Pengaturan pada pengobatan perawatan akut pada IGD

Penatalaksanaan tersebut biasanya diberikan secara bersamaan untuk mencapai

perbaikan yang cepat.
Oxygen
Untuk mencapai saturasi oksigen arteri 93-95% (94-98% untuk anak-anak umur 611tahun), oksigen harus diberikan dengan menggunakan canul nasal atau
masker. Pada eksaserbasi berat, terapi control oksigen aliran rendah dengan
menggunakan oksimetri nadi untuk menyeimbangkan saturasi 93-95% memiliki
hasil perbaikan fisik yang lebih baik dibandingkan terapi oksigen aliran tinggi
100%. Walaupun, terapi oksigen seharusnya tidak diberikan jika oksimetri nadi
tidak tersedia. Setelah pasien stabil, dipertimbang menghentikan oksigen dengan
menggunakan oksimetri untuk menuntun kebutuhan terapi oksigen yang sedang
berlangsung.
Short-acting beta2-agonis inhalasi
Terapi SABA inhalasi sering diberikan untuk pasien dengan asma akut.
Penghantar? paling murah dan efisien adalah pMDI dengan spacer (Bukti A). bukti
kurang kuat pada asma yang berat dan mendekati fatal. Tinjauan sistemik dari
SABA nebulized pemakaian interminten versus pemakaian terus-menerus pada
asma akut memberikan hasil yang bertentangan. Tidak ditemukan perbedaan
signifikan dalam fungsi paru atau angka rawat inap RS, tapi tinjauan selanjutnya
dengan tambahan penelitian ditemukan penurunan angka rawat inap dan fungsi
paru lebih baik pada pemakaian terus menerus dibandingkan dengan nebulisasi
interminten, khususnya pasien dengan fungsi paru yang buruk.
Penelitian sebelumnya pada pasien rawat inap dengan terapi interminten on
demand ditemukan waktu rawat inap lebih singkat, nebulisasi lebih sedikit dan
palpitasi lebih rendah dibanding dengan terapi interminten selama 4 jam. Sebuah
pendekatan yang beralasan pada penggunaan SABA inhalasi saat eksaserbasi,
oleh karena itu, penggunaan terapi awal dengan pemakaian continu yang diikuti
dengan terapi on-demand pada pasien rawat inap.
Epinefrin (untuk anafilaksis)
Epinefrin IM (adrenalin) adalah indikasi tambahan untuk terapi standar pada asma
akut yang berkaitan dengan anafilaksis dan angioedema. Bukan indikasi rutin
untuk asma eksaserbasi yang lain.
Korticosteroid sistemik

