Anda di halaman 1dari 18

KEGANASAN TRAKTUS URINARIUS

Tumor traktus urinarius/ tumor traktus urogenitalia merupakan keganasan yang sering
dijumpai di tempat praktek sehari-hari yang mungkin terlewatkan karena kekurangwaspadaan
dokter dalam mengenali penyakit ini. Tumor urogenetalia dapat tumbuh di seluruh organ
urogenetalia mulai dari ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli, prostat, uretra, testis dan
penis.3
Semua gambaran atau manifestasi klinis tumor urogenital tergantung dari letak tumor,
stadium, dan penyulit yang disebabkan oleh tumor. Metastasis pada paru, otak, tulang dan liver
dapat menyebabkan gangguan organ tersebut dan memberikan manifestasi klinis sesuai dengan
gejala organ yang terkena. Pada keganasan traktus urinariu, keganasan yang tersering adalah
keganasan buli-buli dan tumor ginjal.3
I.

GINJAL
Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomer 3 terbanyak setelah tumor kandung
kemih dan tumor prostat. Semakin meluasnya penggunaan ultrasonografi abdomen sebagai
salah satu pemeriksaan screening (penyaring) di klinik-klinik rawat jalan, makin banyak
kasus-kasus tumor ginjal yang masih dalam stadium awal.2,3
Tumor ginjal ganas lebih sering ditemukan dibandingkan dengan tumor ginjal jinak.
Tumor ginjal padat jinak adalah adenoma, onkositoma, leiomioma, lipoma, hemangioma dan
hamartoma. Tumor ginjal ganas biasanya beruba tumor padat yang berasal dari urotelium, yaitu
karsinoma sel transisional, atau yang berasal dari sel epitel ginjal atau adenokarsinoma, yaitu
tumor Grawitz atau dari sel nefroblas yaitu tumor Wilms.
A. Tumor Ganas
1. Adenokarsinoma Renal (RCC)
Adenokarsinoma Renal merupakan 3% dari keganasan pada usia 40-70 tahun
dan 90-95 % dari neoplasma yang mengenai ginjal, ditandai dengan kekurangan tandatanda awal, manifestasi klinik yang bermacam-macam, dan resisten terhadap radiasi
dan kemoterapi dan jarang tetapi memberi respon terhadap imunoterapi, pada jaman
1

dulu tumor dipercaya berasal dari glandula adrenal, oleh karena itu istilah hipernefroma
lebih sering dipakai. Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai: tumor Grawitz,
Hipernefroma, karsinoma sel ginjal, atau internist tumor.
Adenokarsinoma ginjal merupakan keganasan yang berasal dari epitel tubulus
proksimal ginjal, sebagian besar merupakan clear sel karsinoma, sebagian
chromophilik, chromophobik, oncocytoma, dan sebagian kecil ductus collectivus.
Adenokarsinoma ginjal lebih sering diderita oleh orang eropa utara (Skandinavia) dan
amerika utara daripada orang Asia dan Afrika. Di Amerika insidensi telah ekuivalen
atau sama antara kulit putih dan afrika Amerika, tetapi insidensi orang Afrika Amerika
atau orang Negro meningkat cepat.Adenokarsinoma ginjal prevalensinya atau angka
kejadiannya 2 kali pada pria dibanding wanita.
Sel, lingkungan, genetik dan faktor- faktor hormonal telah dipelajari merupakan
penyebab yang mungkin untuk adenokarsinoma ginjal, seperti 1) Merokok memiliki
faktor resiko ganda dan memberi kontribusi sepertiga dari seluruh kasus, resiko tampak
dari peningkatan jumlah dosis ketergantungan merokok. Semakin lama merokok dan
semakin muda seseorang mulai merokok semakin besar kemungkinan menderita
kanker ginjal. 2)Kegemukan adalah faktor resiko lain, pada wanita peningkatan berat
badan ada hubungan linier dengan peningkatan resiko
Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye karena mengandung jaringan
lemak, ukurannya biasanya kecil tetapi bisa juga mengisi seluruh rongga
retroperitoneal; sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat beberapa jenis, yaitu
clear cell (30-40%), granular, dan bentuk campuran. Yang tersering adalah campuran
clear cell, sel bergranula dan sel sakomatoid.
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan stadium Adenokarsinoma renal yaitu
system TNM dan Robson :
Robson membagi derajat invasi adenokarsinoma ginjal dalam 4 stadium :
a. Tumor maih terbatas didalam ginjal dengan fasia gerota masih utuh
b. Invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih utuh
c.

Invasi ke vena renalis/vena kava atau linfonudi regional

d.

