Laporan Kasus

TUBERKULOSIS PARU

Oleh :

Definov Tacsa Meta

NIM. 1008114310

Pembimbing :
dr.Azizman Saad, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Sejak tahun 1993, World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa
TB merupakan kedaruratan global bagi kemanusiaan. Walaupun strategi DOTS
telah terbukti sangat efektif untuk pengendalian TB, tetapi beban penyakit TB di
masyarakat masih sangat tinggi. Dengan berbagai kemajuan yang dicapai sejak
tahun 2003, diperkirakan masih terdapat sekitar 9,5 juta kasus baru TB, dan
sekitar 0,5 juta orang meninggal akibat TB di seluruh dunia. Selain itu,
pengendalian TB mendapat tantangan baru seperti ko-infeksi TB/HIV, TB yang
resisten obat dan tantangan lainnya dengan tingkat kompleksitas yang makin
tinggi.1
Tuberkulosis paru merupakan penyakit infeksi menular yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis dan paling sering bermanifestasi di paru.
Mikobakterium ini ditransmisikan melalui droplet di udara, sehingga seorang
penderita tuberkulosis paru merupakan sumber penyebab penularan tuberkulosis
paru

pada

populasi

di

sekitarnya.2

Menurut

Departemen

Kesehatan,

penanggulangan TB di Indonesia dilihat dari data statistik WHO menunjukkan

Indonesia turun dari peringkat tiga menjadi peringkat ke lima dunia dengan
jumlah insiden terbanyak TB pada tahun 2009 setelah India, China, Afrika
Selatan, dan Nigeria.3
Target stop TB partnership pada tahun 2015 yaitu mengurangi rerata
prevalens dan kematian dibandingkan pada tahun 1990. Pada tahun 2050
targetnya adalah mengurangi insiden global kasus TB aktif menjadi kurang dari 1
kasus per satu juta populasi per tahun. 1 Oleh karena itu pengetahuan mengenai
penyakit TB ini harus dimiliki oleh para dokter yang sangat berperan untuk
mendukung target jangka pendek dan jangka panjang ini dari program
penanggulangan penyakit TB ini.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Tuberkulosis paru (TB) adalah suatu penyakit yang menyerang jaringan
paru disebabkan infeksi basil Mycobacterium tuberculosis. Perhimpunan Dokter
Paru Indonesia (PDPI) mendefinisikan TB Paru sebagai penyakit yang disebabkan
oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis complex.2,4
2.2 Etiologi
Mikobacterium tuberculosis berbentuk batang, berukuran panjang 1-4 mikron
dan tebal 0,3-0,6 mikron, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada
pewarnaan, oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman
tuberculosis cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan
hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh,
kuman ini dapat atau tertidur dormant lama dalam beberapa tahun4,5

Gambar 2.1 M.tuberculosis bacili 6

2.3 Epidemiologi
WHO dalam Global Tuberculosis Report 2013 menyatakan terdapat 27
negara dikategorikan sebagai negara dengan tingkat kejadian TB yang tinggi.
Indonesia menempati peringkat keempat dunia setelah India, Cina dan Afrika
Selatan.6 Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001, angka
kesakitan akibat TB di Indonesia menduduki peringkat ke tiga sebagai penyebab
3

