Anda di halaman 1dari 14

REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK


TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS
TANGGAL/BULAN
NO

:
:
VARIABEL

1.0

Struktur Fisik Ruang Pelayanan KIA

2.0

Perlengkapan dalam ruang KIA

3.0

Pelayanan immunisasi

4.0

5.0

6.0

7.0

3.1

Peralatan rantai dingin

3.2

Bahan-bahan

3.3

Nilai Aktual

Nilai
Harapan

%
6

0.00

18

0.00

0.00

13

0.00

Prosedur Imunisasi

0.00

3.4

Rantai Dingin

0.00

3.5

Manajemen Imunisasi

0.00

3.6

Penyuluhan

0.00

3.7

Pencatatan dan Pelaporan

0.00

Pelayanan ISPA
4.1

Peralatan

0.00

4.2

Bahan dan Obat

0.00

4.3

Prosedur Klinis ISPA

19

0.00

4.4

Penyuluhan ISPA

0.00

Pelayanan Diare
5.1

Bahan dan Obat

5.2

Prosedur Klinis Diare

5.3

Penyuluhan Diare

0.00

24

0.00

0.00

Manajemen MTBS
6.1

Manajemen Klinis

0.00

6.2

Pencatatan & Pelaporan MTBS

0.00

0.00

Pelayanan Antenatal, Nifas dan Anak


7.1

Struktur Fisik

7.2

Perlengkapan dalam Ruang

17

0.00

7.3

Peralatan

24

0.00

7.4

Bahan dan Obat

41

0.00

7.5

Prosedur pelayanan Antenatal

35

0.00

7.6

Program Kemitraan Bidan dan Dukun*

0.00

7.7

Prosedur Pelayanan Nifas

0.00

7.8

Pelayanan keluarga berencana

0.00

7.9

Pelayanan Kesehatan Bayi umur 1 hari - 2 bulan

55

0.00

7.10 Pelayanan Kesehatan bayi dan anak balita (2 bln-5 thn)

45

0.00

7.11 Struktur Fisik Laboratorium

0.00

7.12 Peralatan Laboratorium

0.00

7.13 Manajemen Program KIA

0.00

7.14 Penyuluhan

0.00

7.15 Pencatatan dan Pelaporan

0.00

7.16 Ketersediaan Petugas

0.00

7.17 Pelatihan

0.00

426

0.00

TOTAL
Persen Kepatuhan

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas ...................

0
0.00

REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK


PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TINGKAT POLINDES / POSKESDES / BPM
PUSKESMAS
: SUMBER
NAMA PENYELIA : Hj. ENCU JUHAERIYAH
NAMA BIDES
:
POLINDES/BIDES :
TANGGAL/BULAN :
NO
Struktur Fisik Ruang