Ekstensi ke organ sekitarnya/metastasis jauh (usus)


2

Tumor, Nodul, Metastasis ( TNM), Klasifikasi dibuat oleh AJCC, Hal terpenting dari sistem
TNM adalah dapat secara jelas membedakan secara individual dengan penyakit pada nodus
local, dalam AJCC :

Adenokarsinoma ginjal memiliki trias klasik yaitu hematuria makroskopik,


nyeri pinggang, dan massa didaerah ginjal, dan ini merupakan tanda bahwa penyakit
telah berkembang, 25 30 % pasien tanpa gejala, dan adenokarsinoma ginjal
ditemukan pada saat pemeriksaan radiologis secara insidental. Hematuri merupakan
gejla yang paling sering timbul. Nyeri bsa timbul dikarenakan peregangan simpai
ginjal, adanya bekuan darah yang turun melalui ureter yang menimbulkan kolik
ureter.
Anemia dan tanda metastasis jauh di paru dapat ditemukan pada penyakit yang
sudah lanjut. Metastase pada tulang dapat terjadi dan tidak jarang merupakan
manifestasi yang pertama. Biasanya ditemukan gejala sistemik berupa kehilangan berat
badan, demam, malaise, dan neuromiopati berupa nyeri otot. Kadang ditemukan
sindrom paraneoplastik yaitu Hiperkalsemia, eritrositosis, dan disfungsi hepar non
3

metastasis.
Diagnosis Adenokarsinoma ginjal dapat kita tegakkan pertama dengan anamnesa
gejala-gejala yang ada. Pada temuan laboratorium abnormal berhubungan dengan jenis
sindrom paraneoplastik RCC, anemia, hematuri dan peningkatan rate sedimentasi yang
secara frekuen diamati.
Sebagian besar pasien dengan kanker ginjal dapat diketahui dengan cara stud
image, dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT Scan, kanker ginjal dapat
ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal. CT Scan merupakan pemeriksaan
pencitraan yang lebih dipilih pada karsinoma ginjal. Pemeriksaan ini mempunyai
akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya penyebaran. tumor pada vena
renalis, vena cava, ekstensi perirenal, dan metastasis pada kelenjar limfe retroperitoneal.
MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor pada vena renalis dan vena cava tanpa
membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya adalah kurang sensetif mengenali lesi solid
yang berukuran kurang dari 3 cm.
Sebelum pemakai CT Scan dan MRI berkembang luas, arteriografi selektif
merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal. Gambaran klasik
arteriogram pada karsinoma ini adalah: neovaskularisasi, fistulae arteriovenus, pooling
bahan kontras, dan aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal. Pemberian infus
adrenalin menyebabkan kontriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti kontriksi
pembuluh darah tumor.
Karsinoma sel ginjal pada pencitraan CT Scan dan MRI

Pada tumor stadium I, II III A dapat dilakukan nefroktomi radikal yaitu mengangkat
ginjal beserta kapsula gerota. Beberapa kasus yang sudah dalam stadium lanjut tetapi masih
mungkin untuk dilakukan operasi, masih dianjurkan untuk dilakukan nefrektomi paliatif bila
ada hematuri, nyeri atau sindrom paraneoplastik. Selain itu ada juga radiasi eksterna. Radiasi
eksterna tidak banyak memberikan manfaat pada adenokarsinoma ginjal karena tumor ini
adalah tumor yang radioresisten namun dapat bermanfaat untuk menghilangkan metastaase
jauh.

2. TUMOR WILMS.
Tumor Wilms, yang juga dikenal dengan nama nefroblastoma, adalah kanker pada
ginjal yang terutama menyerang anak-anak, merupakan jenis kanker ginjal tersering
pada anak-anak, dengan angka kejadian tertinggi pada usia 3 tahun, dan jarang terjadi
diatas usia 8 tahun. Tumor Wilms biasanya menyerang hanya 1 ginjal (unilateral), hanya
5% kasus yang menyerang kedua ginjal (bilateral)
Penyebab pasti tumor Wilms tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini
merupakan akibat dari perubahan-perubahan pada satu atau beberapa gen. Pada sel-sel
dari sekitar 30% kasus tumor Wilms didapatkan delesi yang melibatkan setidaknya dua
loci pada kromosom 11. Delesi-delesi konstitusional hemizigous pada satu dari loci ini,
yaitu 11P13. Kelainan-kelainan herediter yang sering terjadi bersamaan dengan tumor
Wilms Kelainan Uraian Aniridia (Iris gagal terbentuk, kondisi ini jarang terjadi.),
keraguan genitalia, Sindroma Beckwith-Wiedemann Sindroma kongenital yang ditandai
dengan beberapa tipe neoplasma-neoplasma embrional (misalnya omphalocele),
hemihipertrofi, makroglosia, dan visceromegali (pembesaran organ-organ internal).
Tumor wilms berasal dari blastema metanefrik. Oleh karena itu sel ini terdiri dari
unsur blastema, epitel dan stroma. Pada sediaan makroskopik tampak sebagai tumor
yang besar berwarna abuabu dengan fokus perdarahan atau nekrosis. Tumor ini sering
sudah bermatastasis saat ditemukan terutama pada paru-paru (85%) dan hati (10%).
Meskipun sebagian besar pasien dengan diagnosis histologis tumor Wilms
mendapat kesembuhan melalui terapi yang ada saat ini, tetapi sekitar 10% pasien
mempunyai gambaran histopatologis yang menghasilkan prognosis yang lebih buruk,
dan pada beberapa tipe dengan insidens kekambuhan dan kematian yang tinggi. Tumor
Wilms

