Anda di halaman 1dari 18

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi sistem reproduksi pria
Organ genetalia maskulina externa terdiri dari penis dan scrotum.
Penis terdiri dari tiga bagian, yaitu : akar (menempel pada dinding perut),
korpus (merupakan bagian tengah dari penis), dan gland penis (ujung penis
yang berbentuk seperti kerucut yang banyak mengandung ujung-ujung
syaraf sensorik).korpus penis dibentuk dari tiga massa jaringan erektil
silindris, yang terdiri dari dua korpus kavernosum dan satu korpus
spongiosum yang mengelilingi uretra. Uretra pada penis dikelilingi oleh
jaringan erektil yang rongga-rongganya banyak mengandung pembuluh
darah dan ujung-ujung saraf perasa.5

Gambar 2.1 Anatomi Penis 5


2

Gambar 2.2 Anatomi Potongan Korpus Penis 5


Skrotum merupakan kantung berkulit tipis yang mengelilingi dan
melindungi testis. Skrotum juga bertindak sebagai sistem pengontrol suhu untuk
testis, karena agar sperma terbentuk secara normal, testis harus memiliki suhu
yang sedikit lebih rendah dibandingkan dengan suhu tubuh. Bagian dalam
scrotum dilapisi tunica dartos, fasia spermatikus external-internal, dan musculus
Cremaster. muskulus cremaster pada dinding skrotum akan mengendur atau
mengencang sehinnga testis menggantung lebih jauh dari tubuh (dan suhunya
menjadi lebih dingin) atau lebih dekat ke tubuh (dan suhunya menjadi lebih
hangat). 5
Organ genetalia maskulina interna terdiri dari testis, saluran pengeluaran
(epididimis, vas deferens, saluran ejakulasi , uretra), dan saluran pelengkap
(vesikula seminalis, kelenjar prostat, kelenjarcowper).5

Gambar 2.3 Anatomi Skrotum 5

Gambar 2.4 Anatomi organ genitalia interna pria 5

2.2 Fisiologi sistem reproduksi pria


Fungsi reproduksi pada pria dapat dibagi menjadi 3, yaitu
spermatogenesis, kinerja kegiatan seksual pria, dan pengaturan fungsi
reproduksi pria dengan berbagai hormon. 2
Tahap tahap aksi seksual pria terdiri dari ereksi penis, lubrikasi,
emisi, dan ejakulasi. 2
a. Ereksi penis
Ereksi penis merupakan pengaruh pertama dari rsangsangan
seksual pria, dan derajat ereksi sebanding dengan derajat rangsangan,
baik rangsangan fisik maupun psikis. Ereksi disebabkan oleh impuls
saraf parasimpatis yang menjalar dari bagian sakral medula spinalis
melalui saraf saraf pelvis ke penis. Serabut saraf ini diyakini
melepaskan nitrit oksida dan atau vasoactiive intestinal peptide selain
asetilkolin.
Jaringan erektil ini terdiri atas sinusoid sinusoid kavernosa
yang lebar, yang normalnya tidak terisi penuh dengan darah namun
menjadi sangat berdilatasi saat darah arteri mengalir dengan cepat ke
dalamnya sementara sebagian aliran vena dibendung. Selain itu, badan
erektil terutama kedua korpus kavernosa, dikelilingi oleh lapisan
fibrosa yang kuat. Oleh karena itu, tekanan yang tinggi di dalam
sinusoid menyebabkan penggembungan jaringan erektil sehingga
penis menjadi keras dan memanjang. Fenomena ini disebut ereksi.

b. Lubrikasi
Selama rangsangan seksual, impuls parasimpatis menyebabkan
kelenjar uretra dan kelenjar bulbouretra menyekresi lendir. Lendir ini
mengalir melalui uretra selama hubungan seksual untuk membantu
teradinya lubrikasi selama koitus.
c. Emisi dan ejakulasi
Emisi dan ejakulasi adalah puncak dari aksi seksual pria. Emisi
dimulai dengan kontraksi vas deferens dan ampula yang menyebabkan
keluarnya sperma ke dalam uretra interna. Kemudian, kontraksi otot
yang melapisi kelenjar prostat yang diikuti dengan kontraksi vesikula
seminalis, akan mengeluarkan cairan prostat dan cairan seminalis ke
dalam uretra juga, yang akan mendorong sperma lebih jauh. Semua
cairan ini vercampur di uretra unterna dengan mukus yang telah
disekresi oleh kelenjar bulbouretra untuk membentuk semen. Proses
ini disebut emisi.
Pengisian uretra interna dengan semen mengeluarkan sinyal
sensoris yang dihantarkan melalui nervus pudendus ke regio sakral
medula spinalis, yang menimbulkan rasa penuh yang mendadak di
organ genitalia interna. Selain itu, sinyal sensoris ini membangkitkan
kontraksi ritmis dari organ genitalia interna dan menyebabkan
kontraksi otot iskhiokavernosus dan bulbokavernosus yang menekan
dasar jaringan erektil penis. Kedua pengaruh ini menyebabkan
peningkatan tekanan ritmis di kedua jaringan erektil penis dan di

