Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian
a. Biodata
1) Identitas pasien
Umur
: 2 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Dx Medis
: Meningitis
2) Identitas penanggung jawab
Hub. Dg Kx : Orang tua
b. Keluhan Utama : Tidak sadar
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Tidak sadar
2) Riwayat Kesehatan masa lalu
Dua hari sebelum masuk rumah sakit Panas, menggigil, muntah, nyeri kepala.
Satu hari kemudian penderita kejang lalu tidak sadar
d. Keadaan Umum
1) Tingkat kesadaran : Koma
2) Tanda-tanda vital
Nadi
: 120 x/m
RR : 30 x/m
Tensi : 90/65 mmHg
Saturasi O2 : 97% darah mengandung oksigen baik 95%-100
Penampilan umum : kaku kuduk/leher kaku, tanda Brudzinski dan kernig
(+)Menguji tanda Kernig : Pasien berbaring menghadap keatas. Salah satu paha
di lekuk kearah perut/abdomen.Tanda kernig positif bila lutut di coba di luruskan
dan pasien merasa kesakitan.( gambar kiri) Menguji tanda Brudzinski : Jika pasien
dalam keadaan berbaring di bungkukkan lehernya ke arah dada, pasien akan
ssecara spontan melekukkan lututnya juga ke atas.(gambar kanan)
e. Daftar Penunjang

1)
2)
3)
4)

Hipertermi b.d penyakit

Ketidakefektifan pola nafas b.d posisi tubuh
Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler
Nyeri akut b.d proses infeksi

Intervensi
No
Diagnosa
.
1.
Hipertermi
b.d
penyakit ditandai
dengan :
Konvulsi
Kejang
Takikardi
Takipneu
Data subjektif : Pasien
mengeluh
panas menggigil
Data objektif :
Nadi : 120 x/menit
RR : 30 x/menit

2.

1)
2)
-

Pemeriksaan pungsi lumbal/cairan serebrospinal

None positif
Pandy positif
Protein 100 mg%
NaCl 682%
Glukosa 53 mg%
Jumlah sel 50-100 ml terdiri atas monosit dan PMN yang sebagian besar aktif
Program terapi
Obat-obatan
Pemantauan TTV dan status kesadaran

Diagnosa

Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

NOC

Tupan :
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama
3x24
jam
ketidakefektifan pola
napas teratasi dengan
kriteria hasil :
Nadi dan RR dbn
Tupen :
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama
1x8
jam
keletihan
teratasi
dengan kriteria hasil :
- TTV mulai stabil
Ketidakefektifan
Tupan :
pola napas b.d Setelah
dilakukan
posisi
tubuh tindakan keperawatan
ditandai dengan : selama
2x24
jam
Perubahan
ketidakefektifan pola
kedalaman
napas teratasi dengan
pernapasan
kriteria hasil :
Takipneu
- Menunjukan
jalan
Data objektif :
napas yang paten
RR = 30x/menit
- TTV dbn
Kaku kuduk
Tupen :
Tanda brudzinski
Setelah
dilakukan
dan kernig (+)
tindakan keperawatan
selama
1x12
jam
keletihan
teratasi
dengan kriteria hasil :

NIC
Fever treatment
- Monitor nadi, dan RR
- Monitor intake dan
output
- Lakukan tapid sponge
- Berikan antipiretik
Berikan
pengobatan
untuk
mencegah
mengigil

Airway Management
- Kaji frekuensi, irama,
kedalaman pernafasan.
- Berikan posisi yang
nyaman : semi fowler
- Berikan instruksi untuk
latihan nafas dalam,
Catat kemajuan yang
ada pada klien tentang
pernafasan
Berikan
obat
sesuai
indikasi
Vital sign monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR

- TTV dbn
2.

Hambatan
mobilitas
fisik
b.d
kerusakan
neuromuskuler
ditandai dengan :
Kesulitan
membolak
balik
posisi
Data objektif :
- Kaku kuduk
- Tanda brudzinski
dan kernig (+)
-

3.

Nyeri akut
berhubungan

Tupan :
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama
3x24
jam
hambatan
mobilitas
fisik teratasi dengan
kriteria hasil :
Klien
meningkat
dalam aktivitas fisik
- Memverbalisasikan
perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan
Tupen :
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama
1x8
jam
keletihan
teratasi
dengan kriteria hasil :
Kaku
kuduk
berkurang
Tupan :
Setelah
dilakukan -

Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

Exercise
therapy
:
ambulation
- Konsultasi dengan terapi
fisik
tentang
rencana
ambulasi
- Ajarkan pasien tentang
teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien
- Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLs secara mandiri
Communication
enhancement : hearing
deficit
Communication
enhancement : visual
deficit

Pain management
Lakukan pengkajian nyeri

denganinflamasi
dan kerusakan
jaringan ditandai
dengan :
Melaporkan
nyerisecara verbal
Perubahan tekanan-

darah
Perubahan
frekuensi jantung
Perubahan
frekuensi
pernapasan
Data subjektif :
Pasien
mengeluh
nyeri kepala
Data objektif :
TD ; 90/65 mmHg
Nadi : 120x/menit RR : 30x/menit
Jumlah
sel
50100/ml
terdiri
atas monosit dan
PMN
yang
sebagian
besar
aktif

tindakan keperawatan
secara komprehensif
selama
2x24
jam - Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan
nyeri
menghilang
intervensi
dengan kriteria hasil :
reaksi
Mampu
mengontrol - Observasi
nonverbal
dari
nyeri
ketidaknyamanan
Mampu
mengenali
- Gunakan
teknik
nyeri
komunikasi
terapetik
Ttv dalam rentang
untuk
mengetahui
normal
pengalaman
nyeri
Tupen :
pasien
Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan - Kurangi factor presipitasi
nyeri
selama
1x12
jam
- Pilih
dan
lakukan
nyeri mulai berkurang
penanganan
nyeri
dengan kriteria hasil :
(farmakologi,
Melaporkan
bahwa
nonfarmakologi)
nyeri berkurang
- Tingkatkan istirahat
Menyatakan
rasa
nyaman
setelah
nyeri berkurang