Data inti

A. Bayi dan balita

1. Adanya kematian pada bayi atau balita
a. Ya (pada usia
hari/tahun)
b. tidak
2. penyebab kematian pada bayi atau balita
a. penyakit (influenza)
b. infeksi
c. kecelakaan
d. lain lainnya (sebutkan)
3. Berat badan lahir
a. < 2500 gram
b. 2500 3800 gram
c. 3800 gram
4. Pertolongan pada saat persalinan
a. Tenaga kesehatan
b. Non tenaga kesehatan
5. Adanya resiko tinggi neonatus
a.
Ya
b.
Tidak
6. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM
b. Neonatus dengan penyakit
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR
e. Lain lainnya (sebutkan)
7. Adanya kunjungan ke Posyandu
a.
Ya
b.
Tidak
8. Jika tidak, alasannya
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
e. Ke dukun
f. Tidak dilakukan
9. Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG
b. DPT I
c. HB I

d. Polio I
e. Polio II
f. HBII

10. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG
1 | REVISI AGREGRAT BALITA

b. Polio I

c. DPT I
d. HB I
e. Polio II

f. HB II
g. DPT II
h. Polio III

11. Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

BCG
Polio I
DPT I
HB I
Polio II
HB II

g.
h.
i.
j.
k.

DPT II
Polio III
DPT II
Polio IV
HB III

l.
12. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

BCG
Polio I
DPT I
HB I
Polio II
DPT III

2 | REVISI AGREGRAT BALITA

g.
h.
i.
j.
k.
l.

HB II
Polio IV
DPT II
HB III
Polio III
Campak

13. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan
pendamping ASI ?
a. Ya
b. Tidak
m.
14. Jika tidak, alasannya ..
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
n.