duktus genital serta uretra yang mengejakulasikan semen dari uretra


ke luar. Proses ini disebut ejakulasi.
Keseluruhan periode emisi dan ejakulasi ini disebut orgasme
pria. Pada akhir proses tersebut, gairah seksual pria menghilang
sepenuhnya dalam waktu 1 2 menit dan ereksi menghilang. Proses
ini disebut resolusi.
2.3

Priapismus

2.3.1

Definisi
Priapismus adalah ereksi penis yang berkepanjangan tanpa
diikuti dengan hasrat seksual dan sering disertai dengan rasa nyeri.
Ereksi penis yang terjadi dapat bertahan lebih dari 4-6 jam yang
mempengaruhi korpus kavernosa. Insidensi priapismus sangat
rendah, yaitu 1 : 100.000 orang / tahun. Puncak insidensi terjadi
pada usia 5 10 tahun dan 20 50 tahun.1,6,7

2.3.2

Klasifikasi
Ereksi penis yang berkepanjangan pada priapismus dapat
terjadi

karena

gangguan

mekanisme

outflow

(veno-oklusi)

sehingga darah tidak dapat keluar dari jaringan erektil, atau adanya
peningkatan inflow aliran darah arterial yang masuk ke jaringan
erektil.6

Oleh

karena

itu,

secara

hemodinamik,

priapismus

dibedakan menjadi 2, yaitu :


a. Priapismus iskemik (veno-oklusi)
Merupakan bentuk priapismus

yang

paling

sering

ditemukan. Kondisi ini dikarakteristikan dengan adanya nyeri


dan hilangnya aliran vena. Priapismus iskemik yang terjadi
lebih dari 4 jam merupakan suatu sindroma kompartemen yang
memerlukan penanganan medis emergensi karena berisiko
terjadinya fibrosis korpus penis ireversibel dan disfungsi ereksi
permanen.1
b. Priapismus non iskemik (arterial)
Merupakan bentuk yang lebih jarang terjadi yang
disebabkan oleh aliran kavernosa yang tidak teratur. Ereksi
yang terjadi biasanya tidak nyeri dan tidak sepenuhnya rigid.
Priapismua non iskemik membutuhkan evaluasi tetapi tidak
emergensi.1
2.3.3

Etiologi
Menurut etiolognya, priapismus dibedakan dalam 2 macam,
yaitu priapismus primer atau idiopatik yang belum jelas
penyebabnya, sebanyak 60% dan priapismus sekunder. Priapismus
sekunder dapat disebabkan oleh :
a. Kelainan pembekuan darah (sickle cell anemia, leukemia,
emboli lemak).6
Pada penderita sickle cell anemia, kombinasi
eritrosit

yang

abnormal,

tekanan

oksigen

rendah, dna penurunan pH korpus selama ereksi


nokturnal dapat menginduksi terbentuknya
eritrosit sickle cell yang ireversibel yang
menghambat alira darah vena dan detumesensi

penis normal.
Leukemia dan

polisitemia

menimbulkan

keadaan hiperviskositas yang juga berkaitan


dengan priapismus.
b. Trauma paraperineum atau genitalia.
c. Gangguan neurogen (saat anestesi regional atau pada penderita
paraplegia).
d. Penyakit keganasan.
e. Pemakaian obat-obatan tertentu.
Obat
antihipertensi
labetalol,

prazosin)

(phenoxybenzamine,
diduga

menginduksi

priapismus melalui aktivitas blok adrenergik,


mencegah

atau

menghambat

detumesensi

fisiologis, atau melalui relaksasi langsung dari

otot polos korpus kavernosum.


Antikoagulan
(heparin)
priapismus

karena

keadaan

menyebabkan
hiperkoagulasi

setelah obat dihentikan.


Trisiklik antidepresan (trazodone) menginduksi
priapismus degan memblok aktivitas adrenergik
yang mempengaruhi mekanisme detumesensi.