Kortikosteroid sistemik mempunyai resolusi cepat pada eksasrbasi dan mencegah

relaps, dan harus digunakan pada semua, tetapi eksaserbasi paling ringan pada
dewasa, remaja dan anak 6-11tahun. Dimana mungkin, kortikosteroid sistemik
harus diberikan pada pasien dengan presentasi klinis yang sudah 1 jam.
Penggunaan kortikosteroid terutama penting pada IGD apabila :
- pengobatan SABA awal gagal untuk mencapai perbaikan gejala
- eksaserbasi berkembang saat pasien menggunakan OCS
- pasien dengan riwayat eksaserbasi sebelumnya yang membutuhkan OCS
Rute penghantaran : pemberian oral sama effective dengan IV. Rute oral
disarankan karena lebih cepat, kurang invasif dan tidak mahal. Untuk anak-anak,
bentuk cairan lebih disarankan dibanding tablet. OCS membutuhkan paling tidak
4 jam untuk perbaikan klinis. Kortikosteroid IV bisa diberikan ketika pasien terlalu
sulit untuk menelan; jika pasien muntah; atau ketika pasien membutuhkan
ventilasi atau intubasi non-invasif. Pada pasien yang sudah keluar dari IGD,
kortikosteroid IM bisa membantu terutama ketika ada kekhawatiran pada
kepatuhan terapi oral.
Dosis : dosis OCS setiap hari setara 50 mg prednisolon 1x pada pagi hari, atau
200 mg hidrokortison dalam dosis terbagi, adekuat untuk sebagian besar pasien.
Untuk anak-anak, OCS dosis 1-2mg/kg dengan maksimun dosis 40 mg/hari.
Durasi : jarak 5 dan 10 hari pada dewasa ditemukan sama efektifnya dengan
jarak pemberian 10 dan 14hari dan jarak 3-5 hari pada anak-anak biasanya
dianggap cukup. Dexametason oral 2 hari bisa juga digunakan tetapi memiliki
efek samping metabolik jika dilanjutkan melebihi 2 hari. Bukti dari penelitian yang
mana semua pasien yang menggunakan ICS maintenance setelah disarankan
untuk berhenti maka tidak ada gunanya OCS dengan dosis yang diturunkan
(tapering), tidak pun dalam waktu singkat atau beberapa minggu.
Kortikosteroid inhalasi
Dalam IGD : diberikan ICS dosis tinggi dalam 1 jam pertama setelah penurunan
gejala yang membutuhkan rawat inap pada pasien yang tidak menerima
kortikosteroid sistemik. Ketika diberikan tambahan untuk kortikosteroid sistemik,
buktinya bertentangan. Secara keseluruhan, ICS mempunyai toleransi baik;
biarpun harga merupakan faktor signifikan dan perantara, dosis dan waktu dari
pengobatan pada ICS pada manajemen asma di IGD tidak jelas.
Pada perawatan rumah : mayoritas pasien harus diresepkan pengobatan ICS
seperti bisasa sejak kejadian eksaserbasi berat yang merupakan faktor risiko
eksaserbasi selanjutnya, dan kandungan pengobatan ICS secara signifikan

mengurangi kematian yang berhubungan dengan asma atau rawat inap. Untuk
hasil jangka pendek seperti kekambuhan, gejala dan kualitas hidup, sebuah
tinjauan sistemik menemukan tidak ada perbedaan signifikan ketika pemberian
ICS ditambah kortikosteroid sistemik setelah pemberhentian pengobatan. Ada
beberapa

bukti,

akan

tetapi

ICS

post-discharge??

sama

efektif

dengan

kortikosteroid pada eksaserbasi sedang, tetapi ........, harga bisa jadi faktor
signifikan pasien menggunakan ICS dosis tinggi, dan penelitian lebih lanjut
dibutuhkan untuk membangun peran mereka.
Pengobatan lain
Ipratropium bromida
Untuk dewasa dan anak-ada dengan eksaserbasi sedang-berat, pengobatan pada
IGD dengan kedua SABA dan ipratropium, antikolinergik yang kerja singkat,
dikaitkan dengan lebih sedikit rawat inap dan peningkatan besar PEF dan FEV1
dibandingankan dengan SABA saja. Untuk rawat inap anak-anak dengan asma
akut, tidak ada manfaat yang diperlihatkan dengan penambahan ipratropium
pada SABA, termasuk tidak ada penurunan masa rawat.
Aminofilin dan teofilin
Aminofilin dan teofilin IV tidak harus diberikan pada manajemen eksaserbasi
asma, dilihat dari rendahnya efikasi dan profil keamanan, dan efektifitas lebih
besar dan relatif aman pada SABA. Penggunaan aminofilin IV dihubungkan dengan
berat dan potensi efek samping yang fatal, terutama pada pasien yang sudah
ditangani dengan teofilin berkelanjutan. Pada orang dewasa dengan eksaserbasi
berat, penambahan pengobatan dengan aminofilin tidak meningkatkan hasil
dibandingakan dengan penggunaan SABA saja.
Magnesium
Sulfat magnesium IV tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin pada
eksaserbasi asma; walaupun begitu, ketika diberikan infus 2g selama 20 menit,
dapat menurunkan angka rawat inap pada beberapa pasien, termasuk dewasa
dengan prediksi FEV1 <25-30% pada gejala; dewasa dan anak-anak yang gagal
respon pada pengobatan awak dan memiliki hipoksemia persisten; dan anak
dengan kegagalan FEV1 mencapai 60% pada 1jam penanganan. Uji coba besar
secara acak dan terkontrol menunjukan tidak ada manfaat dengan penambahan
magnesium IV atau nebulasi dibandingkan dengan penanganan placebo rutin
pada asma eksaserbasi, tetapi terkecuali pada mereka yang eksaserbasi berat.
Nebulasi sabutamol adalah yang paling sering diberikan dalam saline normal;
akan tetapi itu bisa diberikan dalam magnesium sulfat isotonik. Saat semua

