Anda di halaman 1dari 14

BAB II

PEMBAHASAN

2.1

Pengertian Farmakogenomik
Farmakogenomik adalah studi mengenai bagaimana suatu pewarisan

genetik (kondisi genetik aktual) dari individu mempengaruhi respons obat.


Artinya terdapat interseksi/titik temu antara farmakologi dan genetika.
Keterlibatan gen dan protein di dalam perjalanan penyakit dan respons tubuh
terhadap obat telah lama menjadi perhatian para praktisi baik dalam bidang
kedokteran maupun dalam bidang farmasi.
Farmakogenomik merupakan salah satu ilmu yang dapat menjelaskan
bahwa adanya perbedaan respons dari setiap individu terhadap obat yang
diberikan sangat erat kaitannya dengan perbedaan genetik dari masing-masing
individu tersebut. Semakin banyak informasi yang diketahui tentang peranan
genetik dalam respons obat khususnya pada tingkat molekuler akan membantu
para peneliti dalam pengembangan obat
Adanya variasi genetik dapat menyebabkan perbedaan aktivitas dan kapasitas
suatu enzim dalam menjalankan fungsinya yang disebut polimorfisme genetik.
Adanya perbedaan ekspresi genetik antara tiap individu akan dapat memberikan
respon yang berbeda terhadap nasib obat dalam tubuh. Hal ini dapat kita tinjau
terutama dari aspek metabolisme tubuh. Proses metabolisme terjadi oleh adanya
bantuan enzim. Enzim merupakan suatu protein yang keberadaanya merupakan
hasil dari ekspresi genetik (sintesis protein). Kapasitas enzim yang dihasilkan tiap

individu berbeda-beda. Hal inilah yang salah satunya yang memacu terhadap
perbedaan respon yang tubuh terhadap pemakaian obat yang sama.

2.2

Keuntungan Farmakogenomik
Beberapa keuntungan dari farmakogenomik diantaranya sebagai berikut :

1. Mengembangkan obat yang lebih spesifik dan mengurangi kerusakan sel


sehat karena obat yang diberikan.
2. Mengembangkan obat yang lebih akurat, dengan dosis yang lebih tepat.
3. Pengembangan obat yang lebih mudah, cepat dan murah.
4. Mengurangi waktu uji coba obat dan proses uji coba lebih singkat.

2.3

Kekurangan Farmakogenomik
Beberapa kekurangan dari farmakogenomik diantaranya sebagai berikut :

1. Membutuhkan biaya yang mahal


2. Membutuhkan waktu yang lama dalam riset
3. Sangat rumitnya cara yang dilakukan untuk mencari variasi gen yang
menyebabkan respon obat terhadap satu individu dengan individu lainnya
berbeda

2.4

Peranan Gen Dalam Mempengaruhi Kerja Obat


Dalam ulasan berikut ini akan diuraikan tentang hubungan antara respon

obat dengan heterogenisitas genom manusia agar dapat digunakan dalam


mengidentifikasi target kerja obat secara molekuler sehingga dapat meningkatkan
penemuan dan pengembangan obat serta terapi berdasarkan pendekatan genetik.

Gen adalah petunjuk, tertulis dalam DNA, untuk membangun molekul


protein. Setiap orang memiliki versi DNA yang berbeda-beda urutan gen yang
sama. Beberapa ada variasi yang umum dan beberapa ada yang langka. Beberapa
relevan terhadap kesehatan, seperti adanya keterkaitan dengan kecenderungan
untuk mengembangkan penyakit tertentu.
Farmakogenomik melihat variasi dalam gen terhadap protein yang
mempengaruhi respon obat. Protein tersebut termasuk enzim hati yang
mengkonversi obat menjadi bentuk aktif atau tidak aktif. Bahkan perbedaan kecil
dalam urutan genetik dari enzim ini dapat memiliki dampak besar pada
keselamatan atau efektivitas obat.
Proyek pemetaan genom manusia telah berhasil dilakukan. Pada awalnya
proyek ini dilakukan oleh kelompok rasisme yang bertujuan untuk membuktikan
bahwa terdapat perbedaan gen tertentu dari ras yang satu dengan ras yang lain
(Gray, 2009). Ternyata, dibalik kepentingan ras isme tersebut, proyek pemetaan
genom manusia ini telah banyak membawa dampak positif yang lebih penting,
salah satunya di bidang farmasi yang mencakup farmakogenetik.
Dalam laporannya The International Human Genome Squencing
Consortium memperkirakan bahwa dari 3 milyar pasang basa genom manusia,
terdapat sekitar 30.000-35.000 gen fungsional yang mengkode/menandai sintesis
berbagai jenis protein (Lander et al, 2001 dan Venter et al, 2001). Tingginya
frekuensi mutasi dan seleksi dari genom tersebut menyebabkan meningkatnya
variasi genetic pada populasi manusia.Varians DNA pertama yang diidentifikasi
adalah berdasarkan perbedaan panjang fragmen DNA yang terpotong oleh enzim
endonukleaserestriksi disebut dengan restriction fragment length polymorphisms