dapat

dibedakan

menjadi

dua

kelompok

prognostik

dengan

dasar

histopatologinya, yaitu 1.) Histologi baik (favorable histology) Secara histologis, tumor
menyerupai perkembangan ginjal normal dengan tiga tipe sel, yaitu blastemal, epitelial
(tubulus), dan stromal. Tidak semua tumor mengandung ketiga jenis sel secara
bersamaan, dapat pula ditemukan tumor yang hanya mengandung satu jenis sel yang
membuat diagnosis menjadi sulit. 2.) Histologi anaplastik (anaplastic histology)
Terdapat pleomorfisme dan atipia yang hebat pada sel-sel tumor yang dapat fokal
6

maupun difus. Anaplasia fokal tidak selalu berhubungan dengan prognosis yang buruk,
tetapi anaplasia difus selalu mempunyai prognosis yang buruk (kecuali pada stadium I).
Anaplasia berhubungan pula dengan resistensi terhadap kemoterapi dan masih dapat
terdeteksi setelah kemoterapi preoperatif.
Gejala pada tumor Wilms ini jarang timbul. Biasanya tumor mulai diketahui
karena teraba massa di perut. Kadang ditemukan hematuria yang berarti tumor sudah
lanjut. Hipertensi juga sering ditemukan. Pada pemeriksaaan laboratorium biasanya
ditemukan hematuri dan anemia.
Tingkatan penyebaran tumor Wilms secara klinis dicatat menurut TNM :
T Tumor primer, T1 Unilateral permukaan (termasuk ginjal) <80, T2 unilateral >80 cm2,
T3 Unilateral ruptur sebelum penanganan, T4 Bilateral. N Metastasis limf, N0 Tidak
ditemukan metastasis, N1 Ada metastasis limf. M Metastasis jauh, M0 Tidak ditemukan,
M+ Ada metastasis jauh.
Pemeriksaan penunjang dengan USG dapat menunjukan massa padat pada ginjal,
yang pada anak kemungkinan paling sering adalah tumor Wilms. Pielogram intravena
juga dapat menunjukan perubahan bayangan ginjal dan gambaran pelvikokaliks. CT
scan dapat memberikan gambaran pembesaran ginjal sekaligus menunjukan pembesaran
kelenjar regional atau infiltrasi tumor ke jaringan sekitarnya. Biopsi jarum juga dapat
dilakukan pada tumor yang sangat besar, pungsi dilakukan untuk sekedar mendapatkan
sediaan patologik untuk kepastian diagnostik dan menentukan radiasi atau terapi
sitotastik prabedah untuk memperkecil tumor.
Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah
kontralateral normal, dilakukan nefrektomi radikal. Pembedahan ini kadang kala diawali
dengan

pemberian

sitostatika

atau

radiasi:

1. Sitostatika. Pemberian sitostatika dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan


beberapa seri setelah pembedahan dengan memberikan hasil yang cukup memuaskan.
Sitostatika yang dipergunakan adalah kombinasi dari Actinomisin D dengan Vincristine.
2. Radiasi Eksterna. Tumor Wilm memberikan respon yang cukup baik terhadap
radioterapi (bersifat radiosensitif). Radiasi diberikan sebelum atau setelah operasi dan
kadang kala diberikan berselingan dengan sitostatika sebagai terapi sandwich .
3. Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati garis
tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limf retroperitoneal
7

total tidak perlu dilakukan, tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya
dilakukan.