10

Antipsikotik

(phenotiazide)

menginduksi

priapismus dengan memblok reseptor dopamin

D1 dab memblok adrenergik.


Kokain menyebabkan priapismus

melalui

inhibisi reuptake norepinefrin yang mencegah


detumesensi.
f. Pasca injeksi intrakavernosa dengan zat vasoaktif.
Tabel 2.1 Etiologi Priapismus 3

11

2.3.4

Patofisiologi
Priapismus iskemik melibatkan ketidakseimbangan antara
mekanisme vasokontriksi dan vasodilatasi yang menyebabkan
sindroma kompartemen penis tertutup. Hal ini ditandai dengan
hipoksia, hiperkapia, dan asidosis. Paparan otot polos korpus penis
yang terlalu lama dalam kondisi demikian akan mengakibatkan
keadaan refrakter otot terhadap bahan konstriktor dan kerusakan
ireversibel pada jaringan erektil penis dengan akibat terjadinya
fibrosis korpus. Asidosis akan mengurangi kontraktilitas otot polos
trabekula terhadap agonis adrenergik. Lebih lanjut, keadaan
hipoksemia akan mengaktivasi kaskade reaksi sel endotel yang
ditandai dengan peningkatan adhesi neutrofil, penurunan aktivitas
mitokondria, dan peningkatan kalsium intrasel.1
Priapismus non-iskemik terjadi sebagai akibat dari aliran
darah arterial kavernosa yang tidak teratur setelah trauma perineal
akut. Trauma ini menyebabkan terbentuknya fistula lakunar arterial
yang mana aliran turbulensi arteri ini menyebabkan pelepasan nitrit
oksida (NO), suatu vasodilator poten dan antikoagulan yang
mencegah detumesensi penis dan pembekuan fistula lakunar
arterial. Priapismus arterial dikarakteristikan dengan ereksi parsial
permanen yang tidak nyeri, hampir selalu dengan rigiditas penis
normal selama aktivitas seksual. Apabila terjadi priapismus arteri
terjadi dengan adanya ereksi penis yang inadekuat selama

12

berhubungan seksual, harus dicurigai adanya trauma yang


menyebabkan laserasi arteri kavernosa yang diikuti dengan
kerusakan endotel yang cukup berat dan obstruksi arteri patologis.1
2.3.5

Diagnosis
Diagnosis dan klasifikasi dari priapismus berdasarkan dari
evaluasi klinik, termasuk tes laboratorium dan evaluasi gas darah
korporal dari aspirasi darah secara langsung dari korpora
kavernosa. Pada evaluasi awal, pasien seharusnya mempunyai
riwayat yang lengkap dan pemeriksaan fisik, dengan penekanan
pada faktor kausatif yang memungkinkan. Fitur sejarah seharusnya
termasuk durasi dan episode sebelumnya dari priapismus,
pemeriksaan dan riwayat yang lengkap untuk mengevaluasi
hematologi atau kondisi neurologi, dan penggunaan obat yang
dilarang (cocaine).
Pemeriksaan fisik seharusnya mengevaluasi penis dan
perineum, menginspeksi adanya kerusakan neurologi dan pelvis,
dan memeriksa perineum sebagai bukti terjadinya trauma. Tes
laboratorium

seharusnya

termasuk

darah

lengkap,

jumlah

retikulosit, dan screening anemia bulan sabit, dapat juga dilakukan


tes urinalisis dan toksikologi urin. Pasien dengan penis yang kaku
dan kelenjar lunak yang kaku paling mungkin menderita iskemik
priapismus, dimana pasien dengan pasien non iskemik priapismus
akan mengalami semi ereksi penis tanpa nyeri. Analisis gas darah

13

korporal

akan

membantu

mendeskripsikan

tipe-tipe

dari

priapismus. Asidosis (pH<7.25, pO2<30mmHg, pCO2>60 mmHg)