(RFLPs), yang kemudian disusul dengan ditemukannya variable number of


tandem repeats (VNTRs). Perbedaan dalam varians DNA inilah yang kemudian
banyak digunakan dalam penentuan sidik jari DNA dalam bidang forensik (Radji,
2005).
Varians DNA baru yang saat ini lebih banyak dipakai sebagai penanda
(marker) adalah apa yang disebut sebagai single nucleotide polymorphisms
(SNPs). SNP terjadi bila satu jenis nucleotide dalam posisi tertentu tersubstitusi
dengan jenis nukleotida lainnya pada individu lain. SNPs merupakan penanda
utama dalam variasi genom antar individu manusia (Campbell et al, 2000). Di
dalam 3 milyar pasang basa DNA dari genom manusia oleh adanya perbedaan
SNPs yang terjadi pada genomnya, dan hal ini sering kali dihubungkan dengan
adanya perbedaan dalam predisposisinya dalam jenis penyakit tertentu ataupun
respon tubuhnya terhadap penggunaan obat (Stoneking, 2001).
Beberapa gen yang bertanggungjawab terhadap metabolisme obat adalah
gen P450, yang menjadi ekspresi dari enzim-enzim metabolisme obat yaitu
CYP2C19, CYPIA1, CYP206, CYP2C9, CYP2E1. Variasi struktur dengan fungsi
dari enzim-enzim tersebut dapat menyebabkan meningkatnya efek samping dari
berbagai jenis obat termasuk anti depresan, amfetamin, dan beberapa obat
golongan agonis reseptor beta adrenergik. Variasi allele pada enzim metabolisme
obat lainnya yaitu thiopurine methyl transferase (TPMT), dapat menyebabkan
efek samping yang tidak diinginkan. Polimorfisme pada enzim sering juga dapat
meningkatkan efek toksik dari obat dibandingkan dengan individu normal (Radji,
2005).

Salah satu contoh yang melibatkan enzim hati yang dikenal sebagai
CYP2D6. Enzim ini bekerja pada seperempat dari semua obat resep, termasuk
kodein obat penghilang rasa sakit yang mengkonversi ke bentuk aktif obat yaitu
morfin. Gen CYP2D6 ada di lebih dari 160 versi yang berbeda, banyak yang
bervariasi dengan hanya perbedaan tunggal dalam urutan DNA itu sendiri,
meskipun beberapa memiliki perubahan yang lebih besar. Mayoritas varian ini
tidak mempengaruhi respon obat. Beberapa orang memiliki ratusan atau bahkan
ribuan salinan gen CYP2D6 (biasanya, orang memiliki dua salinan dari setiap
gen). Mereka dengan cadangan tambahan dari gen ini memproduksi dalam jumlah
besar molekul enzim CYP2D6 dan memetabolisme obat dengan sangat cepat.
Akibatnya, kodein dapat dikonversi menjadi morfin begitu cepat dan sempurna
sehingga dosis standar obat bisa mengakibatkan overdosis.
Di sisi lain spektrum, beberapa varian dari CYP2D6 menghasilkan enzim
nonfungsional. Orang dengan varian metabolisme kodein secara perlahan,
sehingga dapat mengurangi rasa sakit. Untuk orang-orang ini, dokter mungkin
meresepkannya sebagai pereda nyeri.