Pada

pembedahan

perlu

diperhatikan

ginjal

kontralateral

karena

kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi (sampai 10%). Apabila ditemukan penjalaran
tumor ke v. Kava, tumor tersebut harus diusahakan diangkat. Pada waktu pembedahan
harus diusahakan agar tidak terjadi penyebaran untuk mencegah kenaikan tingkat
keganasan klinis. Pada awal pembedahan v. Renalis dan v. Kava sebaiknya ditutup
dengan klem, sebelum memanipulasi ginjal yang kena tumor. Pada tumor bilateral harus
dilakukan pemeriksaan patologi dengan biopsi jarum untuk menentukan diagnosa dan
perangai histologik. Apabila termasuk golongan prognosis baik, dapat diberikan
kemoterapi disusul dengan nefrektomi parsial. Kalau termasuk golongan prognosis
buruk harus dilakukan nefrektomi bilateral, kmoterapi dan radiotrapi kemudian dialisis
atau transplantasi ginjal.
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif. Akan tetapi radioterapi
dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, paru dan hati.
Oleh karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk
golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca
bedah juga diberikan radioterapi. Tumor Wilms merupakan tumor yang kemosensitif
terhadap beberapa obat anti tumor, seperti aktinomisin D, vinkristin, doksorubisin,
siklofosfamid dan sisplatin. Biasanya kemoterapi diberikan prabedah selama 4 8
minggu. Dengan terapi kombinasi seperti di atas dapat dicapai kelanjutan hidup lebih
dari 90% dan bebas penyakit 85%. Pada tumor bilateral, kelanjutan hidup 3 tahun adalah
80%.
3. TUMOR PELVIS RENIS
Mukosa pelvis ginjal, ureter dan kandung kemih merupakan epitel transisional
sehingga keganasan hampir selalu berupa kasinoma sel transisional. Tumor pelvis
merupakan tumor urotelial, yaitu karsinoma sel transisional (TCC) yang juga dapat
menyerang ureter dan kandung kemih. Tumor ini sangat jarang ditemukan. Karsinoma
pelvis renis sering menjalar ke kandung kemih.

Selain karsinoma sel transisional, terdapat pula karsinoma sel skuamosa, namun
karsinoma ini lebih jarang ditemukan. Biasanya ditemukan bersama batu ginjal akibat
rangsangan kronik mukosa.
Makrohematuri merupakan gejala yang paling sering dijumpai. Nyeri pinggang
hanya terjadi bila timbul bendungan oleh tumor. Massa di daerah ginjal juga biasanya
ditemukan bila terjadi hidronefrosis karena pembendungan oleh tumor.
Pada pemeriksaan Pielogravi intravena terdapat filling defect yang nampak seolaholah seperti batu radiolusen, tuberkuloma, atau hemangioma pada pielum ginjal. Untuk
itu bantuan ultrasonografi atau CT scan dapat membedakannya. Pemeriksaan sitologi
urin dengan mengambil contoh urin langsung ke dalam pielum melalui kateter ureter.
Melalui alat ureterorenoskopi dapat dilihat langsung keadaan pielum. Jika dicurigai ada
massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk pemeriksaan histopatologi.
Tumor ini kurang memberikan respon pada pemberian sitostatika maupun radiasi
eksterna, jadi diberikan jika sudah terjadi metastase. Terapi yang paling baik untuk
tumor ini pada stadium awal adalah nefroureterektomi dengan mengangkat sebagian
dinding buli-buli sekitar muara ureter yang bersangkutan.
B.

Tumor Jinak
1. Hamartoma Ginjal
Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang terdiri atas
komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini bukan merupakan
tumor sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai hamartoma. Tumor jinak ini
biasanya bulat atau lonjong dan menyebabkan terangkatnya simpai ginjal. Kadang
tumor ini ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena pertumbuhan yang
multisentrik.
Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah : nyeri pinggang, hematuria,
gejala obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang kala terdapat gejala
perdarahan rongga retroperitonial.
Karena banyak mengandung komponen lemak inilah yang membedakan
hamartoma dengan adenokarsinoma ginjal ; sehingga pada ultasonografi akan
terlihat gambaran hiperekoik dan jika dkonfirmasikan dengan CT scan tampak
9