khasiat pada penanganan ini tidak jelas, data yang dikumpulkan dari 3 percobaan
menyarankan kemungkinan peningkatan fungsi pulmonal pada mereka dengan
eksaserbasi asma berat (prediksi FEV1 <50%)
Terapi oksigen helium
Tinjauan sistemik pada penelitian membandingkan oksigen helium dengan
oksigen udara mengatakan tidak ada fungsi untuk intervensi penanganan rutin,
tetapi bisa jadi dipertimbangkan pada pasie yang tidak respon terapi standar;
akan tetapi ketersediaan, harga dan masalah teknik harus dipertimbangkan.

Antagonis reseptor leukotrin

Ada bukti batasan untukk mendukung fungsi dari LTRAs IV dan oral pada asma
akut. Penelitian kecil menunjukan peningkatan fungsi paru.
Kombinasi ICS/LABA
Peran pada pengobatan IGD atau RS tidak jelas. Satu penelitian menunjukan
budesonide/formoterol dosis tinggi pada pasien IGD. Semua yang menerima
prednisolon, mempunyai manfaat dan profil keamanan yang sama dengan SABA.
Penelitian lain menilai penambahan salmeterol ke OCS pada pasien rawat inap,
tetapi tidak adekuat untuk mendukung sebuah rekomendasi.
Antibiotik (tidak direkomendasikan)
Bukti tidak mendukung adanya peran antibiotik pada eksaserbasi asma kecuali
kalau ada bukti yang menunjukan infeksi paru (ex : demam atau sputum purulen
atau bukti pneumonia pada radiologi). Pengobatan agresif dengan kortikosteroid
harus digunakan sebelum antibiotik dipertimbangkan.
Sedatif
Sedatif harus dihindari dengan ketat selama asma eksaserbasi karena efek
penekanan pernafasan dari obat anxiolitic dan hipnotis. Sebuah hubungan antara
penggunaan obat ini dan kematian asma yang dapat dihindari telah dilaporkan.
Ventilasi non-invasif (NIV)
Bukti mengenai peran dari NIV pada asma lemah. Tinjauan yang sistematis
diidentifikasi dari 5 penelitian dengan 206 partisipan dengan asma akut berat
yang ditanganai dengan NIV atau plasebo. 2 penelitian menemukan tidak ada
perbedaan kebutuhan untuk intubasi endotrakeal tapi satu penelitian diidentifikasi
rawat inap lebih sedikit pada grup NIV. Tidak ada kematian tercatat pada

