Mation Cotillard

Patologa Benigna de tero y

Endometriosis

Mation Cotillard

Elizabeth Leiva Z.
Camilo Sanchez G.
Dra. Michea

Miomatosis Uterina

Miomatosis uterina
Tu benigno derivados del
msculo liso
Mayores de 35 anos: 20-30%
Principal causa de ciruga
mayor ginecologica.
Macroscopicamente:
Tu blanco nacarado, firme,
capsulado y con un plano de
diseccion claro.
Microscopicamente:
Manojos de celulas musculares
lisas con escaso tejido
conectivo laxo y pobre

Etiologa y FR
Patogenesis
Relacin con estrgenos

Clasificacin

Clasificacion de los Miomas Uterinos

Subseroso (10 a 15%)

Submucoso (15 a 25%)
Intramural (60 a 70%)
Cervical (8%)
Pediculado
Parasito (pediculados que reciben
nutricion de un tejido cercano)
Intraligamentoso (retroperitoneales,
dentro del ligamento ancho)

La FIGO los clasifica

Submucoso (0, 1 y2)

Tipo 0 Completamente en la cavidad
endometrial (resecable por resectoscopia)
Tipo 1 Tiene menos del 50% de su
volumen en la pared uterina (resecable
por resectoscopia en manos entrenadas)
Tipo 2 Tiene mas del 50% de su volumen
en la pared uterina

Intramurales
Tipo 3 Contacta con el endometrio pero
esta 100% intramural
Tipo 4 Intramural

Subserosos
Tipo 5 Subseroso con mas del 50%
intramural
Tipo6 Subseroso con menos del 50%
intramural
Tipo 7 Subseroso pedunculado

Tipo 8 OTROS: cervical, parasitario, etc.

Presentacin

Asintomtico
Hipermenorrea
Anemia
Sntomas compresivos
Dolor pelvico
Alteraciones reproductivas

Diagnstico
Examen fisico pelvico
tero aumentado de tamano y/o con irregularidades en las
paredes.
Tu se desplaza junto con la movilizacion del utero
Miomas > 4 cm son palpables
Imagenes:
Ultrasonografia TV
Buena diferenciacin de miometro circundante
Pueden presentar sombra acustica
Sensibilidad cercana al 100% en uteros menores a 10 cm

Histerosonografia:
Permite delimitar y caracterizar mejor los miomas submucosos y determinar su
relacion con el miometrio.

Miomatosis uterina
Malignizacion
Los miomas son tumores benignos que no malignizan
Diagnostico erroneo
Sospechar sarcoma en mujeres premenarquicas o postmenopausicas o en caso
de crecimiento post menopausico y/o crecimiento acelerado.

Miomas y Embarazo
1/3 crece
1/3 disminuye de tamano
1/3 no cambia
Los miomas pueden asociarse a aborto tardio, a distocia de presentacion y a
sintomas de parto prematuro.
En el parto y postparto puede asociarse a dolor por necrosis, secundario a que el
utero se retrae y su irrigacion disminuye violentamente. Ademas, en miomas de
gran volumen, se puede asociar a inercia uterina.

Miomas e Infertilidad

Tratamiento
El tipo y momento de cualquier intervencion
se debiera individualizar segun:

Tipo y severidad de los sintomas

Tamano del mioma
Localizacion del mioma
Edad de la paciente
Historia obstetrica y planes reproductivos

Tratamiento Farmacolgico
AINEs: tratamiento sintomatico, 1 a 2 dias previos a la
menstruacionpor 5 dias en total
Acido Mefenamico, 500 mg cada 8 horas.
Nimesulida, 100 mg cada 12 horas.

Hipoestrogenicos: reducen produccion de estrogenos

y tamano del fibroma: Depo-Provera, Lupron o Synarel
Modulador del receptos de progesterona: Acetato de
Ulipristal
Esteroide androgenico: Danazol

MAC y Miomas
ACO combinados
Etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces mas
potente que el estradiol que circula normalmente por
el plasma.
No aumenta el tamano de los miomas
Disminuir los sintomas como la hipermenorrea

DIU medicado
Actualmente esta aprobado su uso por la FDA para el
control del sangrado uterino abundante. Sin embargo
su uso estaria contraindicado en pacientes con
miomas intracavitarios posibles de extraer por

Tratamiento Quirrgico
Indicaciones
Presencia de anemia ferropriva secundaria a la
hipermenorrea
Miomas de tamano mayor de 6 a 12 cm
Sintomas compresivos
Dolor invalidante
Sospecha de malignidad
Infertilidad.

Tratamiento Quirrgico
Miomectomia
Procedimientos minimamente invasivos:
Histeroscopia Resectoscopia: mioma submucoso con
mas del 50% hacia la cavidad endometrial y en manos
de cirujano experto.
Laparoscopia: para hasta 3 miomas de no mas de 5 cm.