2.0

Perlengkapan dalam ruang

3.0

Pelayanan immunisasi

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

RIBUT LESTARI
SIDAWANGI

MA'RIFATUN SOHIROH
BABAKAN

Hj. YUYU YULIANINGSIH


SUMBER

SUSILAWATI
PERBUTULAN

19 MEI 2016

11 MEI 2016

13 MEI 2016

18 MEI 2016

16 MEI 2016

Nilai
Aktual

VARIABEL

1.0

ELAH ROHAYATI
MATANGAJI

Nilai
Harapan

Nilai
Aktual

Nilai
Harapan

Nilai
Aktual

Nilai
Harapan

Nilai
Aktual

Nilai
Harapan

Nilai
Aktual

Nilai
Harapan

TOTAL

Nilai Aktual

100.00

100.00

83.33

100.00

100.00

29

16

18

88.89

16

18

88.89

16

18

88.89

16

18

88.89

18

18

100.00

82
0

3.1

Peralatan rantai dingin

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

3.2

Prosedur imunisasi

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

3.3

Manajemen Immunisasi

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

20

3.4

Penyuluhan

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

20

3.5

Pencatatan & pelaporan

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

20

Pelayanan ISPA
4.1

Peralatan

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

35

4.2

Bahan dan Obat

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

25

4.3

Prosedur Klinis ISPA

19

19

100.00

19

19

100.00

19

19

100.00

19

19

100.00

19

19

100.00

95

4.4

Penyuluhan ISPA

25.00

25.00

100.00

100.00

25.00

11

Pelayanan Diare
5.1

Bahan dan Obat

5.2

Prosedur Klinis Diare

5.3

Penyuluhan Diare

60.00

60.00

100.00

60.00

100.00

19

24

24

100.00

24

24

100.00

24

24

100.00

24

24

100.00

24

24

100.00

120

100.00

100.00

100.00

66.67

33.33

12

Manajemen MTBS
6.1

Manajemen Klinis

40.00

100.00

100.00

100.00

100.00

22

6.2

Pencatatan & Pelaporan MTBS

83.33

100.00

100.00

100.00

100.00

29
100

Pelayanan Antenatal, Nifas dan Anak


7.1

Peralatan

17

22

77.27

21

22

95.45

22

22

100.00

22

22

100.00

18

22

81.82

7.2

Bahan dan Obat

23

40

57.50

25

40

62.50

25

40

62.50

22

40

55.00

24

40

60.00

119

7.3

Prosedur pelayanan Antenatal

35

35

100.00

33

35

94.29

35

35

100.00

35

35

100.00

34

35

97.14

172

7.4

Program Kemitraan Bidan dan Dukun*

50.00

50.00

0.00

50.00

0.00

7.5

Prosedur pelayanan Nifas

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

25

7.6

Pelayanan Keluarga Berencana

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

45

7.7

Pelayanan Kesehatan bayi umur 1 hari- 2 bulan

54

54

100.00

54

54

100.00

54

54

100.00

54

54

100.00

54

54

100.00

270

7.8

Pelayanan Kesehatan bayi dan anak balita (2 bulan - 5 tahun)

44

44

100.00

44

44

100.00

44

44

100.00

44

44

100.00

44

44

100.00

220

Manajemen Program
8.1

Dokumen dan Capaian

100.00

100.00

100.00

100.00

100.00

40

8.2
8.3
8.4

Penyuluhan
Pencatatan dan pelaporan
Pelatihan Petugas

4
7
5

4
7
6

100.00
100.00
83.33

4
7
3

4
7
6

100.00
100.00
50.00

4
7
3

4
7
6

100.00
100.00
50.00

4
7
5

4
7
6

100.00
100.00
83.33

4
7
3

4
7
6

100.00
100.00
50.00

20
35
19

366

86.07

321

366

87.70

327

366

89.34

325

366

88.80

319

366

87.16

1607

TOTAL

315

Persen Kepatuhan

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas ............

86.07

87.70

89.34

88.80

87.16

87.81

TOTAL

Nilai
Harapan

30

96.67

90

91.11

45

0.00

35

0.00

20

100.00

20

100.00

20

100.00

35

100.00

25

100.00

95

100.00

20

55.00

25

76.00

120

100.00

15

80.00

25

88.00

30

96.67

110

90.91

200

59.50

175

98.29

10

30.00

25

100.00

45

100.00

270

100.00

220

100.00

40

100.00

20
35
30

100.00
100.00
63.33

1830

87.81

87.81

REKAPITULASI HASIL DAFTAR TILIK


ASUHAN PERSALINAN PUSKESMAS
PUSKESMAS
TANGGAL/BULAN
NO

:
:
VARIABEL

1.0

Struktur Fisik Ruang Persalinan

2.0
3.0

Nilai Aktual

Nilai
Harapan

%
7

0.00

Perlengkapan dalam ruang

20

0.00

Peralatan

42

0.00

4.0

Bahan Habis Pakai

18

0.00

5.0

Obat-obatan

16

0.00

6.0

Prosedur Klinis

29

0.00

7.0

Perawatan Neonatal Esensial

67

0.00

8.0

Bayi dengan BBLR (<2500 gram tanpa komplikasi)

13

0.00

9.0

Bayi dengan Asfiksia

43

0.00

10.0

Prosedur Pencegahan Infeksi

0.00

11.0

Manajemen Fasilitas

0.00

12.0

Pencatatan dan Pelaporan

0.00

13.0

Ketersediaan Petugas

0.00

14.0

Pelatihan

0.00

275

0.00

TOTAL
Persen Kepatuhan

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas ...........