kematian

di Indonesia (9,4%) setelah penyakit sistem sirkulasi dan saluran

pernafasan.5 Hasil survei prevalensi TB di Indonesia tahun 2004 menunjukan

bahwa angka prevalensi TB paru Basil Tahan Asam (BTA) positif secara nasional
adalah 110 per 100.000 penduduk. Berdasarkan laporan WHO tahun 2006, kasus
baru BTA positif adalah 90 per 100.000 untuk wilayah di luar Jawa dan Bali.6
Menurut survei prevalensi TB di Indonesia tahun 2004, wilayah Sumatera
menempati peringkat ke dua tertinggi angka prevelansi TB BTA positif di
Indonesia yaitu 90 per 100.000 penduduk.2 Insiden TB BTA positif tahun 2008 di
Riau adalah 2183 penderita.8
2.4 Cara penularan
Penularan tuberkulosis paru adalah melalui percikan dahak (droplet).
Sumber penularan adalah penderita tuberkulosis paru BTA (+), pada waktu
penderita tuberkulosis paru batuk atau bersin. Dengan demikian, penularan
penyakit TB terjadi melalui hubungan dekat antara penderita dan orang yang
tertular (terinfeksi), misalnya berada di dalam ruangan tidur atau ruang kerja yang
sama. Penderita TB sering tidak tahu bahwa ia menderita tuberkulosis. Droplet
yang mengandung kuman TB dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama
beberapa jam, sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.
Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam
waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar
matahari langsung dapat membunuh kuman, percikan dapat bertahan selama
beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab. Orang lain dapat terinfeksi
kalau droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernafasan.2
Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman
yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan
dahaknya maka makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan
dahaknya negatif maka penderita tersebut dianggap tidak menular.2
Faktor risiko yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi
penderita tuberkulosis paru adalah karena daya tahan tubuh yang lemah,
diantaranya karena gizi buruk dan HIV/AIDS. Infeksi HIV mengakibatkan
kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular immunity), sehingga jika
terjadi infeksi penyerta (opportunistic) seperti tuberkulosis paru maka yang
4

besangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian.

Dengan meningkatnya infeksi HIV/AIDS di Indonesia, penderita TB akan
meningkat pula.2
2.5 Patogenesis
Perjalanan penyakit Tuberkulosis ini dibagi menjadi dua, yaitu tuberkulosis
primer dan tuberkulosis pasca primer (tuberkulosis sekunder).7,3
a. Tuberkulosis Primer
Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau
dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel
infeksi dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada
ada atau tidaknya sinar ultra violet, ventilasi yang buruk dan kelembapan.
Dalam suasana lembap dan gelap kuman dapat bertahan berhari hari sampai
berbulan bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat, ia akan
menempel pada saluran napas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke
alveolar apabila ukuran partikel < 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi
pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan
partikel ini akan mati atau akan dibersihkan oleh makrofag keluar dari
percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya.6
Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak dalam
sitoplasma makrofag. Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya.
Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis
pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer atau sarang
(fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru.
Bila menjalar sampai ke pleura maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat
juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring dan
kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena
dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal dan tulang. Bila
masuk ke arteri pulmonalis maka terjadilah penjalaran ke seluruh bagian
paru menjadi TB milier.6

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening

menuju hilus (limfangitis lokal) dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah
bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal
ditambah limfadenitis regional membentuk komplek primer (Ranke). Semua
proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Komplek primer ini selanjutnya
dapat menjadi :6
-

Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.

Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis garis fibrotik,

kalsifikasi di hilus, keadaaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang
luasnya >5 mm dan 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi
karena kuman yang dormant.

Berkomplikasi dan menyebar secara a) per kontinuitatum, yakni

menyebar ke sekitarnya, b) secara bronkogen pada paru yang
bersangkutan maupun paru di sebelahnya, kuman dapat juga tertelan
bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus, c) secara
limfogen, ke organ organ tubuh lainnya, d) secara hematogen, ke organ
tubuh lainnya.

b. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)

Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahuntahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (TB
pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%.
Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi,
alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, dan gagal ginjal. Tuberkulosis
sekunder ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru
(bagian apikal posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke
daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hilus paru.TB sekunder
juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi usia tua
(elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan
imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi:6

Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan

serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras
sehingga menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai
granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan
bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk
jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadi
kavitas. Kavitas ini mula mula berdinding tipis, lama lama dindingnya
menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar,
sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkejuan dan
kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh
enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan
sitokin dengan TNF- nya.6

2.6 Klasifikasi Tuberkulosis

Klasifikasi tuberkulosis adalah sebagai berikut:2,4,5
a. Berdasarkan letak anatomi penyakit
-

Tuberkulosis paru adalah kasus TB yang mengenai parenkim paru.

Tuberkulosis milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena letak
lesinya yang terletak dalam paru.

Tuberkulosis ekstraparu adalah TB yang mengenai organ lainnya

selain paru seperti pleura, kelenjer getah bening (termasuk
mediastinum dan atau hilus), abdomen, traktus genitourinarius,
kulit, sendi tulang dan selaput otak

b. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi

-

TB paru BTA positif

TB paru BTA negatif

c. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

-

Pasien baru adalah pasien yang belum pernah mendapatkan

pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah mendapat OAT
kurang dari satu bulan. Pasien dengan hasil dahak positif atau
negatif dengan lokasi anatomi penyakit dimanapun.

