkan diagnose. Hasilnya pada kedua paru terdapat bagian yang
mengalami emfisema dan bentuk masih dalam batas normal.
ASUHAN KEBIDANAN
PAD A B AYI N y I
DENGAN PNEUMONIA
Tanggal
Jam
Tempat

: 29 November 2012
: 11.30 WIB
: RS Gadiz

I. PENGKAJIAN
A. Identitas / Biodata
1. Nama Bayi
Umur
Tanggal/jam lahir
Jenis kelamin
Berat badan lahir
Panjang badan lahir
Lingkar Kepala lahir

: Gading Permadi
: 6 hari postpartum
: 23 November 2012/10.15 WIB
: Laki-laki
: 3200 gram
: 47 cm
: 31 cm

2. Nama Ibu
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

: Ny I
: 23 th
: Jawa/Indonesia
: Islam
: SMA
: ibu rumah tangga
: Jalan Cipta 12 Malang

3. Nama ayah
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn G
: 27 th
: Jawa/Indonesia
: Islam
: D1 Akuntasi
: Swasta

Alamat

: Jalan Cipta 12 Malang

B. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bahwa bayinya sesak nafas dan merintih sejak tadi malam. Ibu
merasa khawatir dengan keadaan bayinya.
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No
.
1

UK

Jenis

38

Persalinan
Spt b

Penolong

Jenis

BBL

PBL

Bidan

Kelamin
L

(gr) (cm)
3200 47

Kelainan

Usia

Sekarang
6 hari

min
gg
3. Riwayat Antenatal, Intranatal dan Neonatal
a. Riwayat Antenatal
G1PooooAbooo UK 38 minggu
Riwayat ANC

: teratur, 8x di BPM Bidan W

Imunisasi TT

: 2x
TT 1 29 Mei 2012 TT2 29 Juni 2012

Keluhan selama hamil:

Trimester 1
Trimester 2
Trimester 3

: 2x di Bidan, keluhan mual-mual dipagi hari


: 2x di Bidan, tidak ada keluhan
: 4x di Bidan, keluhan sering pipis dan mudah capek.

Riwayat Penyakit kehamilan


Ibu mengatakan tidak menderita penyakit jantung, diabetes mellitus, gagal
ginjal, hepatitis B, tuberculosis, HIV positif
Kebiasaan waktu hamil
- Makanan

: Ibu makan 3 kali sehari dengan porsi sedang, menu


nasi, lauk pauk, sayur mayur, buah dan susu. Ibu tidak
ada pantangan makanan selama hamil

- Minum

: 8-10 gelas/ hari, susu 2x/ hari.

- Istirahat

: 2 jam tidur siang, 6 jam tidur malam, tanpa keluhan

- Obat-obatan/jamu : Ibu mengatakan tidak pernah konsumsi obat-obatan


dan jamu
- Merokok

: tidak pernah merokok

Komplikasi kehamilan

- Ibu
- Bayi

tidak

mengalami

hiperemesis,

abortus,

perdarahan,

preeklamsi, eklamsi, diabetes gestasional, infeksi


: tidak mengalami IUGR, polihidramnion/ oligohidramnion,

gemeli
b. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal 23 November 2012 pukul 10.15 WIB
Jenis persalinan
: Persalinan normal dengan partus spontan belakang
kepala
Tempat Persalinan
Penolong
Lama persalinan

: RS Gadiz
: Bidan S
: Kala I pukul 01.10-09.10 (480 menit)
Kala II pukul 09.10-10.15 (65 menit)
Kala III pukul 10.15-10.20 (5 menit)
Kala IV pukul 10.20-12.20 (120 menit)
Bayi lahir jam 10.15 tanggal 23-11-2012
Ketuban pecah
: keruh bercampur mekonium
Komplikasi persalinan
Ibu
: KPD, tidak ada partus lama, penggunaan obat, infeksi
Bayi

atau suhu badan naik, perdarahan


: tidak ada prolaps tali pusat, gawat janin, premature/
postmatur, malposisi/ malpresentasi

