ILEUS OBSTRUKTIF
STASE SARAF RUMAH SAKIT ISLAM CEMPAKA PUTIH
Pembimbing :
dr. Andoko B,Sp.B
Disusun oleh :
KARLINA LUBIS
BAB I
PENDAHULUAN
Gambaran pasien dengan obstruksi intestinal sudah dijelaskan pada abad ke3 atau ke-4, ketika Praxagoras menciptakan fistula enterocutaneous untuk
meringankan obstruksi intestinal. Pada tahun 1800-an, ketika antisepsis dan teknik
aseptik sudah dilakukan membuat intervensi operatif lebih aman dan lebih dapat
diterima. Pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi obstruksi intestinal dan
penggunaan resusitasi cairan isotonik, intestinal tube decompression dan antibiotik
sudah sangat mengurangi tingkat kematian pasien dengan obstruksi intestinal
mekanik.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. EPIDEMIOLOGI
Ileus dan obstruksi intestinal merupakan salah satu penyebab mortality
pada penyakit gastrointestinal. 20% dari klinis nyeri perut akut disebabkan oleh
karena obstruksi usus. Dari jumlah tersebut, sekitar 80% memiliki obstruksi
usus halus. Sejumlah besar kanker kolorektal hadir dengan obstruksi. Satu
penelitian besar mengatakan angka kejadiannya 16%.
Obstruksi intestinal disebabkan oleh 60% adhesive, 20% hernia
strangulata, 5% keganasan dan volvulus 5%. Keganasan seperti kanker
intestinal sangat jarang. Obstruksi kolon paling sering disebabkan karena
keganasan kolorektal. Pasien sering berusia lebih dari 70 tahun.
Ileus adalah keadaan yang sering terlihat dalam pengaturan
postoperative dan responsive terhadap perpanjangan yang signifikan rawat
inap di rumah sakit. Prevalensi sulit untuk dinilai karena ileus sering dianggap
sebagai konsekuensi normal operasi sehingga tidak selalu dilaporkan sebagai
komplikasi. Laparotomi dikaitkan dengan angka kejadian ileus 9%. Prosedur
thorax dan ortopedi telah melaporkan tingkat kejadian ileus masing-masing
1,6% dan 1,4%.6
B. ANATOMI
Embriologi
Small intestine mulai dibentuk pada minggu keempat perkembangan
janin. Duodenum muncul dari foregut, jejunum dan ileum dari midgut janin.
Endoderm dibentuk dari absorpsi epitel dan secretory glands. Mesoderm
splanknikus menimbulkan sisa dari dinding usus, termasuk otot-otot dan serosa
tersebut. Selama minggu kelima perkembangan janin, herniates usus melalui
umbilikus, berputar 90 derajat sekitar sumbu saluran vitelline dan arteri
mesenterika superior. Pada minggu ke-10, usus kembali ke rongga perut dan
3
berputar lagi 180 derajat. Rotasi ini menempatkan ligamen dari Treitz di
kuadran atas kiri dan sekum ke dalam kuadran kanan atas. Sekitar bulan
keempat, sekum turun ke kuadran kanan bawah.
Pembentukan Lumen
Sekitar minggu keempat dan ketujuh, usus halus dilapisi oleh sel
kuboid yang berproliferasi cepat menutup lumen terutama di duodenum.
Melalui apoptosis didapatkan kembali patensi lumen pada minggu ke-10.
Kolon
dari peritoneum viseral dan parietal (empat lapisan total) yang berisi lemak.
Klinis, sangat berguna dalam mencegah adhesi antara luka bedah perut dan
usus yang mendasari dan sering digunakan untuk menutupi isi intraperitoneal
sebagai sayatan tertutup. Kolon descendens terletak ventral ginjal kiri dan
memanjang ke bawah dari lentur lienalis panjang sekitar 25 cm. Hal ini lebih
kecil dengan diameter dari kolon ascendens. Pada tingkat pinggir pelvis ada
transisi antara kolon, berdinding relatif tipis, kolon descendens lebih tebal.
