HISTORIA CLNICA

I: ANAMNESIS
Fecha
de
Fecha de Examen: 02/11/2015

Admisin:

21/10/2015

FILIACIN
1.
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10.

Nombre: Celia Gonzales Luna

Edad: 73 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Ocupacin: Ama de casa
Grado de instruccin: Primaria completa
Domicilio: Casma
Lugar de Procedencia: Casma
Fecha de Nacimiento: 8 de enero
Raza: Mestiza

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE

1. Modo de Vida actual
-Hogar y Familia: Paciente vive con su esposo, hermano, cuada y sobrino
-Vivienda: Casa de material noble, cuenta con todos los servicios bsicos, no cra animales.
-Situacin Econmica: Depende econmicamente de su esposo.
-Ocupacin: Ama de casa.
-Actividades de recreacin y sociales: Salir a visitar a sus hijos ocasionalmente.
-Actividades Religiosas: Evanglica
-Hbitos:

Alimentarios:
-

Desayuno: Leche, pan, huevo, avena

Almuerzo: Sopa, arroz, pollo y ensalada

Cena: Te, pan, avena

Sueo: Disminuido ltimamente

Caf: Ocasionalmente
Tabaco: Niega
Alcohol: Niega
Drogas Ilegales: Niega
Medicamentos: Tratamiento con: Enalapril, deflazacort, metotrexato, omeprazol,
carbonato de calcio, cido flico, naproxeno ocasionalmente.

ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Hematemesis
TE: 10 das

FI: Insidioso

C: Progresivo

Relato de la enfermedad
4 d.a.i. paciente presenta cefalea de moderada intensidad y dolor abdominal de moderada
intensidad, no irradiado, a predominio de flanco derecho.
1 d.a.i. los sntomas se exacerban, agregndose tinte ictrico en mucosas y escleras; adems
de deposiciones de color negro brea.
El da del ingreso, paciente presenta hematemesis con prdidas de aproximadamente 1 taza,
debido a ello es llevada a emergencia del hospital de EsSalud.
Como dato adicional paciente refiere que el da de ingreso se le detecta 6 de hemoglobina.
FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Disminuido
SUEO: Disminuido
SED: Conservada
ORINA: Conservada
DEPOSICIONES: Negras color brea

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
1.
2.

INMUNIZACIONES: Completas
ENFERMEDADES PREVIAS:

Polimiositis en remisin (7 aos)

Hipertensin Arterial (5 aos en tratamiento con enalapril)

Gastropata crnica (5 aos)

3.

HOSPITALIZACIONES: En 1 ocasin hace 6 aos entr en coma debido a una

sobredosis de deflazacort.
INTERVENCIONES QUIRURGICAS: - Amigdalectoma y colecistectoma
ALERGIAS: No refiere
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: Si
TRAUMATISMOS: No refiere

4.
5.
6.
7.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre y madre hipertensos, su padre falleci por SCA.
II: EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES:

PA: 125/70 mm Hg
FR: 18 x minuto
FC: 72 x minuto
TEMP.: 36.8C

SOMATOMETRIA:
Peso: 58 k.
Talla: 1.50
IMC: 25,78 (Sobrepeso)
2. EXAMEN GENERAL:
2.1

APRECIACION GENERAL:

Paciente en decbito dorsal pasivo, AREG, REN, REH

2.2 SISTEMA TEGUMENTARIO:

Piel normotrmica, elstica, turgencia conservada, presenta onicolisis en pulgar de la mano

derecha, tambin atrofia de eminencia hipotenar. TCSC: Conservado, no edemas.
SISTEMA LINFTICO:
No se evidencia ni se palpa adenopatas.
3. EXAMEN REGIONAL
3.1 CABEZA:
Crneo: normocfalo, sin lesiones, ni tumoraciones
Cabello: regular cantidad, buena implantacin y distribucin
Ojos: pupilas foto reactivas
Nariz: Pirmide nasal simtrica, no rinorrea
Boca: Mucosa Oral poco hidratada
3.2 CUELLO: no doloroso a la movilizacin, no IY. No tumoraciones.
3.3

TORAX:

APARATO RESPIRATORIO
a.- INSPECCION: Respiracin regular, no tirajes
b.- PALPACION: Frmito Vocal Conservado
c.- PERCUSION: Resonancia Conservada
d.- AUSCULTACION: MV pasa bien en ACP
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
a.- INSPECCION: No IY, llenado capilar menor de 2 segundos
b.- PALPACION: No thrill. No dolorabilidad
c.- PERCUSION: rea precordial conserva matidez cardiaca.
d.- AUSCULTACION: RCR, regulares, no soplos.
3.4 ABDOMEN:
a.- INSPECCION: globoso, distendido, presencia de circulacin colateral y estras
transversales.
b.- AUSCULTACION: RHA aumentados
c.- PALPACION: Abdomen distendido.
d.- PERCUSION: Timpanismo sobre hgado
3.5 SISTEMA UROGENITAL:
PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO.
3.6 SISTEMA MUSCULOESQUELTICO:
Msculos: Masa magra conservada.
3.7 SISTEMA NERVIOSO:
ECG: 15/15 (AO: 4, RV: 5, RM: 6). No signos menngeos, pupilas fotoreactivas e
isocricas.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Hematocrito: 23 17,8 16%
Sodio: 131
Albmina: 2,4
Globulina: 1,7
TP prolongado

A la endoscopa:
- Vrices gstricas y esofgicas
- Gastropata crnica moderada

III.- RESUMEN SEMIOLGICO:

Mujer, 73 aos
Tratamiento con Enalapril, deflazacort, metotrexato, omeprazol, carbonato de calcio,
cido flico, naproxeno ocasionalmente.
Hematemesis

4 d.a.i. paciente presenta cefalea de moderada intensidad y dolor abdominal de

moderada intensidad, no irradiado, a predomio de flanco derecho.

1 d.a.i. los sntomas se exacerban, agregndose tinte ictrico en mucosas y escleras;

adems de deposiciones de color negro brea.

El dia del ingreso, paciente presenta hematemesis con prdidas de aproximadamente

1 taza, debido a ello es llevada a emergencia del hospital de EsSalud.

Como dato adicional paciente refiere que el da de ingreso se le detecta 6 de

hemoglobina.

ENFERMEDADES PREVIAS:

Polimiositis en remisin (7 aos)

Hipertensin Arterial (5 aos en tratamiento con enalapril)

Gastropata crnica (5 aos)

Onicolisis en pulgar de la mano derecha, tambin atrofia de eminencia hipotenar
Abdomen globoso, distendido, presencia de circulacin colateral
RHA aumentados
Timpanismo sobre hgado
Hematocrito: 23 17,8 16%
TP prolongado
Albmina: 2,4
Globulina: 1,7
A la endoscopa:
- Vrices gstricas y esofgicas
- Gastropata crnica moderada
IV.- PROBLEMAS DE SALUD:
-

Sndrome Anmico
Hepatopata crnica
Gastropata crnica
Sndrome doloroso abdominal
Hemorragia digestiva alta por vrices esofgicas y gstricas
Hipertensin Arterial
Polimiositis
Hipertensin Portal

V.- HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

- Cirrosis Heptica no alcohlica