gas darah penile mengindikasikan priapismus iskemik, dimana gas
darah sesuai dengan gas darah arteri (pH>7.4, pO 2>90 mmHg,
pCO2<40 mmHg) kemungkinan adalah priapismus non iskemik.
Untuk menenetukan lebih jauh tipe dari priapismus, ultrasound
color duplex Doppler.4
a. Riwayat dan Pemeriksaan Fisik
Riwayat fisik seharusnya memberikan informasi prosedur
seperti adanya nyeri, durasi dari priapismus, faktor yang
berperan, episode priapismus sebelumnya, penggunaan dan
berhasilnya dari perbaikan gejala atau riwayat pengobatan
sebelumnya, adanya kondisi etiologi, dan status fungsi erektil
sebelum episode priapismus. Inspeksi dan palpasi dari penis
mungkin mengindikasikan perpanjangan dari pembengkakan
atau rigiditas, keterlibatan badan korporal. Abdominal,
perineum, dan pemeriksaan rectal mungkin memperlihatkan
adanya tanda trauma atau penyakit malignan.4
b. Tes laboratorium
Beberapa tes laboratorium telah direkomendasikan pada
evaluasi rutin pada pasien priapismus. Termasuk tes darah
lengkap, diff count, dan jumlah platelet, dimana akan
menunjukkan adanya infeksi akut atau abnormalitas dari darah.
Jumlah retikulosit dan elektroforesis hemoglobin dapat
digunakan untuk mengidentifikasi adanya penyakit sel bulan

14

sabit atau hemoglobinopati dan seharusnya dipertimbangkan


pada seluruh pria kecuali ada penyebab lain yang nyata.
Screening untuk obat-obatan pseudoafektif dan toksikologi
urin untuk mengidentifikasi overdosis dari obat-obatan yang
legal maupun tidak legal juga harus dilakukan.4
c. Diagnostik penis
Evaluasi secara langsung dari aspirasi darah dari korpus
kavernosus merupakan elemen kritis dari penilaian diagnostic.
Aspirasi seharusnya di inspeksi secara visual dan diajukan
untuk analisa gas darah. Pada pasien priapismus secara standar
darah akan mengalami hipoksia dan maka dari itu akan
berwarna gelap, pasien dengan noniskemik priapismus secara
normal darah akan mengandung oksigen dan maka dari itu
darah akan berwarna merah terang.
Observasi awal penentuan gas darah dan tekanan
intrakavernosa memperlihatkan perbedaan antara priapismus
iskemik dan non iskemik. Gas darah kavernosa pada pasien
priapismus iskemik menunjukkan PO2 kurang dari 30 mmHg,
PCO2 lebih dari 60 mmHg, dan pH dibawah 7.25. pasien
dengan priapismus non iskemik menunjukkan PO2 lebih dari
90mmHg, PCO2 kurang dari 40mmHg dan pH 7.40.
d. Evaluasi radiologi
Pasien dengan priapismus iskemik mengalami minimal
atau tidak adanya aliran darah pada arteri kavernosa serta
dalam

korpora

kavernosa.

Pasien

dengan

priapismus

noniskemik mempunyai tekanan darah yang normal atau

15

velositas aliran darah yang tinggi pada arteri kavernosa dan


adanya aliran darah pada korpora kavernosa. Ultrasonografi
juga menunjukkan abnormalitas anatomi, seperti fistula arteri
kavernosa atau pseudoaneurisma, yang akan membantu
menegakkan diagnosis dari priapismus noniskemik.
Aspek teknik yang penting ultrasonografi color duplex
harus dilakukan pada posisi litotomi atau posisi frogleg,
pertama-tama

scaning

perineum

dulu

dan

selanjutnya

keseluruhan lubang penis. Rekomendasi ini mengikuti


observasi abnormalitas intrakavernosa indikasi dari priapismus
noniskemik yang merupakan trauma secara langsung dari
scrital dan secara umum diidentifikasi dengan sonografi pada
posisi perineal dari korpora kavernosa. Arteriografi penis telah
digunakan untuk mempelajari adanya dan keberadaan fistula
arteri (rupture arteri helicine) pada pasien dengan priapismus
noniskemik. Pada waktu ini, arteriografi tidak secara rutin
digunakan untuk diagnostic dan sebaliknya juga digunakan
sebagai bagian dari prosedur embolisasi.7
Tabel 2.2 Perbedaan Priapismus Iskemik dan Non-Iskemik 6
Low flow (static/iskemik)

Veno Oklusif

High flow (non iskemik)