2.5

Peranan

farmakogenemik

dalam

mempengaruhi

desain

dan

pengembangan obat
Dalam praktek kedokteran saat ini sebagian besar lebih difokuskan kepada
pengobatan

setelah

timbulnya

penyakit,

sedangkan

pendekatan

farmakogenomik lebih ditekankan pada pencegahan sebelum munculnya suatu


penyakit. Berbagai gen yang bertanggung jawab terhadap munculnya penyakit

10

telah dipetakan didalam kromosom, dan beberapa mutasi gen yang menyebabkan
berbagai kondisi penyakit sudah teridentifikasi (Majumdar, P.P., 1998).
Pengetahuan yang lengkap akan gen dan protein manusisa akan
mempercepat penemuan obat yang sesuai dengan profil target yang diinginkan.
Diperkirakan bahwa pola penemuan obat di massa mendatang akan dilakukan
melalui penelitian yang berbasis genomik.
Selama ini diperkirakan bahwa perbedaan dalam kapasitas metabolisme
obat masing masing individu disebabkan oleh perbedaan struktur gen tunggal
(monogenic), dan efek farmakokinetik dari obat. Selama ini diperkirakan bahwa
perbedaan dalam kapasitas metabolisme obat masing-masing individu disebabkan
oleh perbedaan struktur gen tunggal (monogenic), dan efek farmakokinetik dari
obat. Namun demikian, secara keseluruhan efek farmakologik suatu pengobatan
tidaklah bersifat monogenic, akan tetapi lebih merupakan efek gabungan dari
beberapa gen yang menyandi protein atau enzimenzim yang bertanggung jawab
terhadap jalur metabolisme obat, disposisi, dan responnya. Beberapa penyebab
lain seperti patogenisitas, keparahan penyakit, interaksi obat, umur, status gisi,
fungsi ginjal dan hati, juga menjadi faktor berbagai perbedaan dalam efek dan
respon obat. Berbagai faktor tersebut diatas, seperti kelainan bawaan yang
menyebabkan perbedaan dalam respon obat, dan perbedaan polimorfisme secara
genetik dalam target obat (reseptor obat), telah diketahui dapat berpengaruh besar
terhadap hasil pengobatan dan toksisitas obat (Evans,W.E. and Relling,M.V.
1999).
Terdapat dua cara yang digunakan untuk penemuan bahan obat baru. Yang
pertama adalah skrining secara acak. Cara ini biasanya lamban dan memerlukan

11

proses yang panjang. Akan tetapi teknologinya saat ini telah berkembang, dan
dilakukan secara otomatis menggunakan teknologi combinatorial chemistry dan
hight throughput screening (HTS). Yang kedua adalah dengan menggunakan
pendekatan struktur molekul obat disesuaikan dengan stuktur target. Struktur
target merupakan suatu protein baik berupa reseptor atau enzim ataupun DNA
yang dapat ditentukan dan dapat diidentifikasi menggunakan perangkat
bioinformatik.

2.6 Langkah-langkah Dalam Pengembangan Obat Baru Yang Berlandaskan


Farmakogenomik
2.6.1

Mengidentifikasi struktur target


Target harus teridentifikasi, dimana suatu daerah tertentu yang terdapat

pada genom atau DNA erat hubungannya dengan manifestasi penyakit. Salah satu
contoh

struktur

target

yang

sudah

teridentifikasi

yaitu

ditemukannya

apilopoprotein E4 sebagai faktor penting dalam penanganan penyakit Alzheimer.


2.6.2

Karakteristik target
Karakterisasi target adalah suatu cara untuk mengidentifikasi adanya

varian-varian dari gen yang terpilih. Cara modern yang digunakan dalam
pengembangan obat adalah dengan high throughput screening (HTS) dari
sejumlah

besar

bahan

kimia

yang

diproduksi

menggunakan

teknologi

combinatorial chemistry. Dalam hal ini sangatlah penting jika kita mampu
menemukan varian-varian gen yang mempengaruhi struktur asam amino dan
fungsi protein yang diekspresi. Sebagai contoh adalah reseptor dipomin D5
manusia.