Kolon sigmoid bervariasi panjang 15-50 cm (rata-rata, 38 cm) dan sangat
mobile. Kolon sigmoid berbentuk tabung kecil diameter otot pada
mesenterium,. mesosigmoid sering melekat pada dinding samping pelvis kiri,
menghasilkan small recess di mesenterium dikenal sebagai fosa intersigmoid.
Rektum, bersama dengan kolon sigmoid, berfungsi sebagai reservoar
feses. Panjang rektum sekitar 12 sampai 15 cm dan kurang coli taeniae atau
lapisan epiploicae. Rektum menempati kurva sakrum di pelvis dan permukaan
posterior hampir sepenuhnya ekstraperitoneal. Permukaan anterior dari ketiga
proksimal rektum ditutupi oleh peritoneum visceral. Refleksi peritoneal adalah
7 sampai 9 cm dari ambang anal pada pria dan 5 sampai 7,5 cm pada wanita.
Ruang peritoneal anterior disebut pouch of Douglas or the pelvic cul-de-sac.
Rektum memiliki tiga involusi atau kurva yang dikenal sebagai valves of
Houston. Katup tengah lipatan ke kiri, dan katup proksimal dan distal lipatan ke
kanan. Katup ini lebih tepat disebut lipatan karena mereka tidak memiliki
fungsi spesifik sebagai hambatan aliran.
tubuh
manusia. Absorpsi
adalah
fungsi
utama
dari
saluran
sekresi. Klorida disekresikan oleh epitel kolon pada tingkat basal, yang
meningkat pada kondisi patologis seperti cystic fibrosis dan diare sekresi.
Kolon sekresi H + dan bikarbonat digabungkan dengan penyerapan Na + dan
Cl. Natrium klorida dan penyerapan terjadi dengan proses yang aktif dalam
pertukaran untuk kalium dan bikarbonat. Kolon kanan adalah ruang fermentasi
dari saluran GI manusia, dengan sekum sebagai segmen kolon tempat bakteri
yang paling aktif secara metabolik. Kolon kiri adalah sebuah tempat
penyimpanan dan dehidrasi tinja. defekasi memiliki empat komponen: (1)
gerakan massa kotoran ke dalam kubah rektum; (2) rektum inhibisi refleks,
dimana distensi rektum distal menyebabkan relaksasi spontan dari sphincter
internal; (3) mekanisme relaksasi volunter sfingter eksternal dan m.
puborectalis dan (4) penigkatan tekanan intra-abdomen.2
D. KLASIFIKASI
Obstruksi mekanik intestinal adalah gangguan bedah yang paling
sering dijumpai. Meskipun berbagai etiologi untuk kondisi ini ada, obstruksi
lesi dapat diklasifikasikan menurut hubungan anatomi dinding usus yaitu :
1. Intraluminal (misalnya, benda asing, batu empedu, atau mekonium)
2. Intramural (misalnya, tumor, penyempitan penyakit terkait Crohn's
inflamasi)
3. Ekstrinsik (misalnya, adhesi, hernia, atau carcinomatosis)
E. ETIOLOGI
Banyak faktor yang dapat menyebabkan gangguan motilitas intestinal
dan menyebabkan timbulnya ileus. Faktor yang paling sering ditemui adalah
pembedahan abdomen, infeksi dan peradangan, kelainan elektrolit, dan obatobatan.