Procedimiento Invasivo: Laparotomia, para

miomas muy grandes.

Tratamiento Quirurgico
Procedimientos minimamente
invasivos
Ablacion percutanea guiada por
RM: a traves del uso de crio, laser o
radiofrecuencia
FUS: destruccion termica. Se puede
realizar de manera ambulatoria.
Esta contraindicado en miomas
resecables por via histerocopica
Embolizacion: Procedimiento de
cateterizacion e inyeccion de
alcohol polivinilico dentro de
arteria uterina

Cirugia Endoscopica:
Miomectomia laparoscopica
Miomectomia histeroscopica: laser
o un resectoscopio

Tratamiento Quirurgico
Procedimientos
Invasivos
Ablacion endometrial
Oclusion de arterias
uterinas
Miomectomia por
Laparotomia
Histerectomia

Adenomiosis

Adenomiosis
Invasin benigna de endometrio basal normal
(glndulas y estroma) en el miometrio.
Incidencia variable (5.7% a 69%)
Se encuentra en 10% a 20% de las
histerectomas.

Patogenia y clasificacin
Endometrio invade
directamente el miometrio
durante la involucin del tero
despus de repetidos
embarazos.
Infiltracin de clulas
endometriales desde foco
endometrisico a travs de la
serosa.
Focos en el septum
rectovaginal podran provenir
de remanentes de conducto de
Mller.

Profundidad
Grado I: Adenomiosis con 1
campo de aumento menor bajo
la membrana basal del
endometrio.
Grado II: Adenomiosis penetra
hasta la mitad del miometrio.
Grado III: Adenomiosis penetra
ms all de la mitad del
miometrio.

Cantidad de glandulas
Leve: 1 a 3 glndulas en 1
campo de aumento menor
Moderada: 4 a 9 glndulas
Severa: 10 o ms

Presentacin
Cuarta y quinta dcada, 80% multparas
35% asintomtico
Triada ms frecuente:
Sangrado uterino anormal
Dismenorrea
tero aumentado de tamao

Dispareunia
Dolor plvico crnico.

Diagnstico
ECO TV
Aumento generalizado del tamao uterino, sin evidencia de miomas
reas heterogneas (por focos de endometriosis) e hipoecogenicas
(areas de hipertrofia miometrial) mal delimitadas en el miometrio.
Penetracin del endometrio hacia el miometrio. Con limite poco
definido del endometrio.
Doppler muestra vasos perpendiculares al miometrio.

RM
Dg Histopatolgico
Criterio: glndula y estroma al menos un campo de aumento menor
desde la membrana basal
tero aumentado de tamao
Miometrio hipertrfico alrededor de los focos.

Tratamiento Mdico
DIU medicado
Levonorgestrel
Provoca desidualizacin del endometrio y atrofia.
Focos adenomiticos se reducen de tamao lo que mejora la contractilidad
uterina y reduce el tamao uterino.
Disminuye dismenorrea por menor produccin de prostaglandinas en el
endometrio.

Danazol
Reduce la produccin de estrgenos disminuyendo la secrecin de la FSH y LH
Provoca la atrofia del tejido endometrial ectpico, aliviando la dismenorrea y
disminuyendo la metrorragias

Agonista GnRH
Preparacin preoperatoria durante 3 a 6 meses

Inh. de la aromatasa

Tratamiento Quirrgico
Ciruga conservadora
Depende de la localizacin del foco adenomitico
y de su extensin
Ablacin Endometrial
Adenomioma superficial o submucoso se trata con
ablacin va trans cervical.
En adenomiosis de ms de 2.5 cm de profundidad,
sintomtica, usualmente persiste la sintomatologa.

Ligadura de Art. Uterinas

Plipo endometrial

Definicin

Formaciones ssiles o pediculadas

que se proyectan desde la
superficie endometrial, y que estn
constituidos por una proliferacin
de endometrio, glndulas y
estroma, organizado sobre una raz
vascular.
Rara vez malignizan (0,5-5%)

Fundamentos de Ginecologa, SEGO 2009.

Epidemiologa

Incidencia aumenta con la edad (peak 50 aos)

La verdadera incidencia es desconocida ya que la mayora son
asintomticos.

Fundamentos de Ginecologa, SEGO 2009.

Clnica

Sangrado irregular intermenstrual o postmenopasico ( de los sangrados

anormales en mujeres pre y post menopausicas)
Asintomtico

Fundamentos de Ginecologa, SEGO 2009.

Diagnsticos

Sospecha diagnstica: Imagen caracterstica

a la ECO (S 65% E 76%):

Contenido hiperecognico que no dibuja los cuernos

uterinos
Bien delimitado
Diferenciado del miometrio circundante
Puede mostrar una raz vascular al doppler color
Puede tener dilataciones glandulares en su interior.