Kasus kambuh adalah penderita tuberkulosis yang sebelumnya

pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah diyatakan
sembuh atau pengobatan lengkap. Kemudian kembali lagi berobat
dengan hasil dahak BTA positif atau biakan positif

Kasus lalai berobat adalah penderita yang sudah berobat paling

kurang 1 bulan dan berhenti 2 minggu atau lebih. Kemudian datang
kembali untuk berobat.

Kasus gagal adalah penderita BTA positif yang masih positif atau
kembali positif pada akhir bulan ke-5 sebelum akhir pengobatan
dan penderita dengan hasil BTA negatif

gambaran radiologik

positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan dan
atau gambaran radiologik ulang hasilnya perburukan.
-

Kasus kronik adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak

BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2
dengan pengawasan yang baik.

Kasus pindahan adalah penderita yang sedang mendapatkan

pengobatan di suatu kabupaten kemudian pindah ke kabupaten lain
penderita tersebut harus membawa surat rujukan.

Kasus bekas TB yaitu hasil pemeriksaan dahak dari penderita BTA

negatif dan pada pemeriksaan radiologik ditemukannya lesi TB
inaktif atau adanya riwayat pengobatan dengan OAT.

2.7 Gejala klinis

a. Gejala Respiratorik4,5,7
-

Batuk
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang
paling sering dikeluhkan. Batuk terjadi karena iritasi bronkus yang
pada awalnya tidak berdahak, tetapi karena terjadi peradangan
maka batuk akan menjadi produktif.

Biasanya batuk ringan

sehingga dianggap batuk biasa. Apabila batuk telah berlangsung

lebih dari 2 minggu, maka harus dipikirkan adanya TB.
-

Dahak
Dahak bersifat mukoid dan keluar dalam jumlah sedikit, kemudian
berubah menjadi mukopurulen/kuning atau kuning hijau sampai
purulen. Dahak berubah menjadi kental apabila sudah terjadi
perlunakan.

Batuk darah (hemoptysis)

Darah yang dikeluarkan penderita mungkin berupa garis atau
bercak-bercak darah, gumpalan-gumpalan darah atau darah segar
dalam jumlah sangat banyak. Keadaan ini terjadi akibat pecahnya
aneurisma (Rasmussens aneurysm) pada pembuluh darah yang
berdilatasi di kavitas atau dari formasi aspergiloma pada kavitas
lama. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar atau
kecilnya pembuluh darah yang terkena.

Nyeri dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi
radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.
Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan
nafasnya

Sesak nafas
9

Pada penyakit yang ringan belum dirasakan sesak nafas. Sesak

nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang
infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
b. Gejala Sistemik
-

Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi
kadang-kadang panas badan dapat mencapai 40-41oc. Serangan
demam dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul
kembali. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh
pasien dan berat ringannya infeksi Tuberkulosis yang masuk.

Malaise dan nafsu makan berkurang

Tuberkulosis bersifat radang menahun sehingga dapat terjadi
rasa tidak enak badan, pegal-pegal, nafsu makan berkurang,
badan makin kurus, sakit kepala dan mudah lelah.

2.8 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin didapatkan
konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, demam, badan kurus dan
berat badan turun.1
Tempat kelainan lesi TB paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks
(puncak) paru. Apabila dicurigai adanya infiltrat yang agak luas, maka didapatkan
perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas bronkial. Akan didapatkan juga
suara nafas tambahan seperti ronkhi basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrat
ini diliputi oleh penebalan pleura, suara nafas menjadi vesikuler yang melemah.
10

Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau
timpani dan auskultasi memberikan suara amforik.2,7
Pada pleuritis TB kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya
cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan redup atau pekak, pada auskultasi
suara nafas yang melemah sampai tidak terdengar pada posisi yang terdapat
cairan.Pada limfadenitis TB terlihat pembesaran kelenjer getah bening tersering
didaerah leher kadang didaerah ketiak. Pembesaran terdebut dapat menjadi cold
abscess.4

