STEP 7

1. Bagaimana topografi dari jalan lahir?

Jalan lahir keras dan lunak
Jalan lahir lunak : uterus dan vagina bisa terjadi laserasi pada uterus dan
vagina.
Mendapatkaan vaskularisasi yang sama a. Uterina mempercabangkan
ascenden dan descenden. 1/3 dari vaina di vaskularisasi oleh a. Uterina
descenden
Uterus juga mendapatkan perdarahan dari a. Ovaricayang beranastomosis
dengan a. Uterina
Masuk ke uterus bercabang a. Arcuataa.radialisa. basalis dan a.
spiralis
Perineum mendapatkan vaskularisasi dari a. Pudenda interna dan eksterna
2. Mengapa keluar darah setelah melahirkan dan tidak dapat berhenti
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama;
pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil
kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau
anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha
mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah
sementara plasenta belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui.
Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita
telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya.
Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.

Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan

tumbuh lebih dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua
endometrium lebih dalam.
Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan
menembus desidua endometrium sampai ke miometrium.
Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus
miometrium sampai ke serosa.
Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa
atau peritoneum dinding rahim.
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi
bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini
merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.
Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum
penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan
Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri.
Pembagian inversio uteri :
Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam
kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan
sebagian sudah keluar vagina.
Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus
genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau
perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es,

analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini

dapat diserap kembali secara alami.
(Williams, 1998)

3. Mengapa pada saat palpasi abdomen uterus teraba lembek?

4. Mengapa ditemukan kesadaran kompos mentis dengan KU lemah dan

pucat?
Ada perdarahanHb turunmempengaruhi kesadaran dan pucat
Perdarahanvolum turunkompensasisistem
neuroendokrinsimpatisvasokonstriksi dan takikardipucat
5. Apa hubungan wanita dengan diagnosa P6A0 usia 40 th dengan kondisi
pasien?
Paritas tinggi (>3)fibrosis otot-otot uterusfaktor resiko atoni uteri dan
retensio plasenta dan plasenta akreta (bisa juga disebabkan kuretase dan
sectio cesar)
6. Bagaimana definisi dan klasifikasi perdarahan postpartum?

Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24jam
setelah anak lahir. Dalam pengertian ini dimasukkan juga perdarahan karena retensio
plasenta.
Dibagi menjadi :
1. Perdarahan postpartum primer
Perdarahan berlangsung dalam 24 jam pertama dengan jumlah 500 cc
atau lebih.
Penyebab :

- Atonia uteri
- Retensio plasenta
- Robekan jalan lahir
2. Perdarahan pospartum sekunder
Perdarahan postpartum setelah 24 jam pertama dengan jumlah 500 cc
atau lebih.
Penyebab :
- Tertinggalnya sebagian plasenta atau membrannya
- Perlukaan terbuka kembali dan menimbulkan perdarahan
- Infeksi pada tempat implantasi plasenta
klasifikasi berdasar etiologi
perdarahan cepat : ketika bayi dilahirkan,volume darah > 500 cc, dalam
waktu krg lbh 2 jam, biasanya disebabkan karena laserasi jalan
lahir,rupture uteri .
perdarahan lambat : terjadi 10 hari-2 minggu postpartum, biasanya
disebabkan karena infeksi contoh : endometritis (khas : demam,terasa
panas, ostium uteri membuka

7. Apa etiologi perdarahan postpartum?

Etiologi
a Atonia uteri
i Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah:
1 Umur: umur yang terlalu muda atau tua
2 Paritas: sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara
3 Partus lama dan partus terlantar
4 Obstetri operatif dan narkosa
5 Uterus terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion,
atau janin besar
6 Kelainan padauterus, seperti miornauteri, uterus couvelair pada
solusio plasenta
7 Faktor sosio ekonorni, yaitu malnutrisi
b Sisa plasenta dan selaput ketuban
c Jalan lahir; robekan perineum, vagina seviks, forniks, dan rahim.
d Penyakit darah
e Kelainan pembekuan darah misalnya a atau hipofibrinogenemia yang sering
dijumpai pada:
i Perdarahan yang banyak
ii Solusio plasenta
iii Kematian janin yang lama dalam kandungan
iv Pre-eklamsi dan eklamsi
Infeksi, hepatitis, dan septik syok
Faktor resiko:

Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya

merupakan faktor resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum

sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan
penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat
menyebabkan terjadinya hemorraghe postpartum :
1. Grande multipara
2. Perpanjangan persalinan
3. Chorioamnionitis
4. Kehamilan multiple
5. Injeksi Magnesium sulfat
6. Perpanjangan pemberian oxytocin