penelitian ini. Mengingat sedikitnya penilitian, tidak ada rekomendasi yang

ditawarkan. Jika IV dicoba, pasien harus dimonitor ketat. Tidak dilakuka pada
pasien yang gelisah dan pasien tidak boleh dibius untuk menerima NIV.
Tinjau respon
Status klinis dan saturasi oksigen harus dinilai dengan sering, dengan perawatan
lebih lanjut dititrasi menurut respon pasien. Fungsi paru harus diukur setelah satu
jam, yaitu setelah pengobatan bronkodilator tiga pertama, dan pasien yang
memburuk meskipun dengan bronkodilator intensif dan pengobatan kortikosterois
harus dievaluasi ulang untuk memindahkan ke ICU.
Kriteria rawat inap dibandingan dengan keluarnya dari IGD
Dari analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan untuk berbaring)
dan fungsi paru 1 jam setelah pengobatan awal adalah prediktor lebih terpercaya
dari kebutuhan rawat inap dibandingkan status pasien saat tiba.
Rekomendasi konsesnsu pada penelitian lain :
- Jika sebelum pengobatan dipresiksi FEV1 atau PEF <25% atau setelah
pengobatan dipresiksi FEV1 atau PEF <40%, rawat inap direkomendasikan
- Jika stelah pengobatan fungsi paru diprediksi 40-60%, ..... dimungkinkan stelah
mempertimbangkan faktor risiko pasien dan ketersediaan layanan tindak lanjut
- Jika setelah pengobatn fungsi paru diprediksi >60%, .... direkomendasikan
setelah mempertimbangkan faktor risiko dan ketersediaan layana tindak lanjut

Faktor lain yang berhubungan dengan meningkatnya kemungkinan membutuhkan

rawat inap termasuk :
- Perempuan, umur tua dan bukan ras kulit putih
- Menggunakan lebih dari 8 isapan betta2 agonis sebelum 24 jam
- Tingkat keparahan eksaserbasi (misalnya : membutuhkan resusitasi atau
intervensi medis yang cepat saat tiba, nilai pernfasan >22 x/menit, saturasi
oksigen <95%, PEF akhir diprediksi <50%)
- Riwayat eksaserbasi berat (misalnya : intubasi, rawat inap krna asma)
- Kunjungan ..... dan IGD sebelumnya membutuhkan penggunaan OCS
Secara keseluruhan, faktor risiko harus dipertimbangkan dengan klinisi ketika
membuat keputusan rawat/tidak dirawat pada pasien asma dengan penanganan
dalam perawatan akut.
Rencana untuk tidak dirawat

Sebelum mengeluarkan dari IGD atau RS ke rumah, aturan harus dibuat untuk
sebuah janji untuk tinjauan kembali dalam 1 minggu, dan strategi untuk
meningkatkan penanganan asma termasuk pengobatan, kemampuan inhaler dan
rencana pengobatn asma tertulis harus di tangani.
Tinjauan kembali setelah tatalaksana pada IGD atau rawat inap asma
Setelah keluar dari RS, pasien harus ditinjau kembali oleh penyedia layanan
kesehatan mereka secara teratur selama beberapa minggu selanjutnya sampai
kontrol gejala yang baik telah dicapai dan fungsi paru yang baik dicapai atau
terlewati.