2.9 Pemeriksaan Laboratorium

Beberapa penunjang laboratorium bisa membantu dalam menegakkan
diagnosis TB. Tetapi tidak semua pemeriksaan ini harus dilakukan, sesuaikan
dengan keperluan penunjang saja.
a. Darah
Pada saat TB paru mulai aktif akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit
meninggi, laju endap darah mulai meningkat. Hasil pemeriksaan darah lain juga
didapatkan :
1. Anemia ringan dengan gambaran normokrom normositer.
2. Gama globulin meningkat
3. Kadar natrium darah meningkat. Pemeriksaan tersebut tidak spesifik.

b. Sputum
Hingga sekarang prinsip penemuan BTA tetap merupakan salah satu pilihan
utama, dengan beberapa alasan antara lain murah, objektif dan spesifik. Teknik
pewarnaan yang kini banyak digunakan adalah Ziehl Neelsen. Dibutuhkan tiga
11

spesimen dahak untuk menegakkan diagnosis TB. Untuk kenyamanan penderita,

pengumpulan dahak dilakukan dengan prinsip Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS).
Pemeriksaan bakteriologi dapat dilakukan dengan pemeriksaan sedian langsung
dengan mikroskop biasa, mikroskop fluorensens atau biakan kuman.2
Diagnosis TB pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya
BTA pada pemeriksaan dahak secara mikrokopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan
positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BTA hasilnya
positif.Apabila ke tiga spesimen dahaknya negatif, diberikan antibiotik spektrum
luas selama 2 minggu. Apabila tidak ada perubahan, namun gejala klinis tetap
mencurigakan TB dilakukan pengulangan pemeriksaan dahak SPS dengan kriteria
sebagai berikut: 2
-

Hasil SPS positif maka didiagnosis sebagai penderita TB BTA

positif.

Hasil SPS tetap negatif, lakukan pemeriksaan foto toraks untuk

mendukung diagnosis TB.

c. Tes Tuberkulin
Dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada
anak anak (balita). Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1
cc tuberkulin P.D.D (Prurified Protein Derivative) intrakutan. Tes tuberkulin
hanya menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi
M. Tuberkulosis, M. Bovis, vaksinasi BCG dan mycobacteria patogen lainnya.
Dasar tes tuberkulin adalah reaksi alergi tipe lambat. Setelah 48-72 jam tuberkulin
disuntikkan akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari
infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler dengan antigen
tuberkulin.5

2.10 Pemeriksaan Radiologis

sebagian besar TB paru didiagnosis dengan pemeriksaan dahak secara
mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu
pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesui indikasi sebagai berikut :8
12

Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pemeriksaan foto
toraks pada kasus ini diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru BTA
positif

Ketiga specimen dahak tetap negative setelah pemeriksaan 3 spesimen dahak

SPS sebelumnya dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotic non
OAT

Penderita tersebut diduga menderita kompilkasi sesak nafas berat yang

memerlukan penanganan.
Pada pemeriksaan foto toraks tuberkulosis dapat memberikan gambaran

berbagai macam bentuk ( multiform). Berikut merupakan gambaran radiologik

yang dicurigai sebagai lesi TB aktif:
1. Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah.
2. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan
atau nodular.
3. Bayangan bercak milier
4. Efusi pleura unilateral atau bilateral
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif adalah sebagai
berikut:
1. Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior lobus atas
2. Kalsifikasi
3. Komplek ranke
4. Fibrotoraks/fibrosis parenkim paru dan atau penebalan pleura

13

Gambar 2.1 Algoritma penegakan diagnosis tuberkulosis paru.3

2.11 Penatalaksanaan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan penderita, mencegah
kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan, mencegah
terjadinya resistensi kuman terhadap OAT, melindungi keluarga dan komunitas
penderita.2 Pengobatan TB dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut:2,4
a. Tahap intensif
Penderita mendapat obat setiap hari, awasi langsung. Bila pengobatan tahap
intensif diberikan secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular
dalam 2 minggu. Sebagian besar penderita BTA positif akan menjadi negatif pada
akhir pengobatan
b. Tahap lanjutan
Paduan obat yang digunakan terdiri dari panduan obat utama dan obat tambahan.

1. Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah:

a. Isoniazid (INH) dosis 5 mg/kg BB, bersifat bakterisid, dapat membunuh
90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan.
b. Rifampisin dosis 10 mg/ kg BB, maksimal 600mg 2-3X/ minggu,
Rifampisin, bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman semi dorman yang
tidak dapat dibunuh INH.
c. Prazinamid 25 mg/kg BB, bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman
yang berada dalam sel dengan suasana asam.
d. Streptomisin 15mg/kgBB, bersifat bakterisid.
e. Ethambutol 15-20mg /kg BB, bersifat bakteriostatik.
2. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2) :
14

Kanamisin, Amikasin, Kuinolon, Obat lain masih dalam penelitian yaitu

makrolid dan amoksilin + asam klavulanat

Obat-obatan tersebut tersedia dalam kemasan obat tunggal dan obat kombinasi
(Fixed Dose Combination/FDC). FDC direkomendasikan bila tidak dilakukan
pengawasan menelan obat.6
Program Nasional Penanggulangan TB paru di Indonesia menggunakan paduan
OAT:2

1. Kategori I (2HRZE/4H3R3)
Diberikan untuk penderita baru TB paru BTA positif, TB paru BTA negatif
rontgen positif yang sakit berat, dan penderita TB paru ekstra paru berat.
2. Kategori II (2HRZES/HRZE/5H3R3E)
Diberikan untuk penderita kambuh (relaps), penderita gagal (failure) dan
penderita dengan pengobatan lalai (drop out).
3. Kategori III (2HRZ/4H3R3)
Diberikan untuk penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit
ringan, pasien ekstra paru ringan yaitu limfadenitis TB, TB kulit, TB
tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal.
4. Obat sisipan (HRZE)
Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori I atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan
kategori II hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif.
Beberapa OAT memiliki efek samping, Efek samping yang terjadi dapat
ringan hingga berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat
simptomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.2
Pengobatan yang diberikan kepada penderita TB perlu diperhatikan keadaan
klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat, dapat rawat jalan.
Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk
meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.4
1. Penderita rawat jalan
15

a. Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan

vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk
penderita tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)
b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam
c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak
napas atau keluhan lain.
Terapi pembedahan
Indikasi mutlak operasi pada pasien tuberkulosis adalah sebagai berikut :
1. Semua penderita yang telah mendapat OAT adekuat tetapi dahak tetap
positif
2. Penderita batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara
konservatif
3. Penderita dengan fistula bronkopleura dan empiema
yang tidak dapat diatasi secara konservatif
lndikasi relatif adalah sebagai berikut :
1. Penderita dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang
2. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan
3. Sisa kaviti yang menetap
Evaluasi pengobatan
Evaluasi penderita meliputi evaluasi klinik, bakteriologik, radiologik, dan
efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat.4
1. Evaluasi klinik
a. Penderita dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan
selanjutnya setiap 1 bulan
b. Respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada
tidaknya komplikasi penyakit
c. Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.
2. Evaluasi bakteriologik
Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak. Pemeriksaan &
evaluasi pemeriksaan mikroskopik dilakukan sebelum pengobatan dimulai,
setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) dan pada akhir pengobatan.
16

3. Evaluasi radiologik
Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
a. Sebelum pengobatan
b. Setelah 2 bulan pengobatan
c. Pada akhir pengobatan
Pengobatan TB pada Keadaan Khusus
Pengobatan TB pada Keadaan Khusus adalah sebagai berikut:2,3,4
1. TB paru dengan diabetes melitus (dm)
a. Paduan obat: 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan regulasi baik/ gula darah
terkontrol
b. Bila gula darah tidak terkontrol, fase lanjutan 7 bulan : 2 RHZ(E-S)/ 7
RH DM harus dikontrol
c. Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena efek samping
etambutol ke mata; sedangkan penderita DM sering mengalami
komplikasi kelainan pada mata
d. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin akan mengurangi efektiviti
obat oral anti diabetes (sulfonil urea), sehingga dosisnya perlu
ditingkatkan
e. Perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk
mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan
2. Kehamilan
Hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin karena
bersifat permanen ototoxic dan dapat mengakibatkan terjadinya gangguan
pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan.
3. Ibu menyusui dan bayinya
a. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui
b. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus
disusui
17

c. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut

sesuai dengan berat badannya
4. Pasien TB pengguna kontrasepsi
Seorang pasien dengan TB sebaiknya menggunakan kontrasepsi non
hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50mcg).
5. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS
a. Tatalaksana pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS
adalah sama seperti pasien TB lainnya
b. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien TB
yang tidak disertai HIV/AIDS
c. Pengobatan ARV (antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis
HIV sesuai dengan standar WHO
6. Pasien TB dengan hepatitis akut
a. Pemberian OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami
penyembuhan
b. Bila pengobatan TB sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S)
dan etambol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh
dan dilanjutkan dengan rifampisin (R) dan isoniasid (H) selama 6
bulan.
7. Pasien TB dengan kelainan hati kronik
Bila SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan
bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatanannya
kurang dari 3 kali, dengan pengawasan ketat pengobatan dapat diteruskan
dengan paduan 2RHES/6RH atau 2HES/10HE
8. Pasien TB dengan gagal ginjal
18

a. Apabila tersedia fasilitas pemantauan faal ginjal, etambutol dan

streptomisin dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal
b. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal
adalah 2HRZ/4HR
-

Untuk TB ekstra paru

o Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang
yang disertai kelainan neurologik

2.12 Komplikasi
Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan
menimbulkan komplikasi, yang dibagi atas:5
-

Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, dan laringitis

Komplikasi lanjut: obstruksi jalan nafas (SOPT: Sindrom Obstruksi Paska

Tuberkulosis), kerusakan parenkimberat, fibrosis paru, kor-pulmonal,
sindrom gagal nafas, yang sering terjadi pada TB milier dan kavitas TB.

Komplikasi sistemik : menigitis TB, tamponade jantung, kerusakan Ginjal

dan Hepar

19

BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: Tn. D

Alamat

: Duri

Umur

: 52 tahun

Pekerjaan

: Buru lepas

Jenis kelamin

: laki laki

MR

: 86 21 36

ANAMNESA
Auto anamnesa dan alloanamnesa
Keluhan utama:
Batuk berdarah yang semakin banyak sejak 8 hari SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
-

Sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluhkan batuk berdahak, dahak

berwarna putih dan kental, darah (-), dahak paling banyak pada pagi
hari, Demam dirasakan setiap malam, berkeringat , sesak nafas (-),
badan terasa lemas. Nyeri dada (-). BAB dan BAK dirasakan tidak

ada masalah.
2 bulan SMRS, pasien mengeluhkan batuknya berdarah, volume
darah sekali batuk lebih kurang 400-600 ml. Nafsu makan menurun
namun pasien tidak ada penurunan berat badan. Sesak nafas tidak

dirasakan pasien, nyeri dada (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
8 hari SMRS dibawa ke RS permata Duri dan sempat dirawat
beberapa hari lalu pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad

Riwayat penyakit dahulu :

-

Riwayat minum OAT pada tahun 2005 minum obat teratur selama 6 bulan
Riwayat diabetes melitus sejak 8 tahun yang lalu.
- Riwayat asma (-)
20

Riwayat jantung tidak diketahui

Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit keluarga :

-

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Riwayat asma (-)
Riwayat jantung (-)
Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes melitus (+)

Riwayat sosial ekonomi:

-

Pasien bekerja sebagai buru lepas

Pasien sudah berhenti merokok beberapa tahun yang lalu.

Minum alkohol (+)

PEMERIKSAAN FISIK
-

Status generalis
o Keadaan umum : tampak sakit sedang
o Kesadaran
: komposmentis
o BB
: 65 kg
o TB
: 160 cm
o IMT
: 25,39

Vital sign
:
o TD
: 120/80 mmhg
o RR
: 22 kali / menit
o Nadi
: 87 kali / menit
o Suhu
: 36,8 C
Pemeriksaan kepala dan leher
- Mata :konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil bulat
isokor, reflek cahaya +/+.
Leher : pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,

tidak menggunakan otot bantu pernafasan
: vokal fremitus sama kiri dan kanan
: Sonor pada kedua lapangan paru
21

Auskultasi
Pemeriksaan jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Bronkial (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

: iktus kordis tidak terlihat
: iktus kordis tidak teraba
: batas Batas jantung kanan : Linea parasternal
dekstra
batas jantung kiri: LMC sinistra
: S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Auskultasi
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
: Sedikit mencembung, scar (-), venektasi (-)
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Pemeriksaan ektremitas
Akral hangat
CRT 2 detik
Edema (-)
Sensasi rasa berkurang di kedua tungkai bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