8. Apa saja gejala dan tanda perdarahan post-partum?

9. Bagaimana Patofisiologi perdarahan postpartum terkait dengan faktor

resiko, anatomi, dan fisiologi normal persalinan?
Sebagian besar kasus Perdarahan postpartum terjadi selama persalinan
kala tiga. Selama jangka waktu tersebut, otot-otot rahim berkontraksi dan
plasenta mulai memisahkan diri dari dinding rahim. Jumlah darah yang

hilang tergantung pada seberapa cepat hal ini terjadi. Persalinan kala tiga
biasanya berlangsung antara 5 sampai 15 menit. Bila lewat dari 30 menit,
maka persalinan kala tiga dianggap panjang/lama yang berarti
menunjukkan masalah potensial. Bilamana rahim lemah dan tidak
berkontraksi secara normal, maka pembuluh darah di daerah plasenta
tidak terjepit dengan cukup,hal ini akan mengakibatkan perdarahan yang
berat
( Hanifa Wiknjosastro 2002 )
10.Apa diagnosis banding pada scenario?

PERDARAHAN Postpartum
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam masa 24jam
setelah anak lahir. Dalam pengertian ini dimasukkan juga perdarahan karena retensio
plasenta.
Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian:
o Perdarahan postpartum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam
24 jam setelah anak lahir.
o Perdarahan postpartum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi
setelah 24 jam, biasanya antara hari ke 5 sampai 15 postpartum.
Menurut Wiknjosatro H. (1960), perdarahan, terutama perdarahan postpartum, masih
merupakan salah satu dari sebab utama kematian ibu dalam persalinan. Karena itu ada
tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi
perdarahan postpartum, yaitu:
o penghentian perdarahan
o jaga jangan sampai timbul syok
o penggantian darah yang hilang.
FREKUENSI
1 Frekuensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah
5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara
berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai
2 Berdasarkan penyebabnya diperolch sebaran sebagai berikut:
a Atonia uteri
50%-60%
b Retensio plasenta
16%-17%
c Sisa plasenta
23%-24%
d Laserasi jalan lahir
4%-5%
e Kelainan darah
0,5-0,8%
PERDARAHAN POSTPARTUM
2 Definisi
a Yang dimaksud di sini adalah perdarahan dalarn kala IV yang lebih dari 500- 600
cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir.
3 Etiologi
a Atonia uteri
i Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri adalah:
1 Umur: umur yang terlalu muda atau tua
2 Paritas: sering dijumpai pada multipara dan grandemultipara
3 Partus lama dan partus terlantar
4 Obstetri operatif dan narkosa

Uterus terlalu regang dan besar, misalnya pada gemeli, hidramnion,

atau janin besar
6 Kelainan padauterus, seperti miornauteri, uterus couvelair pada
solusio plasenta
7 Faktor sosio ekonorni, yaitu malnutrisi
b Sisa plasenta dan selaput ketuban
c Jalan lahir; robekan perineum, vagina seviks, forniks, dan rahim.
d Penyakit darah
e Kelainan pembekuan darah misalnya a atau hipofibrinogenemia yang sering
dijumpai pada:
i Perdarahan yang banyak
ii Solusio plasenta
iii Kematian janin yang lama dalam kandungan
iv Pre-eklamsi dan eklamsi
v Infeksi, hepatitis, dan septik syok.
Diagnosis
Gejala dan tanda yang selalu Gejala dan tanda yang kadang- Diagnosis kemungkinan
ada
kadang ada
Atonia uteri
Uterus tidak berkontraksi Syok
dan lembek
Perdarahan segera setelah
anak lahir (Perdarahan
Pascapersalinan
Primer
(P3))
Robekan jalan lahir
Perdarahan segera
Pucat
Darah segar yang mengalir Lemah
segera setelah bayi lahir
Menggigil
Uterus kontraksi baik
Pasenta lengkap
Plasenta belum lahir setelah Tali pusat putus akibat traksi Retensio plasenta
30 menit
berlebihan
Perdarahan segera
Inversio uteri akibat tarikan
Uterus kontraksi baik
Perdarahan lanjutan
Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi tetapi Tertinggalnya sebagian plasen
selaput
(mengandung
tinggi fundus uteri tidak
pembuluh darah) tidak
berkurang
lengkap
Perdarahan segera
Inversio uteri
Uterus tidak teraba
Syok neurogenik
Lumen vagina terisi massa
Pucat dan limbung
Tampak tali pusat (jika
plasenta belum lahir)
Perdarahan segera
Nyeri sedikit atau berat
Perdarahan terlambat
Sub involusi uterus
Anemia
Endometritis atau sisa plase
Nyeri tekan perut bawah
Demam
(terinfeksi atau tidak)
Perdarahan > 24 jam

setelah
persalinan.
Perdarahan sekunder atau
P2S. perdarahan bervariasi
(ringan atau berat, terusmenerus atau tidak teratur )
dan berbau (jika disertai
infeksi)

