Form Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN POLA GORDON

A. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama
: Yuni Lestari
Umur
: 25 Tahun
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Menikah
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Suku bangsa
: Jawa
Alamat
: Sungsutan, Maguwoharjo
Tanggal Masuk
: 23 Oktober 2016
Tanggal Pengkajian
: 24 Oktober 2016
No. RM
:054618
Diagnosis Medis
: Ketoasidosis Diabetik (KAD)
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Rudi
Umur
: 33 Tahun
Hub. Dengan Pasien
: Suami
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Sungsutan, Maguwoharjo
B. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pusing
Demam 5 hari
Sesak nafas
Lemas
Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pusing
Perut sakit
Pegel-pegel
Yang tidak berkurang
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Tidak ada
b. Status kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah dialami
Diabetes Militus
Pernah dirawat
3 kali, di PKU sebulan sekali
Alergi
Tidak ada

Kebiasaan (morokok/kopi/alkohol)
Mengkonsumsi kopi
c. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
d. Diagnosa medis dan terapi
Ketoasidosis Diabetik (KAD)
C. Pola Kebutuhan Dasar

a. Pola persepsi dan menejemen kesehatan

Percaya pada tenaga medis kalau sakit langsung pergi ke dokter dan
minum obat
b. Pola nutrisi
Makan 3x sehari, lauk krupuk tempe
Sebelum dibawa ke RS tidak nafsu makan selama 3 hari
Setelah dibawa ke RS baru nafsu makan
Minum kurang dari 8 gelas sehari
c. Pola eliminasi (BAB dan BAK)
Susah BAB, BAB 3 kali dalam seminggu
BAK sering, lancar, warna kekuningan
d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri

0
1
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0 mandiri, 1 alat bantu, 2 dibantunorang lain, 3 dibantu
tergantung total
Latihan:

orang lain dan alat, 4

Pasien mengatakan bersyukur menjadi seorang istri dan ibu

Menerima dirinya sebagai seorang wanita

f. Pola istirahat dan tidur

e. Pola persepsi dan konsep diri

Tidur 3-4 jam sehari, mulai dari jam 9/10 sampai jam 2 dini hari
Setelah terbangun tidak bisa tidur lagi
Pasien mengatakan kesulitan tidur nyenyak

g. Pola peran dan hubungan

Memahami peran sebagai seorang istri dan ibu
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien adalah anak kembar
Pasien mempunyai seorang anak
Belum mentruasi sudah hampir 1 tahun
i. Pola stress-koping
Pasien mengatakan cemas
Memohon ampun kepada Allah agar cepat deberi kesembuhan
j. Pola nilai dan kepercayaan
Ketika sehat pasien Sholat 5 waktu
Ketika sakit pasien masih tetap Sholat 5 waktu
Pasien memahami cara beribadah ketika dalam keadaan sakit
Format Asuhan Keperawatan
a. Data Fokus
-

Data Objektif
Keadaan umum pasien tampak
lemah

Data Subjektif
Pasien mengatakan tidur 3-4 jam
sehari, mulai dari jam 9/10 sampai
jam 2 dini hari
Pasien
mengatakan
setelah
terbangun tidak bisa tidur lagi
Pasien mengatakan cemas

b. Analisis Data
Data
DS:
-

Masalah
Insomnia

Pasien mengatakan
tidur 3-4 jam sehari,
mulai dari jam 9/10
sampai jam 2 dini

Etiologi
Ketidaknyamanan fisik

DO:
-

hari
Pasien mengatakan
setelah terbangun
tidak bisa tidur lagi
Pasien mengatakan
cemas
Keadaan
pasien
lemah

umum
tampak

c. Nursing Care Plan

Diagnosa
Keperawatan

NOC

Insomnia
b.d Istirahat (0003)
istirahat
Ketidaknyamana - Jumlah
skala 5 atau tidak
n fisik
terganggu
- Kualitas istirahat
skala 5 atau tidak
terganggu
- Pola istirahat skala
5
atau
tidak
terganggu
- Beristirahat secara
fisik skala 5 atau
tidak terganggu
- Beristirahat secara
mental skala 5 atau
tidak terganggu
- Beristirahat secara
emosional skala 5
atau
tidak
terganggu
- Energi
pulih
setelah
istirahat
skala 5 atau tidak
terganggu
- Tampak
segar
setelah
istirahat
skala 5 atau tidak
terganggu
Tidur (0004)
- Tidur dari awal

NIC
Peningkatan Tidur (1850)
- Tentukan pola tidur atau aktifitas pasien
- Perkirakan tidur/siklus bangun pasien di
dalam perawatan perencanaan
- Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
- Tentukan efek dari obat yang
dikonsumsi pasien terhadap pola tidur
- Monitor pola tidur pasien dan jumlah
jam tidur
- Monitor pola tidur pasien dan catat
kondisi fisik dan psikologis keadaan
yang menganggu tidur
- Anjurkan pasien untuk memantau pola
tidur
- Monitor partisipasi dalam kegiatan
yang melelahkan selama terjaga untuk
mencegah penat yang berlebihan
- Sesuaikan lingkungan
- Bantu untuk menghilangkan situasi
stress sebelum tidur
- Monitor makanan sebelum tidur dan
intake
minuman
yang
dapat
memfasilitasi/menganggu pola tidur
- Ajarkan pasien untuk relaksasi otot
autogenik
- Terapkan langkah-langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian posisi dan
sentuhan efektif
- Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk
mendukung tidur/ siklus bangun pasien

sampai habis di
malam hari secara
konsisten skala 5
atau
tidak
terganggu
- Efisiensi
tidur
tidak
terganggu
skala 5 atau tidak
terganggu
- Tidur rutin skala 5
atau
tidak
terganggu
- Kesulitan memulai
tidur skala 5 atau
tidak ada

- Ajarkan pasien dan orang terdekat

mengenai faktor yang berkontribusi
terjadinya gangguan pola tidur
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
pasien
- Dorong pengunaan obat tidur yang
tidak mengandung zat penekan tidur
REM
- Atur rangsangan lingkungan untuk
mempertahankan siklus siang-malam
yang normal
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga
mengenai teknik untuk meningkatkan
tidur
- Berikan pamflet dengan informasi
mengenai teknik untuk meningkatkan
tidur.