29 Oktober 2014
HGB : 10,6 gr/dl
HCT : 31,5 %
RBC : 3,6 6/uL
WBC : 9,8 /ul

PLT : 329 /ul

GDS : 295 g/dL
Pemeriksaan sputum 27, 28 dan 31 Oktober 2014 :
BTA positif 3, BTA positif 2 dan BTA positif 2
Foto Toraks

22

Dari pemeriksaan radiologi pada pasien ini terlihat adanya infiltrat pada
lubus bawah paru kanan dan sudut costiphrenicus angel terselubung.
RESUME
Tn. P, 52 tahun datang dengan keluhan batuk berdarah yang semakin
banyak. Dari anamnesis didapatkan sejak 6 bulan SMRS pasien mengeluhkan
batuk berdahak, dahak berwarna putih dan kental, darah (-), dahak paling banyak
pada pagi hari, Demam dirasakan setiap malam, berkeringat, badan terasa lemas. 2
bulan SMRS, pasien mengeluhkan batuknya berdarah, volume darah sekali batuk
lebih kurang 400-600 ml. Nafsu makan menurun namun pasien tidak ada
penurunan berat badan. Pasien sudah pernah meminum OAT lengkap selama
enam bulan pada tahun 2005.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan suara nafas Bronkial (+/+) pada kedua
lapangan paru. Dari pemeriksaan mikroskopis pada tanggal 27 dan 28 oktober
2014 ditemukan kuman BTA positif 3, Namun Rontgen paru tidak menunjukkan
terdapatnya lesi aktif TB.
DIAGNOSIS
Tuberkulosis paru kasus relaps BTA positif 3 lesi minimal + DM tipe 2 tidak
terkontrol.
RENCANA PENATALAKSANAAN
a. Non farmakologi
-

Bed rest

Membuang dahak pada tempat yang disediakan

Menutup mulut saat batuk

b. Farmakologi :
-IVFD NaCl 20 tetes/menit
-Inj. Kalnex 3x1
-Inj. Vit K 3x1
-OAT kategori 2
23

-Insulin 0,2 IU/kgbb

29/10/20

batuk berdahak

14

dengan darah

(+), berkeringat

TD = 120/70 Tuberk -IVFD NaCl 20 tetes/menit

mmHg

ulosis

-Inj. Kalnex 3x1

N = 80 x/i

paru

-Inj. Vit K 3x1

kasus

-OAT kategori 2

RR = 22 x/i

relaps

-Insulin 0,2 IU/kgbb

T = 36,5

BTA

dingin(+)

T = 37,5oC

positif
3+ DM
tipe 2
tidak
terkont
rol

Follow Up
Tanggal

30/10/20

batuk berdahak

14

(+) tidak
berdarah

TD = 120/80 Tuberk - IVFD NaCl 20 tetes/menit

mmHg

ulosis

-Inj. Kalnex 3x1

N = 85 x/i

paru

-Inj. Vit K 3x1

kasus

-OAT kategori 2

relaps

-Insulin 0,2 IU/kgbb

BTA

RR = 23 x/i

T = 36,5
T = 37,5oC

positif
3+ DM
tipe 2
tidak
terkont
rol

24

Tanggal

31/10/20

batuk berdahak

14

(+) tidak
berdarah

TD = 120/80 - IVFD NaCl 20 tetes/menit

mmHg

-Inj. Kalnex 3x1

N = 80 x/i

-Inj. Vit K 3x1

-OAT kategori 2

RR = 21 x/i

T = 36,5

-Insulin 0,2 IU/kgbb

-

T = 37,5oC

PEMBAHASAN
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis TB paru berdasarkan Anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan teori pasien TB paru
memiliki gejala klinis berupa gejala respiratorik dan gejala sistemik. Adapun
25