- Arteriel

Onset

Pada saat tidur

Setelah trauma

Nyeri

Mula-mula ringan menjadi

Ringan sampai sedang

16

sangat nyeri
Ketegangan
Penis

Sangat tegang

Tidak terlalu tegang

Hitam

Merah

pO2

< 30 mm Hg

>50 mmHg

pCO2

> 80 mm Hg

<50 mm Hg

< 7,25

> 7,5

Tidak ada aliran

Ada aliran dan fistula

Pembuluh darah utuh

Malformasi arterio-vena

Darah Kavernosa
Warna

pH
Color Doppler
Arteriografi

2.3.6

Manajemen
Pada prinsipnya, terapi priapismus adalah secepatnya
mengembalikan aliran darah pada korpora kavernosa yang dicapai
dengan cara medikamentosa atau operatif. Sebelum tindakan yang
agresif, pasien diminta untuk melakukan latihan dengan harapan
terjadi diversi aliran darah dari kavernosa ke otot gluteus.
Pemberian kompres air es pada penis atau enema larutan garam
fisiologis dingin dapat merangsang aktivitas simpatik sehingga
memperbaiki aliran darah kavernosa. Selain itu pemberian hidrasi
yang baik dan anestesi regional pada beberapa kasus dapat
menolong. Jika tindakan di atas tidak berhasil mungkin
membutuhkan aspirasi, irigasi, atau operasi.6
a. Priapismus iskemik

17

Sebelum dimulainya manipulasi terhadap penis dalam


keadaan priapismus, perlu dipertimbangkan pemberian anestesi
penis atau analgesik sistemik untuk mengurangi rasa tidak
nyaman pada pasien dan memaksimalkan efikasi dari terapi
invasif. 6
1) Injeksi alfa 1 agonis
Penggunaan alfa1 agonis dapat berhasil terutama
pada

kasus

priapismus

yang

diinduksi

oleh

obat

intrakavernosa. Fenilefrin merupakan obat pilihan dengan 1


ml atau 1 mg fenilefrin dicampur dengan 9 ml normal salin.
Injeksikan 0,3 0,5 ml, dengan menggunakan jarum 27-29
secara langsung ke korpus kavernosum. Beri jeda 10 15
menit untuk injeksi ulangan. Dosis maksimum adalah 1,5
mg.1
2) Teknik aspirasi dan irigasi korpus penis
Aspirasi

darah

kavernosa

diindikasikan

pada

priapismus non-iskemik atau priapismus iskemik yang


masih baru saja terjadi. Priapismus iskemik derajat berat
yang sudah terjadi beberapa hari tdak memberikan respon
terhadap aspirasi dan irigasi obat ke dalam intrakavernosa;
untuk itu perlu dilakukan operasi. Aspirasi dikerjakan
dengan memakai jarum scalp vein no.21. Aspirasi sebanyak
10 20 ml darah intrakavernosa, kemudian dilakukan

18

instilasi 10 20 mikrogram epinefrin atau 100 200


mikrogram fenilefrin yang dilarutkan dalam 1 ml larutan
garam fisiologis setiap 5 menit hingga penis mengalami
detumesensi. Jika dilakukan sebelum 24 jam setelah
serangan, hampir semua kasus dapat sembuh dengan cara
ini. Selain obat obatan tersebut, dapat pula dipakai
instilasi

streptokinase

pada

priapismus

yang

telah

berlangsung 14 hari, yang sebelumnya telah gagal dengan


alfa-adrenergik.6
3) Surgical shunting
Tindakan ini harus dipikirkan terutama pada
priapismus veno-oklusi aau yang gagal setelah terapi
medikamentosa. Hal ini untuk mencegah timbulnya
sindroma kompartemen yang dapat menekan arteria
kavernosa dan berakibat iskemia korpora kavernosa.
Beberapa tindakan pintas tersebut adalah : 6
1) Pintas korpora-glanular

3)Pintas

safeno-

kavernosum
2) Pintas korporo-spongiosum
b. Priapismus arterial
Priapismus bentuk ini bukan merupakan suatu sindroma
kompartemen dan bukan merupakan keadaan emergensi.
Pasien dapat diterapi secara elektif dengan arteriografi

19

pudendus interna dan embolisasi selektif. Injeksi bekuan darah


autolog

akan

menyumbat

arteri

sementara

sehingga

memberikan kesempatan pembuluh darah yang rusak untuk


sembuh. Penggunaan sumbatan metal menyebabkan oklusi
arteri kavernosa yang permanen dan ireversibel, yang dapat
menyebabkan terjadinya disfungsi ereksi penis.1
2.3.7

Komplikasi
Fibrosis dan impotensi 7

2.3.8

Prognosis
Prediktor paling penting yang mempengaruhi morbiditas
fungsi ereksi adlaah durasi terjadinya priapismus. Oleh karena itu,
intervensi yang cepat sangat dibutuhkan. Seorang pria dengan
priapismus < 24 jam, mempunyai kemungkinan 92% untuk
kembalinya fungsi ereksi. Sebaliknya, bila priapismus berlangsung
> 7 hari, kemungkinan kembalinya fungsi ereksi hanya 22%.1