Tabel 28-4 Ileus: etiologies Common
Pembedahan abdomen
Infeksi
Sepsis
Intra-abdomen abses
Peritonitis
Pneumonia
12
Kelainan elektrolit
Hipokalemia
Hypomagnesemia
Hypermagnesemia
Hiponatremia
Obat-obatan
Antikolinergik
Opiat
Fenotiazin
Kalsium channel bloker
Trisiklik antidepresan
Hypothyroidism
Kolik saluran kemih
Perdarahan retroperitoneal
Spinal cord injury
Infark miokard
Mesenteric ischemia
Adhesi merupakan penyebab tersering obstruksi intestinal pada orang
dewasa. Kebanyakan adhesi merupakan hasil dari pembedahan abdomen
sebelumnya atau proses peradangan. Hernia adalah penyebab kedua paling
umum untuk obstruksi intestinal. Intususepsi terjadi ketika salah satu bagian
dari usus (intussusceptum) masuk ke bagian usus lain (intussuscipiens). Tumor,
polip, pembesaran kelenjar getah bening mesenterika, atau bahkan divertikulum
meckel dapat berfungsi sebagai titik acuan untuk obstruksi usus halus. Volvulus
sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan bawaan seperti malrotation usus.
Hal ini lebih sering terjadi di usus besar. Penyempitan sekunder terhadap
iskemia, peradangan (Crohns disease), terapi radiasi, atau operasi sebelumnya
dapat menyebabkan obstruksi. Ileus batu empedu terjadi sebagai komplikasi
dari kolesistitis. Eksternal kompresi dari tumor, abses, hematoma, atau massa
lainnya dapat menyebabkan obstruksi usus halus fungsional.
Common Etiologies Small Bowel Obstruction
Adhesions
Neoplasms
Hernias
13
Crohn's disease
Volvulus
Intussusception
Radiation-induced stricture
Postischemic stricture
Foreign body
Gallstone ileus
Diverticulitis
Meckel's diverticulum
Hematoma
Congenital abnormalities
F. PATOGENESIS
Dengan terjadinya obstruksi, gas dan cairan menumpuk di dalam
lumen intestinal proksimal ke lokasi obstruksi. Peningkatan aktivitas intestinal
terjadi dalam upaya untuk mengatasi obstruksi tersebut, terjadi nyeri kolik dan
diare pada beberapa kasus bahkan indikasi adanya complete small bowel
obstruction. Sebagian besar gas yang terakumulasi berasal dari udara yang
tertelan, meskipun beberapa diproduksi di dalam intestinal. Cairan terdiri dari
cairan ludah yang tertelan dan sekresi GI (obstruksi merangsang sekresi air
epitel usus). Akumulasi gas dan cairan yang sedang berlangsung menyebabkan
peningkatan tekanan intraluminal dan intramural dan terjadi distensi intestinal.
Motilitas usus akhirnya dikurangi dengan pengurangan kontraksi. Dengan
adanya obstruksi, flora lumen usus yang biasanya steril mengalami perubahan
dan berbagai organisme jenis lain berkembang biak. Jika tekanan intramural
menjadi cukup tinggi, perfusi mikrovaskuler intestinal terganggu menyebabkan
iskemia usus dan nekrosis. Kondisi ini disebut strangulated bowel obstruction.
Partial small bowel obstruction hanya sebagian dari lumen usus yang
tersumbat, yang memungkinkan pasase untuk gas dan cairan. Progresivitas
cenderung terjadi lebih lambat dibandingkan dengan complete small bowel
obstruction, dan kemungkinan terjadinya strangulasi lebih kecil. Bentuk yang
sangat berbahaya untuk obstruksi usus adalah closed loop obstruction, di mana
segmen usus terhambat baik proksimal dan distal (misalnya, dengan volvulus).
14
Dalam kasus tersebut, akumulasi gas dan cairan tidak dapat keluar baik dari
proksimal atau distal segmen obstruksi, keadaan ini akan sangat cepat
menyebabkan peningkatan tekanan luminal, dan secara progresif menyebabkan
strangulasi usus.