gejala respiratorik dapat berupa batuk yang lebih dari tiga minggu, batuk berdarah
sesak nafas dan nyeri dada. Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai
tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Gejala
sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun. Pada pasien ini dari anamnesis ditemukan batuk berdarah, berkeringat
malam, nafsu makan menurun namun gejala lain seperti sesak nafas, nyeri dada
tidak ditemukan pada pasien ini.
Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan
struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak
(atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di
daerah lobus superior terutama daerah apex dan segmen posterior , serta daerah
apex lobus inferior. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan antara lain suara
napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan
paru, diafragma & mediastinum. Auskultasi pada pasien ini ditemukan suara nafas
bronkial.
Untuk diagnosis pasti TB

yaitu ditemukan kuman tuberkulosis yaitu

dengan cara pemeriksaan BTA sputum, Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap
pagi 3 hari berturut-turut atau dengan cara sewaktu/spot (dahak sewaktu saat
kunjungan), dahak Pagi ( keesokan harinya ), Sewaktu/spot ( pada saat
mengantarkan dahak pagi). Untuk lnterpretasi hasil pemeriksaan mikroskopik dari
3 kali pemeriksaan ialah bila 2 kali positif, 1 kali negatif berarti mikroskopik
positif, jika 1 kali positif, 2 kali negatif periksa ulang BTA 3 kali , kemudian bila
1 kali positif, 2 kali negatif

berarti mikroskopik positif bila 3 kali negatif

mikroskopik negatif. Bila gambaran radiologik menunjukkan tuberkulosis aktif,

maka hasil pemeriksaan dahak 1 kali positif, 2 kali negatif tidak perlu diulang dan
itu sudah dapat ditegakkan diagnosis Tuberkulosis. Pada pasien ini telah
dilakukan 3 kali pemeriksaan sputum BTA pada pemeriksaan yang pertama
ditemukan BTA positif tiga, pemeriksaan yang ke dua ditemukan BTA positif dua,
dan yang terakhir ditemukan BTA positif dua, tetapi pada pemeriksaan radiologis
tidak terlihat adanya lesi TB. Namun hal ini sesuai dengan gejala klini pasien
yaitu pasien tidak ada mengeluhkan sesak nafas maupun nyeri dada.

26

Pasien ini mempunyai riwayat meminum OAT lengkap dan telah

dinyatakan sembuh dari tuberkulosis kemudian kembali berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif.Berdasarkan Persatuan Dokter
Paru Indonesia (PDPI) hal ini dimasukkan kedalam klsasifikasi TB paru.
Dari anamnesis pasien ini juga mempuyai riwayat diabetes melitus tidak
terkontrol sejak delapan tahun yang lalu, oleh karena itu penatalaksaan pada
pasien ini harus disesuaikan dengan pedoman penatalaksanaan TB dengan pada
keadaan khusus Paduan obat 2 RHZ(E-S)/ 4 RH dengan regulasi baik/ gula darah
terkontrol, bila gula darah tidak terkontrol, fase lanjutan 7 bulan dengan2RHZ(ES)/ 7 RH, DM harus dikontrol, Hati-hati dengan penggunaan etambutol, karena
efek samping etambutol ke mata; sedangkan penderita DM sering mengalami
komplikasi kelainan pada mata Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin akan
mengurangi efektiviti obat oral anti diabetes (sulfonil urea), sehingga dosisnya
perlu ditingkatkan, perlu kontrol / pengawasan sesudah pengobatan selesai, untuk
mengontrol / mendeteksi dini bila terjadi kekambuhan.

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Terobosan menuju akses

universal strategi nasional pengendalian tb di Indonesia 2010-2014. 2011;
[Dikutip

pada

25

Juni

2014].

Diakses

pada:

http//ppl.depkes

.id/./STRANAS-TB.pdf.p.1-19
2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2: cetakan II. Jakarta. 2008.
3. Departemen

Kesehatan

Republik

Indonesia.

Pelatihan

Penanggulangan

Tuberkulosis bagi Tim DOTS Rumah Sakit. Jakarta: Departemen Kesehatan

Republik Indonesia. 2009.

4. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis

dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Paru Indonesia;
2011; p.2-29.
5. Sudoyo A, Setyohadi, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S.. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dlam FKUI, 2007.
6. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: WHO Report

2013.
7. Kasper dkk. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th edition. New

York. 2005. p.953-65

8. Dinkes Provinsi Riau. Laporan Evaluasi Pertriwulan Tuberkulosis
Elektronik 2008 Kota Pekanbaru. Pekanbaru: 2008.
[

28