Keadaan Umum Bayi saat lahir


Bayi tidak langsung menangis, kulit berwarna kebiruan, ketuban keruh
sehingga diberikan resusitasi oleh bidan dan kemudian bayi bernafas.
c. Riwayat Neonatal
BB/PB lahir : 3200 gram/ 47 cm
Lk/ lila/ lida : 32 cm/ 7 cm/ 26 cm
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit: 5/7/10
No.
1
2
3
4
5

Kriteria
Denyut jantung
Usaha nafas
Tonus otot
Refleks
Warna kulit
TOTAL
Caput succedaneum : Cepal haematom

:-

Cacat bawaan

:-

1 menit
1
1
1
1
1
5

Resusitasi
o Rangsangan

: (+)

5 menit
2
2
1
1
1
7

10 menit
2
2
2
2
2
10

o
o
o
o
o
o

Penghisapan Lendir
Ambubag
Masase Jantung
Intubasi Endotraceal
Oksigen
Terapi

: (+)
: (+)
::: (+), O2 nasal
:-

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat ini bayi masih mengalami sesak napas, merintih (+).
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti kencing manis, darah tinggi, penyakit menular
seperti penyakit kuning, HIV/AIDS, dan penyakit menahun seperti jantung
dan asma.
5. Pola kebiasaan sehari-hari
Nutrisi

: Pemberian Asi 5 x 25-30 cc.

Istirahat

: Bayi susah tidur merasa gelisah, bangun ketika lapar

Aktivitas : Bayi merintih lemah, rewel, malas minum


Eliminasi : BAB (+) konsistensi lembek.
BAK (+) warna jernih.
Personal hygine
Bayi dimandikan jam 07.30 WIB, bayi ganti baju saat mandi
Bayi diseka jam 14.00 WIB, bayi ganti baju selsai diseka
Bayi diseka jam 21.00 WIB, bayi ganti baju selsai diseka
Bayi ganti popok selsai BAB dan BAK
6. Riwayat Psikologis
Ibu dan keluarga kawatir dengan keadaan anaknya

C. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
TTV
BB sekarang
Warna Kulit
Postur dan gerakan

: Cukup
:Composmentis
: Suhu
: 39 oC
Pernapasan
: 56 x/menit
HR
: 154x/ menit
: 3590 gram
: Normal, sianosis (-)
:

Merintih
: (+)
Retraksi Dada
: (+)
Pernapasan Cuping Hidung: (+)
Gerakan
: kurang aktif

Tangisan
Tonus Otot

: lemah
: (+)

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Kepala

: simetris, kulit rambut bersih, rambut hitam, tidak ada benjolan

Muka

:simetris, tidak ada odema

Mata

: simetris, sclera tidak ada icterus, konjungtiva tidak anemis

Telinga

: simetris, bersih, tidak ada serumen

Hidung

: simetris, tidak ada secret, ada pernapasan cuping hidung

Mulut

: simetris, bibir normal, tidak sumbing

Leher

: tidak ada bendungan vena jugularis, pembesaran kelenjar


tyroid dan kelenjar limfe

Dada/thorax

: simetris, terdapat tarikan dinding dada

Abdomen

: simetris, tidak ada pembesaran perut.

Tali pusat

: belum lepas, kering, terbungkus kasa steril

Punggung

: simetris, tidak ada spina bifida, tulang punggung lurus

Genetalia

: testis sudah turun ke skrotum, preputium bersih, tidak ada


pembengkakan pada penis

Anus

: bersih, terdapat lubang anus

Ekstriminitas atas : simetris, tidak ada lesi, tidak ada kelainan gerak, tidak
oedema, gerakan aktif, tidak ada kelainan seperti polidaktili,
sindaktili
Ekstremitas Bawah : simetris, tidak ada lesi, tidak ada kelainan gerak, tidak
oedema, gerakan aktif, tidak ada kelainan seperti polidaktili,
sindaktili
Palpasi
Kepala

