DAFTAR TILIK VERIFIKASI INSTRUMEN PRAKTIK

PADA FASILITAS PELAYANAN FARMASI

Nama Fasilitas
Alamat
Nama Apoteker

: ......................
: ......................
: ......................

Rincian Instrumen Praktik

Instrumen berikut mengacu pada Permenkes 35/2014, Permenkes 98/2015 dan Standar Praktik
Profesi yang diterbitkan oleh PP IAI maupun Pedoman PD IAI Jawa Barat.

No.

Keadaan (contreng)

Jenis Instrumen

Sesuai

Perbaiki

A. DISIAPKAN OLEH APOTEKER

1. SOP-SOP terkait Pengelolaan Sediaan (rujuk selengkapnya ke
Permenkes 35/2014)
2. SOP-SOP terkait Pelayanan Farmasi Klinik (rujuk selengkapnya
ke Permenkes 35/2014)
3. Seragam/Baju Praktik
4. Format Stempel SIPA Apoteker
5. Format Etiket yang benar
6. Format Salinan Resep yang benar
7. Format Berita Acara Pemusnahan Obat Rusak/ED
8. Format Berita Acara Pemusnahan Resep
B. DISIAPKAN OLEH FASILITAS
1. Papan Praktik Apoteker
2. Format Surat Pesanan (Reguler, Narkotika, Prekursor)
3. Format Stempel Fasilitas
4.

PERANGKAT PENGAMANAN
Formulir Pelaporan Narkotika
Formulir Pelaporan Psikotropika, Prekursot, OOT

MANUAL

ONLINE *)

5.

PERANGKAT LAPORAN PELAYANAN

Catatan Pengobatan Pasien (CPP/PMR)
Dokumen Pelayanan Informasi Obat
Ruang/Meja dan Dokumen Konseling

MANUAL

ONLINE *)

6.

PERANGKAT MONITOR PELAYANAN

Dokumen Home Pharmacy Care
Dokumen Pemantauan Terapi Obat
Dokumen Monitoring Efek Samping Obat

MANUAL

ONLINE *)

*) Sebagai perangkat untuk Pelaporan SKP-Praktik

......................, ............................
TIM VERIFIKASI CABANG
Cap dan tanda-tangan
(_______________________________)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Catatan:
1)

2)

Guna memenuhi kewajiban-kewajiban dalam Permenkes 35/2014 dan Permenkes 98/2015, PD IAI Jawa Barat
menyiapkan Perangkat Online untuk Laporan dan Monitoring Pelayanan serta akan langsung dikoneksikan
kepada Pemerintah (Pasal 8, Permenkes 35/2014), sekaligus sebagai dasar pemberian SKP-Praktik.
Setelah ditandatangani dan dicap oleh TVC, Daftar Tilik tsb diunggah ke Sistem guna mendapat Persetujuan
Rekomendasi dari PD.