Pada awal keadaan obstruksi, motilitas usus dan peningkatan
aktivitas kontraktil adalah upaya untuk mendorong isi lumen melewati titik
obstruksi. Peningkatan peristaltik yang terjadi di awal obstruksi baik di atas dan
di bawah titik obstruksi sehingga penting untuk menemukan klinis diare karena
dapat menyertai sebagian atau bahkan complete small bowel obstruction pada
periode awal. Kemudian dalam perjalanan obstruksi, usus menjadi lelah dan
berdilatasi dengan kontraksi menjadi kurang sering dan kurang intens. Usus
yang dilatasi, air dan elektrolit menumpuk baik intraluminal ataupun di dinding
usus itu sendiri. Kehilangan cairan ke third-space menyebabkan terjadi
dehidrasi dan hipovolemia. Efek metabolik kehilangan cairan tergantung pada
lokasi dan durasi obstruksi. Obstruksi proksimal, dehidrasi dapat disertai oleh
hypochloremia, hipokalemia, dan alkalosis metabolik yang berhubungan
dengan peningkatan frekuensi muntah. Obstruksi distal dari usus halus dapat
menyebabkan sejumlah besar cairan intestinal masuk ke dalam usus halus,
namun kelainan elektrolit serum biasanya kurang dramatis. Oliguria, azotemia,
dan hemokonsentrasi dapat terjadi bersamaan dengan dehidrasi. Hipotensi dan
shock dapat terjadi. Konsekuensi lainnya penyumbatan usus meliputi
peningkatan tekanan intra-abdomen, penurunan venous return, dan elevasi
diafragma, ventilasi. Faktor-faktor ini dapat lebih memperberat efek
hipovolemia.
Dengan meningkatnya tekanan intraluminal dalam usus, penurunan
aliran darah mukosa dapat terjadi. Perubahan ini sangat cepat terjadi pada
pasien dengan closed loop obstruction di mana tekanan intraluminal lebih
besar, sehingga dapat terjadi oklusi arteri dan iskemia jika dibiarkan tidak
diobati, berpotensi menyebabkan perforasi usus dan peritonitis.
Dengan tidak adanya obstruksi usus, jejunum dan ileum proksimal
hampir steril. Dengan obstruksi perubahan flora usus halus berkembang secara
cepat (jenis organisme paling sering Escherichia coli, Streptococcus faecalis,
dan spesies Klebsiella) dan kuantitas organisme mencapai konsentrasi 109
15
16
Perforasi intestinal dapat menghasilkan nyeri perut akut dengan pireksia dan
muntah.
17
Diverticular disease
Diverticula kolon adalah diverticular palsu di mana mukosa dan submucosa
menonjol melalui propria muskularis. Outpouch terjadi di sepanjang
mesenterika dari taenia antimesenteric dan arteriol menembus muskularis.
Kolon sigmoid yang paling sering terkena, mungkin karena diameter lumen
menurun dan tekanan luminal meningkat. Diverticula berhubungan dengan
diet rendah serat dan jarang terjadi sebelum usia 30 tahun (<2%), tetapi
meningkatkan kejadian dengan usia dengan prevalensi 75% setelah usia 80
tahun.
Iskemia intestinal dapat menyebabkan nyeri dan distensi tetapi biasanya ada
diare berdarah.
Gatroenteritis. nyeri perut dan muntah dapat terjadi tetapi jika perut sudah
kembung dan tidak buang air besar pikirikan adanya obstruksi. Diare dan
muntah juga akan menyebabkan suara usus yang sangat aktif yang mungkin
membingungkan dengan suara usus dalam keadaan obstruksi
I.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium. Pada tahap awal dari obstruksi intestinal, nilai
laboratorium mungkin normal. Keadaan obstruksi terus berlangsung, nilai-nilai
laboratorium dapat menunjukkan tanda dehidrasi, paling sering menunjukkan
kontraksi alkalosis dengan hypochloremia dan hipokalemia. Penigkatan jumlah
sel darah putih (WBC) mungkin menunjukkan adanya strangulasi.