: tidak teraba benjolan, UUK belum menutup

Leher

: tidak teraba bendungan vena jugularis, pembengkakan


kelenjar tyroid dan limfe

Dada

: tidak ada nyeri tekan

Abdomen

: tidak teraba benjolan, tidak teraba masa dan pembesaran hepar

Ekstremitas

: Tidak ada oedema

Auskultasi
Dada

Abdomen

: Jantung

: normal

Paru-paru

: ada ronchi

: bising usus normal

Perkusi

Abdomen

: tidak kembung

Reflek
Reflex moro

: (+) , bayi terkejut saat petugas menepuk tempat tidur bayi


secara mendadak

Reflex rooting

: (+) bayi mencari kearah sumber rangsangan halus pada daerah


disekitar pipi

Reflex sucking

: (+) lemah , bayi menghisap kuat pada saat disusukan ke kedua


payudara ibunya

Swallowing Reflex: (+) bayi menelan saat di kasih cairan pada bagian dalam lidah
bayi.
Reflek babinsky : (-) kaki bayi menendang tangan petugas kesehatan ketika
disentuh telapak kakinya.
Reflek Graphs

: (-) tangan menggenggam

Tonicneck reflek : (-) kepala bayi kembali ke keadaan semula saat bayi
ditidurkan terlengang lalu kepala bayi dimiringkan
3. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hemoglobin
: 17,9 gr/dl
Leukosit
: 17.100/ cmm
Hematokrit
: 54,8 %
Trombosit
: 208.000/ cmm
Golongan Darah
Golongan Darah Ibu
:O
Golongan Darah Anak
:O
Golongan Darah Ayah
:A

Foto Thorax
Tanggal 29 November 2012
Hasil : Kedua paru terdapat bagian yang mengalami emfisema, bentuk masih
dalam batas normal -> mendukung adanya proses pneumonia.
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Bayi Ny I usia 6 hari dengan Pnemonia
Masalah

: Ibu khawatir dengan keadaan bayinya

Kebutuhan : KIE agar ibu tidak khawatir terhadap kondisi bayi


III.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL dan MASALAH POTENSIAL


Pnemonia Berat
Gagal Nafas

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA


a. Mengatur posisi ekstensi
b. Menjaga kehangatan tubuh bayi
c. Membersihkan jalan nafas
d. Melakukan pemberian oksigen kepada bayi

V. RENCANA TINDAKAN
Beritahukan hasil pemeriksaan dan keadaan bayi pada ibu serta keluarga
Atur posisi ekstensi
Jaga kehangatan tubuh bayi
Bersihkan jalan napas
Bemberikan O2 : Perhatikan pernafasan bayi setelah pemberian oksigen
Berikan Cairan dan Elektrolit : infuse NS (300 cc/jam)
Observasi TTV
Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan antibiotic
Berikan KIE mengenai pneumonia pada bayi
Berikan dukungan agar ibu tidak khawatir terhadap kondisi bayi dan tetap berdoa
kepada Tuhan
VI. INTERVENSI TINDAKAN

Memberitahukan hasil pemeriksaan dan keadaan bayi pada ibu serta keluarga
Mengatur posisi ekstensi
Menjaga kehangatan tubuh bayi
Membersihkan jalan napas
Memberikan O2 : Perhatikan pernafasan bayi setelah pemberian oksigen
Bemberikan Cairan dan Elektrolit : infuse NS (300 cc/jam)

Observasi TTV
Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam memberikan antibiotic
Inj. Viccilin SX (IV) 2x 375 mg
Inj. Meixam (drip)
3x 150 mg
Memberikan KIE mengenai pneumonia pada bayi
Memberikan dukungan agar ibu tidak khawatir terhadap kondisi bayi dan tetap
berdoa kepada Tuhan

VII. EVALUASI

Tanggal : 29 November 2012


S

Jam : 02.30 WIB

: -

O : KU
TTV

: Cukup
: Suhu : 38,5 0C
RR

: 56 x/menit

Sesak Berkurang
Merintih

: (-)

Pernapasan Cuping Hidung (-)


Tonos Otot (+)
Gerak kurang aktif
Tangisan masih lemah
Terpasang Infus NS (300 cc/jam)
A : Bayi usia 6 hari dengan Pnemonia
P

- Lanjutkan Intervensi

Observasi TTV

Monitoring Intake Cairan

Jaga kehangatan

Pemberian nutrisi

- Latihan ASI
- Lakukan advis dokter dalam pemberian terapi antibiotic

Inj. Viccilin SX (IV) 2x 375 mg


Inj. Meixam (drip)

3x 150 mg