12

Dalam beberapa penelitian terbukti bahwa substitusi dari asparagin dengan


asam aspartat dapat meningkatkan afinitas reseptor terhadap dopamin. Belakangan
ini teknik DNA microarrays juga digunakan untuk mempelajari informasi
bagaimana beberapa gen diregulasi secara abnormal pada suatu penyakit tertentu.
Misalnya microarry yang menggunakan sekitar 100 gen yang berperan dalam
proses inflamasi digunakan untuk menguji jaringan rematoid. Hasil analisis
menunjukkan bahwa gen yang menyandi interleukin 6 dan beberapa matrix
metallo proteinases memegang peranan penting dalam inflamasi rematoid. Dalam
berbagai percobaan teknik microarrays ini akan terus memberikan kontribusi yang
penting dalam pemahaman kita terdapat respon tubuh pada pengobatan
(Lennon,G.L. 2000).
2.6.3

Validasi target
Langkah ini adalah tahapan untuk menentukan atau pemilihan obat atau

golongan obat yang dapat digunakan untuk pengobatan jenis penyakit tertentu.
2.6.4

Sifat farmakogenetik dari molekul


Enzim spesifik atau reseptor yang berhubungan dengan metabolisme obat

dapat dijadikan target. Fungsi dan peranan dari gen target dan kerentanan varian
gen dalam mekanisme seluler yang tepat adalah hal yang sangat penting
(Roses,A.D. 2000). Dalam perancangan sebuah obat, industri farmasi dihadapkan
kepada sejumlah besar sel target obat. Genom manusia diperkirakan mengandung
35.000 jenis gen (Lander, E.S. et al. 2001; Lawrence, R.2001), dan diperkirakan
terdapat kira-kira 3 juta single nucleotide polymorphisms (SNPs) di dalam genom
manusia yang erat kaitannya dengan kondisi penyakit atau berpengaruh pada

13

profil farmakokinetik dari penggunaan obat, memberikan pengaruh yang amat


besar terhadap keberagaman sel target obat.
Penelitian tentang target melekuler ini akan berkembang dengan pesat dan
diperkirakan akan meningkat dari sekitar 1000 target obat molekuler dewasa ini,
menjadi sekitar 10.000 target (Dean,P.M. 2001). Struktur tiga demensi dari enzim
protease pada Human Immunodeficiency virus (HIV), yang merupakan enzim
penting dalam replikasi virus HIV, memberikan gambaran yang lebih jelas bagi
para peneliti untuk mengetahui konfigurasi molekuler dari protein virus HIV. Para
peneliti menggunakan hal ini untuk medesain suatu obat yang dapat
menginaktifkan enzim protease tersebut (Servior,R.F. 2000). Pendekatan seperti
itulah yang saat ini lebih dikembangkan dalam penemuan obat baru ketimbang
melakukan penelitian yang kurang terarah (trial and error).

2.7 Contoh Pengembangan Obat Secara Farmakogenomik


2.7.1 Isoniazid
Isoniazid merupakan obat yang digunakan sebagai antituberkolosis. Studi
terhadap kecepatan asetilasi isoniazid (N-asetilasi) menunjukkan bahwa ada
perbedaan kemampuan asetilasi dari masing-masing individu yang berdasarkan
faktor genetiknya, memiliki 2 tipe, yaitu tipe asetilator cepat dan asetilator lambat.
Reaksi asetilasi itu sendiri merupakan reaksi pada jalur metabolisme obat yang
mengandung gugus amina primer, seperti amina aromatik primer dan amina
alifatik skunder. Sedangkan fungsi dari reaksi asetilasi itu sendiri adalah untuk
proses detoksifikasi, serta mengubah obat/senyawa induk, menjadi senyawa