Dorongan

seperti

transpor

yang

gratis

dan

pengingat

telpon

meningkatkan tinjauan layanan primer tetapi memperlihatkan tidak ada efek

pada hasil jangka panjang.
Pasien yang telah keluar dari RS setelah tatalaksana IGD atau rawat inap pada
asma terutama menargetjan untuk program pendidikan asma, apabila tersedia.
Khususnya pasien yang dirawat bisa jadi telah menerima informasi dan saran
pada penyakit mereka. Ketersediaan pelayanan kesehatan harus mengambil
kesempatan untuk meninjau :
- Kepahaman pasien pada penyeban penyakit eksaserbasi asma mereka
- Faktor risiko yang bisa diubah pada eksaserbasi (sepeti, yang berhubungan,
merokok)
- Kepahaman pasien dengan tujuan dan penggunaan penggunaan yang benar
pengobatan
- Tindakan pasien dibutuhkan untuk menentukan respon dari gejala memburuk
atau ....
Setelah tatalaksana IGD, program intervensi komprehensif yang termasuk
pengelolaan optimal kontrol, teknik inhaler dan pengetahuan elemen pengelolaan
diri sendiri (monitor diri sendiri, rencana tindakan tertulis dan tinjauan teratur)
merupakan biaya yang efektif dan memperlihatkan hasil yang meningkat
signifikan pada asma.
Rujukan untuk nasihat ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang dirawat inap
asma, atau yang berulang kali datang untuk layanan akut walaupun tersedia
layanan primer. Belum tersedia penelitian terbaru, tetapi penelitian sebelumnya
menyarankan untuk meninjau ulang pada spesialis yang dikaitkan dengan
kunjungan IGD atau rawat inap berkurang dan kontrol asma membaik,
Kotak 4-5. Manajemen setelah keluar dari RS atau IGD pada penderita asma
Pengobatan
Kortikosterois oral (OCS)
Diresepkan 5-7hari pada dewasa (prednisolon atau yang setara 1mg/kg/hari
dengan dosis maksimun 50mg/hari) dan 3-5 hari untuk anak-anak (1-2mg/kg/hari

dengan dosis maksimum 40mg). untuk pasien dipertimbangkan risiko kepatuhan

yang rendah, kortikosteroid IM dipertimbangkan.
Obat pereda
Memberikan pasien sesuai yang dibutuhkan daripada menggunakan obat pereda
biasa, berdasarkan gejal dan peningkatan objektif, jika ipratropium bromida
digunakan pada IGD atau RS, mungkin cepat dihentikan karena tidak mungkin
memberikan manfaat yang berkelanjutan
Kortikosteroid inhalasi (ICS)
Memulai ICS sebelum keluar dari RS, jika sebelumnya tidak diresepkan. Pasien
yang

diresepkan

pengobatan

yang

mengandung

ICS

umumnya

harus

menghentikan pengobatan mereka sekita 2-4 minggu dan harus ingat tentang
pentiing nya ketaatnya penggunaan setiap hari
Faktor risiko yang berkontribusi pada eksaserbasi
Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi pada eksaserbasi dan kerjakan strategi
untuk menurunkan faktor risiko yang bisa dimodifikasi. Pada eksaserbasi berat
yang membutuhkan rawat inap, harus diikuti dengan paparan iritan atau alergen,
pengobaran jangka lama yan tidak adekuat, masalah kepatuhan, dan atau
ketiadaan perencanaan tindakan asma yang tertulis, serta faktor yang tidak dapat
dihindari seperti infeksi viru pernafasan.

Kemampuan mengontrol diri sendiri dan rencan tindakan asma tertulis

- Tinjau teknik inhaler
- Tinjau teknik dengan PEF meter jika digunakan
- Menyediakan rencana tindakan asma secra tertulis ata tinjau rencana pasien
yang sudah ada, baik setelah keluar RS atau segera mungkin sesudahnya, pasien
yang keluar dari IGD dengan perencanaan tindakan dan hasil PEF meter yang
membaik dibandingkan pasien yang keluar tanpa sumber ini.
- Evaluasi respon pasien pada eksaserbasi. Jika tidak adekuat, tinjau rencana
tindakan dan sediakan petunjuk tertulis untuk menolong perburukan asma
kembali.
- Tinjau pengunaan pengobatan kontrol

pada pasien sebelum dan

saat

eksaserbasi. Apakah meningkat segera dan berapa banyak? Apakah OCS

ditambahkan dan jika tidak, kenapa? Pertimbangkan menyediakan OCS dengan
short-course berada ditangan untuk eksaserbasi selanjutnya.
Janjian untuk tinjauan ulang
Janji tinjauan ulang 2-7hari setelah keluar dari RS harus dibuat dengan penyedia
layanan

kesehatan

yang

biasanya

digunakan

pasien

untuk

memastikan

pengobatan berlanjut, gejala asma terkontrol baik dan fungsi paru pasien
mencapai yang terbaik bagi diri mereka (jika diketahui)