Perdarahan
segera
(perdaran
inraabdominal
dan/vaginum)

Nyeri perut berat (kurangi

dengan ruptur)

Syok
Nyeri tekan perut
Denyut nadi ibu cepat

Robekan
dinding
(Ruptura uteri)

(Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirodhardjo)
11.Tindakan awal apa untuk mengatasi pendarahan postpartum?
Pengobatan perdarahan postpartum pada atonia uteri tergantung
pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi dalam 3
tahap :
Tahap I : Perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan
cara pemberian uterotonika, mengurut rahim (massage), dan
memasang gurita
Tahap II : Bila perdarahan belum berhenti dan bertambah banyak,
selanjutnya berikan infuse dan transfuse darah dan dapat dilakukan
:
Manuver Zangemeister
Manuver Fritch
Kompresi bimanual
Kompresi aorta
Tamponade utero vaginal
Jepitan arteri uterine dengan cara Henkel
Tamponade utero vaginal walaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya
masih memuaskan, terutama di daerah pedesaan di mana fasilitas lainnya
sangat minim/tidak ada
Tahap III : Bila semua upaya di atas tidak menolong juga, maka
usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat
ditempuh 2 cara, yaitu dengan meligasi a.hipogastrika/histerektomi.
Pada perdarahan postpartum sekunder penanganannya yaitu :
Kompresi bimanual sedikitnya selama 30 menit
Antibiotik spectrum luas
Oksitosin 10 U i.m tiap 4 jam/10 20 U/l i.v dengan tetesan lambat,
15 metal PGF 0,25 mg i.m tiap 2 jam/ergot alkaloid tiap 6 jam
sedikitnya selama 2 hari
Segera lakukan KBI (kompresi bimanual interna) masukkan tangan
kanan sampai kedalam fornix anterior lalu tekan dinding anterior uterus,
dan tangan kiri pada abdomen menekan dinding posterior uterus dan
dorong kedalam bawah, hal ini dilakukan untuk menekan pembuluh darah
dan merangsang kontraksi miometrium. Evaluasi dalam waktu 5 menit,
bila ada kontraksi teruskan KBI selama 2 menit, tapi bila tidak ada

ute

kontraksi maka dapat dilakukan KBE (kompresi bimanual eksterna) dengan

bantuan keluarga pasien.
KBE letakkan satu tangan pada abdomen didepan uterus diatas simfisis
pubis, dan letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang
korpus uteri), kemudian lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan
untuk melakukan kompresi.
Berikan ergometrin 0,2 mg im (jangan diberikan bila pasien menderita
hipertensi)
Pasang infus dengan larutan RL 500 ml yang mengandung oksitosin 20
unit (dengan jarum ukuran 16 / 18).
Kemudian ulangi KBI
Jika uterus tetap tidak berkontraksi dalam waktu 1-2 menit, segera
lakukan rujukan karena atonia yang terjadi adalah kompleks (perlu
pembedahan dan transfusi darah).
Selama pengiriman pasien ke lokasi rujukan usahakan meneruskan KBI
dan teruskan pemberian cairan iv dengan ; infus RL 500 ml/10 menit,
kemudian berikan RL 500 ml/jam sampai total cairan yang diinfuskan 1,5
L, dan kemudian berikan 125 ml/jam, tapi apabila cairan infus tidak cukup
dapat diberikan botol kedua 500 ml dengan tetesan lambat disertai
pemberian cairan secara oral untuk asupan tambahan.
(Wiknjosastro, H., 2006, Ilmu Kebidanan, ed.3 cet.8, YBP-SP,
Jakarta)

12.Bagaimana prinsip penatalaksanaan keluhan pada skenario?

Infus dulucari letak perdarahaneksplorasi cavum utericek darah (Hb,
Ht, faktor koagulasi, dll (syokHt meningkat)kompresi
bimanualtunggu ada kontraksi ndakkalo tidak ada kasih oksitosin
13.Apa saja tanda-tanda kegawatan akibat perdarahan postpartum?
-Syok
14.Apa komplikasi yang dapat terjadi pada skenario?

Komplikasi
1 Sindrom Sheehan-Perdarahan banyak kadang-kadang dii sindrom Sheehan, yaitu:
kegagalan laktasi, amenore, atrofi rontok rambut pubis dan aksila, superinvolusi uterus, hi
insufisiensi korteks adrenal.
15.Apa saja pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang perlu dilakukan
untuk menegakan diagnosis dan komplikasi PPP?
Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan
jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil:
10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP
saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih

Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split

fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial
diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin
memanjang pada KID
Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
(Williams, 1998)