14

metabolitnya yang bersifat tidak aktif, lebih bersifat polar, agar selanjutnya mudah
untuk dieksresikan. Aktivitas dari obat INH sebagai antituberkolosis ini, sangat
tergantung pada tingkat kecepatan reaksi asetilasinya.
Pada isoniazid, terdapat perbedaan respon dari beberapa individu berupa
perbedaan dalam kecepatan proses asetilasinya terhadap obat tersebut (Weber,
1997). Profil asetilasi terhadap isoniazid yang merupakan obat anti tuberkulosis
ini digolongkan dalam asetilator cepat dan lambat. Individu yang tergolong dalam
asetilator lambat ternyata aktivitas enzim N-asetilastransferase-nya sangat lambat.
Perbedaan tersebut ternyata disebabkan oleh adanya variasi genetik dari gen yang
menyandi ekspresi dari enzim N-asetilastransferase. Bagi individu yang
mempunyai kelainan yang disebabkan oleh autosomal recessive allele, berupa
variasi polimorfik maka aktivitas enzim N-asetilastransferase menjadi lambat.
Aktivitas enzim N-asetilastransferase ini sangat bervariasi untuk setiap suku atau
ras. Bagi orang barat (Amerika dan Eropa) 50% dari penduduknya ternyata
tergolong asetilator lambat, sedangkan untuk orang Jepang dan Eskimo sebagian
besar tergolong asetilator cepat.
Untuk individu yang memiliki tipe asetilator cepat, memiliki enzim Nasetilastransferase yang jauh lebih besar daripada individu yang memiliki tipe
asetilator lambat. Dengan demikian, maka kemampuan untuk isoniazid dapat
dieksresikan dalam bentuk asetilisoniazid yang bersifat tidak aktif sangat cepat.
Sehingga obat akan memiliki masa kerja (t ) yang pendek, yaitu 45-80 menit.
Dengan demikian, maka individu tipe asetilator cepat, memerlukan dosis
pengobatan yang lebih besar.

15

Hal ini akan berdampak kurang menguntungkan, karena untuk pengobatan


tuberkolosis, pengobatan dilakukan dalam jangka waktu yang cukup panjang.
Dengan demikian, untuk individu tipe asetilator cepat ini, pemberian INH harus
dilakukan berulangkali karena metabolisme INH-pun sangat cepat, sehingga INH
cepat dapat menimbulkan efek setelah diminum, namun cepat hilang pula efeknya
(t yang pendek). Hal ini harus diperhatikan, karena jika obat harus diberikan
secara berulangkali, dengan frekuensi pemberian yang lebih banyak daripada
individu tipe asetilator lambat, maka kemungkinan terjadi resistensi akan cukup
tinggi. Sehingga dalam pengobatannya, pemberian dosis perlu diperhatikan untuk
individu yang memiliki tipe asetilator cepat agar tidak terjadi resistensi.
Jika isoniazid diberikan pada individu bertipe asetilator lambat, maka
enzim

N-asetiltransferase

yang

dimiliki

tidak

sebanyak

enzim

N-

asetilastransferase yang dihasilkan oleh individu yang memiliki tipe asetilator


cepat. Dengan demikian, maka kemampuan untuk isoniazid dapat dieksresikan
dalam bentuk asetil-isoniazid yang bersifat tidak aktif berlangsung lambat.
Sehingga INH akan memiliki masa kerja (t ) yang panjang yaitu 140-200 menit.
Dengan demikian, maka individu tipe asetilator lambat, memerlukan dosis
pengobatan yang rendah, agar tidak menimbulkan peningkatan efek toksis yang
ditimbulkan oleh INH. Untuk individu tipe asetilator lambat ini, pemberian INH
tidak harus dilakukan berulangkali/frekuensi yang tinggi, hal ini karena
metabolisme INH berlangsung lambat, sehingga INH dapat menimbulkan efek
yang konstan dengan durasi yang lama setelah diminum.

16

Namun hal lain yang harus diperhatikan adalah bahwa karena obat
dimetabolisme dalam bentuk asetilisoniazid yang bersifat tidak aktif dengan
kecepatan yang lambat, maka kemungkinan peningkatan efek toksis yang
ditimbulkan oleh INH lebih tinggi. Selain itu, menurut studi yang telah dilakukan,
individu bertipe aetilator lambat ini, memiliki kemungkinan untuk menimbulkan
efek samping, yaitu neuritis perifer yang lebih tinggi daripada individu bertipe
asetilator cepat.
2.7.2 5-Fluorouracil (5-FU)
Respon penggunaan 5-fluorouracil (5-FU) sebagai kemoterapi untuk
kanker kolon ternyata sangat bervariasi. Target enzim untuk 5-FU ini adalah
timidilat sintetase. Perbedaan respon ini berkaitan erat dengan adanya
polimorfisme gen yang bertanggungjawab terhadap ekspresi enzim timidilat
sintetase (TS). Enzim ini sangat penting dalam sintesis DNA yaitu merubah
deoksiuridilat menjadi deoksitimidilat. Diketahui bahwa sekuen promoter dari gen
timidilat sintetase bervariasi pada setiap individu. Ekspresi yang rendah dari
mRNA TS berhubungan dengan meningkatnya kemungkinan sembuh dari
penderita kanker yang diobati dengan 5-FU. Sedangkan penderita yang ekspresi
mRNA TS tinggi ternyata tidak memperlihatkan respon pengobatan dengan
kemoterapi ini (Leichman et al., 1997,). Hasil penelitian serupa ditunjukkan pula
pada uji klinik penggunaan 5-FU ini terhadap penderita kanker lambung (Lenz et
al., 1996). Genotipe dari gen TYMS, yang menyandi ekspresi enzim timidilat
sintetase, ditentukan dengan mengamplifikasi gen/DNA dengan teknik PCR yang
diisolasi dari 90 penderita kanker kolon yang mendapatkan pengobatan 5-FU.