18
Evaluasi Radiologi
Karakteristik small bowel obstruction pada foto abdomen tampak loop dari
usus halus membesar, air-fluids level, dan berkurangnya gas kolorektal.
Temuan ini mungkin tidak ada pada early, proximal, dan atau closed-loop
obstruction. Gas dalam dinding usus (pneumatosis intestinalis) atau vena
portal kemungkinan obstruksi strangulasi. Udara bebas intra-abdomen
menunjukkan perforasi dari viskus berongga. Temuan udara pada billiary
dan batu empedu radiopak di kuadran kanan bawah adalah pathognomonic
ileus batu empedu. ileus paralitik muncul sebagai distensi gas merata di
seluruh perut, usus halus dan kolon.
Kontras (small-bowel follow-through [SBFT] atau enteroclysis) dapat
melokalisasi lokasi obstruksi dan menentukan etiologi. Barium dapat
digunakan jika lesi mukosa halus yang dicari (yaitu, lead point pada pasien
dengan intussuscepsi berulang), tetapi harus dihindari dalam obstruksi akut
karena risiko impaction barium.
Computed tomography (CT) merupakan modalitas pencitraan yang sangat
baik untuk mendiagnosis gangguan usus halus. CT scan memiliki
kemampuan untuk melokalisasi dan mengkarakterisasi obstruksi serta
memberikan informasi tentang penyebab obstruksi dan adanya patologi
intra-abdominal lainnya. Bukti menunjukkan bahwa CT scan dapat
meningkatkan diagnosis praoperasi strangulasi dengan nilai prediktif negatif
dan positif di atas 90%.
J.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan small bowel obstruction telah berkembang selama dekade
terakhir dan sekarang meliputi pencegahan primer pada initial laparotomi.
Antiadhesion barriers mungkin bermanfaat dalam mengurangi keparahan
adhesi setelah operasi. Produk-produk ini diaplikasikan pada permukaan
usus pada akhir operasi dan berperan sebagai penghalang untuk
pembentukan adhesi antara loop usus yang berdekatan dan antara usus dan
peritoneum parietal.
19
dan
septikemia.
Ketidakseimbangan
cairan
dan
elektrolit,
L. PROGNOSIS
Prognosis berkaitan dengan etiologi obstruksi. Sebagian besar pasien
yang dirawat konservatif untuk obstruksi usus halus yang adhesive tidak
memerlukan future readmissions, kurang dari 20% dari pasien tersebut akan
memiliki suatu kekambuhan kembali selama 5 tahun berikutnya dengan
episode obstruksi usus yang lain. Tingkat mortalitas perioperatif terkait dengan
operasi untuk nonstrangulasi obstruksi intestinal kurang dari 5%, dengan
kebanyakan kematian terjadi pada pasien usia lanjut dengan comorbiditas yang
signifikan. Tingkat mortalitas yang terkait dengan operasi untuk berbagai
strangulasi obstruksi 8-25%.1 Angka kematian pasca operasi dari nonstrangulasi
obstruksi sangat rendah. Hambatan yang berkaitan dengan usus strangulasi
membawa kematian sebesar 8% jika operasi ini dilakukan dalam waktu 36 jam
setelah timbulnya gejala. Kematian bisa mendekati 30% jika operasi tertunda di
luar 36 jam.
DAFTAR PUSTAKA
F. Charles Brunicardi. Schwartz's Principles of Surgery, Ninth Edition. Copyright
2010. by The McGraw-Hill Companies, Inc
21
Mary E.; Chen, Li Ern; Glasgow, Sean C.; Goers, Trudie A.; Melby, Spencer J.
Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. Copyright 2008 Lippincott
Williams & Wilkins
Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
Zinner, Michael. Maingot's Abdominal Operations edition 11. Copyright 2007. by
The McGraw-Hill Companies, Inc
http://emedicine.medscape.com/article/
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/995/basics/epidemiology.html
22