Histerosonografa: ms preciso que ECO (S

93% E 94%)
Confirmacin diagnstico: Biopsia
Fundamentos de Ginecologa, SEGO 2009.

Tratamiento

Histeroscopa
Indicacin de reseccin del plipo:

Plipo en mujeres sintomticas

Plipos asintomticos si existen FR para hiperplasia o cncer (Postmenopausia, antecedentes
familiares o personales de c de ovario, endometrio, mama, colorectal; uso de tamoxifeno,
anovulacin crnica, obesidad, terapia con estrgenos o antecedentes de hiperplasia
endometrial)
Plipos asintomticos en mujeres sin factores de riesgo, pero con mltiples plipos o plipo >
2 cm en mujeres premenopausicas o > 1 cm en mujeres postmenopausicas.
Mujeres infrtiles que deseen embarazo.

Conducta expectante en el resto.

Fundamentos de Ginecologa, SEGO 2009.

Endometriosis

Definicin
Presencia de tejido endometrial (glndulas y estromas) fuera de la
cavidad uterina.

1.

Ubicaciones1:

Gua para el estudio y tratamiento de la infertilidad. Programa Nacional Salud de la Mujer. MINSAL 2015.

Epidemiologa

Afecta entre 2 a 10% de las mujeres en edad reproductiva 2, 3.

Se asocia a infertilidad (20-68% diagnosticadas en estudio de infertilidad 2,
dolor plvico crnico (16%)3 y dismenorrea (29%)3.
EEUU: Costo anual asociado a prdida productiva > 22.000 millones de USD 3
Edad promedio diagnstico: 40 aos
Asociacin familiar: 6-7 veces ms prevalentes en familiares de 1er grado,
75% de gemelas monocigticas.

2. Endometriosis e infertilidad. Rev Med Clin Condes 2010; 21(3) 403 - 408
3. Prevalencia de la endometriosis en mujeres sometidas a esterilizacin quirrgica...
Rev Med Chile 2014; 142:16-19

Importancia

Alta prevalencia en la poblacin femenina en edad reproductiva.

Importante causa de infertilidad y otras comorbilidades.
Modo de presentacin variable.
Retraso en el diagnstico entre 4 y 12 aos (X: 9,2) 3.
Altos costos en salud

Tipos de endometriosis

Etiopatogenia

1.

Gua para el estudio y tratamiento de la infertilidad. Programa Nacional Salud de

la Mujer. MINSAL 2015.

Factores de Riesgo
Factores de riesgo:

Menarquia temprana
Menopausia tarda
Nuliparidad
Ciclos corto
Menstruaciones prolongadas
Malformaciones Mullerianas

Factor protector:

ACO

Presentacin Clnica

1.

Gua para el estudio y tratamiento de la infertilidad. Programa Nacional Salud de

la Mujer. MINSAL 2015.

Examen fsico ginecolgico

1.

Gua para el estudio y tratamiento de la infertilidad. Programa Nacional Salud de

la Mujer. MINSAL 2015.

Exmenes complementarios

Imgenes sin valor diagnstico pero pueden contribuir a la sospecha.

Diagnstico

Laparoscopa (GS) S y E 95%.

Es diagnstica y terapeutica
Siempre se debe tomar biopsia de al
menos una lesin.
En caso de endometriomas
(Especialmente sobre 3 cm) o
endometriosis de infiltracin profunda
se debe descartar malignidad.

Tratamiento
Indicaciones laparoscopa:
- Fracaso de tratamiento
sintomtico
- Dolor severo por varios meses
- Dolor que requiere tratamiento
sistmico
- Dolor que traduce en ausentismo
laboral o escolar
- Dolor que requiere admisin en
hospital
- Hallazgo en imagen de
endometrioma y de endometriosis
en tabique recto-vaginal

Tratamiento sintomtico
Sin diagnstico

Dieta
AINEs

ACO

Naproxeno
Nimesulida o cido mefenmico

Tratamiento sintomtico
Con diagnstico por biopsia:

AINEs (Naproxeno)
Supresin hormonal (Anlogos de GnRh): Hasta tres meses por riesgo de
menopausia inducida. Hasta dos aos en asociacin con estrgenos.
Progesterona: En forma continua disminuye las reglas e incluso las suprime.
Danazol
Mirena: amenorrea en hasta 95% de las usuarias.

Endometriosis y fertilidad

Siempre se debe estudiar a ambos miembros de la pareja.

El tratamiento mdico no es til en el tratamiento de la infertilidad asociada a
endometriosis.
En endometriosis leve, la reseccin o ablacin de los implantes mejora
significativamente las probabilidades de concebir despus del
procedimiento.
En endometriosis ms severas hay que considerar TRA.