17

Hasilnya menunjukkan bahwa gen TYMS ternyata bersifat polimorfisme,


mempunyai double (2R) atau triple(3R) tandem repeats pada 28-bp promoter gen,
dan terdapat variasi 6-bp pada 3-untranslated region (3-UTR). Hasil ini
menunjukkan betapa pentingnya melakukan pemetaan genotipe dari gen TYMS
dari penderita kanker yang akan diobati dengan 5-fluorouracil. Hal ini diperlukan
untuk memprediksi respon obat dan efek toksik yang tidak diinginkan akibat
penggunaan 5-FU (Lecomte et al., 2004, Pullarkat et al., 2001).
2.7.3 Warfarin
Pemetaan genotipe sangat membantu dalam penentuan dosis obat yang
diberikan, memprediksi kemungkinan munculnya efek toksik suatu pengobatan,
dan memungkinkan untuk melakukan pengobatan secara individual berdasarkan
sifat genotipe seseorang. Contoh penelitian lainnya adalah perbedaan respon
penggunaan warfarin sebagai antikoagulan. Respon terhadap warfarin ternyata
sangat bervariasi antar individu. Penggunaan warfarin yang tidak tepat dosis
seringkali menyebabkan perdarahan serius. Perbedaan respon terhadap warfarin
yang dimetabolisme oleh enzim sitokrom P450 yaitu CYP2C9, CYP3A5, sangat
tergantung pada peran P-glikoprotein yang ekspresinya disandi oleh gen
adenosine triphosphate-binding cassette, ABCB1 atau juga disebut dengan multi
dug resistance gene 1, MDR1. Variasi genetik dari gen ABCB1 yang dianalisis
dengan teknik minisequencing terhadap 210 penderita, menunjukkan bahwa
pemilihan dosis yang tepat untuk masingmasing varian genetik sangat penting
untuk mendapatkan respon obat yang diinginkan (Wadelius et al., 2004).

18

Tabel 2.1 Contoh nasib obat dalam tubuh kaitannya dengan faktor genetik
Obat
Isoniazid, hidralazin,
prokainamid,
sulfametazin, dapson

Respon
Asetilator cepat: Respon,
toksisitas oleh derivate NAsetilAsetilator lambat;
Toksisitas meningkat

Debrisokuin,
metaprolol, lidokain,
perheksilin

Hidroksilator ekstensif;
Respon Hidroksilator lambat
Respon naik

S-mefenitoin,
diazepam, omeprazol

Hidroksilator
ekstensif;ResponHIdroksilator
lambat
Respon naik

Suksinilkolin

Apnea meningkat

Primakuin, klorokuin,
kuinin, kuinidin, sulfa,
sulfon, nitrofurantion,
koramfenikol, aspirin,
PAS

Hemolisis pada pemberian


bersama obat-obat yang
bersifat oksidator

Mekanisme Kerja
Perbedaan aktivitas
enzim N-asetil
transferase
Perbedaan salah satu
sitokrom P450 hati
yang mengoksidasi
debrisokuin / spartein
Perbedaan salah satu
sitokrom P450 hati
yang mengoksidasi Smefenitoin
Aktivitas
psedukolinesterse
meningkat
Defisiensi glukosa-6fosfat dehidrogenase