0
0.00

REKAPITULASI DAFTAR TILIK


ASUHAN PERSALINAN
TINGKAT POLINDES / PESKESDES / BPM
NAMA PENYELIA
NAMA BIDES
POLINDES/BIDES
TANGGAL/BULAN

:
:
:
:

NO

VARIABEL

1.0

Struktur Fisik Ruang Persalinan

2.0
3.0

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

0.00

0.00

Perlengkapan dalam ruang

15

0.00

15

0.00

Peralatan

33

0.00

33

0.00

4.0

Bahan Habis Pakai

18

0.00

18

0.00

5.0

Obat-obatan

15

0.00

15

0.00

6.0

Prosedur Klinis

28

0.00

28

0.00

7.0

Perawatan Neonatal Esensial

67

0.00

67

0.00

8.0

Bayi dengan BBLR (< 2500 gram tanpa komplikasi)

13

0.00

13

0.00

9.0

Bayi dengan Asfiksia

43

0.00

43

0.00

10.0

Prosedur Pencegahan Infeksi

0.00

0.00

11.0

Pencatatan dan Pelaporan

0.00

0.00

12.0

Pelatihan

0.00

0.00

253

0.00

253

0.00

TOTAL
Persen Kepatuhan

0.00

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas ............

0.00

Nilai
Aktual

0
0.00

Nilai
Harapa
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

33

0.00

33

0.00

33

0.00

33

0.00

33

0.00

18

0.00

18

0.00

18

0.00

18

0.00

18

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

28

0.00

28

0.00

28

0.00

28

0.00

28

0.00

67

0.00

67

0.00

67

0.00

67

0.00

67

0.00

13

0.00

13

0.00

13

0.00

13

0.00

13

0.00

43

0.00

43

0.00

43

0.00

43

0.00

43

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

253

0.00

253

0.00

253

0.00

253

0.00

253

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

Nilai
Aktual

0
0.00

Nilai
Harapa
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

33

0.00

33

0.00

33

0.00

33

0.00

33

0.00

18

0.00

18

0.00

18

0.00

18

0.00

18

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

28

0.00

28

0.00

28

0.00

28

0.00

28

0.00

67

0.00

67

0.00

67

0.00

67

0.00

67

0.00

13

0.00

13

0.00

13

0.00

13

0.00

13

0.00

43

0.00

43

0.00

43

0.00

43

0.00

43

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

253

0.00

253

0.00

253

0.00

253

0.00

253

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

Bidan Koordinator

Nilai
Aktual

0
0.00

TOTAL

Nilai
Harapa
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

Nilai
Nilai
Harapa
Aktual
n

0.00

0.00

0.00

105

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

225

0.00

33

0.00

33

0.00

33

0.00

495

0.00

18

0.00

18

0.00

18

0.00

270

0.00

15

0.00

15

0.00

15

0.00

225

0.00

28

0.00

28

0.00

28

0.00

420

0.00

67

0.00

67

0.00

67

0.00

1005

0.00

13

0.00

13

0.00

13

0.00

195

0.00

43

0.00

43

0.00

43

0.00

645

0.00

0.00

0.00

0.00

75

0.00

0.00

0.00

0.00

60

0.00

0.00

0.00

0.00

75

0.00

253

0.00

253

0.00

253

0.00

3795

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

RENCANA TINDAK LANJUT PENYELIAAN FASILITATIF


PUSKESMAS :
BULAN:
TAHUN:
NO

KODE

ITEM

SOLUSI

WAKTU

PENANGGUNG JAWAB
BDD
PKM
KAB

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas ............

Bidan Koordinator