area yang menunjukkan densitas negatif. Gambaran ini patognomonis untuk suatu
hamartoma.
Diagnosis ditentukan dengan ditemukannya massa pada ginjal yang pada
pielografi intravena terlihat sebagai massa yang mendesak pada sistem pielum dan
kaliks. Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat terlihat massa padat pada ginjal.
Dengan arteriografi sulit membedakan tumor ini dengan tumor ganas karena
keduanya memberi bayangan hipervaskularisasi.
Tumor kecil dan tanpa menimbulkan keluhan tidak perlu diobati, hanya saja
memerlukan evaluasi berkala yang teratur untuk mengetahui perkembangan
besarnya massa tumor. Jika tumor menjadi semakin besar dan sangat mengganggu
perlu dipertimbangkan untuk tindakan nefrektomi
2. Fibroma Renalis
Tumor jinak ginjal yang paling sering ditemukan ialah fibroma renalis atau
tumor sel interstisial reno-medulari. Tumor ini biasanya ditemukan secara tidak
sengaja sewaktu melakukan autopsi, tanpa adanya tanda ataupun gejala klinis yang
signifikan. Fibroma renalis berupa benjolan massa yang kenyal keras, dengan
diameter kurang dari 10 mm yang terletak dalam medula atau papilla. Tumor
tersusun atas sel spindel dengan kecenderungan mengelilingi tubulus di dekatnya.
3. Adenoma Korteks Benigna
Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus berwarna
kuning kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang terletak dalam
korteks ginjal. Tumor ini jarang ditemukan, pada autopsi didapat sekitar 20% dari
seluruh autopsi yang dilakukan. Secara histologis tidak jelas perbedaannya dengan
karsinoma tubulus renalis ; keduanya tersusun atas sel besar jernih dengan inti
kecil. Perbedaannya ditentukan hanya berdasarkan ukurannya ; tumor yang
berdiameter kurang dari 30 mm ditentukan sebagai tumor jinak. Perbedaan ini
sepenuhnya tidak dapat dipegang sebab karsinoma stadium awal juga mempunyai
diameter kurang dari 30 mm. Proses ganas dapat terjadi pada adenoma korteks.
4. Onkositoma
Onkositoma merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma granulernya
10

(tanda terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan mengalami distorsi)
banyak ditemukan. Onkositoma kadang-kadang dapat begitu besar sehingga
mudah dikacaukan dengan karsinoma sel renalis.
5. Tumor Jinak Lainnya
Tumor jinak dapat timbul dari jenis sel apapun dari dalam ginjal. Beberapa
menyebabkan masalah klinis, seperti hemangioma yang dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan, sehingga memberikan rasa nyeri atau merupakan
predisposisi kehilangan darah yang banyak sewaktu terjadi trauma.Tumor yang
jarang ditemukan ialah tumor sel jukstaglomerulor yang memproduksi renin yang
merupakan penyebab terjadinya hipertensi. Jenis tumor lain yang pernah ditemui
adalah lipoma dan leiomioma.
II.

URETER
Hampir semua tumor ureter adalah karsinoma sel transisional. Kira-kira dua per
tiga terdapat pada bagian distal ureter. Keluhan utamanya adalah hematuri dan nyeri. Pada
pielografi intravena terlihat tanda khas, yakni obstruksi, defek isian, dan dilatasi ureterdi
sebelah proksimal obstruksi. Pada batu ureter didapatkan gambaran yang mirip dengan
tumor ureter. Cara membedakannya berdasarkan penemuan tumor primer atau CT scan.
Pilihan utama untuk penanganan tumor multipel atau tumor yang berderajat tinggi
adalah nefroureterektomi. Pilihan untuk tumor yang terdapat pada bagian distal ureter
adalah reseksi parsial ureter dan muaranya di kandung kemih serta neouretervesikostomi.

III.

KANDUNG KEMIH
Kanker kandung kemih merupakan kanker kedua terbanyak pada saluran
genitourinaria. Hal ini menyumbang 7% dari kasus kanker baru pada pria dan 2% dari
kasus kanker baru pada wanita. Kejadian lebih tinggi pada orang kulit putih dari pada
orang kulit hitam, dan ada gradien positif kelas sosial untuk kanker kandung kemih pada
kedua jenis kelamin. Tumor ini dua kali lebih sering menyerang pada pria dari pada
wanita. Rata-rata usia saat diagnosis adalah 65 tahun, sekitar 75% kanker kandung kemih
terlokalisasi di kandung kemih, 25% telah menyebar ke kelenjar getah bening regional
atau tempat yang jauh. Didaerah industri kejadian tumor ini meningkat tajam.
11

Merokok menyumbang 50% kasus pada pria dan 31% pada wanita. Secara umum,
perokok memiliki risiko menderita kanker kandung kemih dua kali lipat dari dari pada
bukan perokok, dan berhubungan dengan jumlah rokok yang di konsumsi.. Paparan
pekerjaan menyumbang 15-35% kasus pada pria dan 1-6% pada wanita. Pekerja di kimia,
pewarna, karet, minyak bumi, kulit, dan pencetakan industri memiliki resiko yang
meningkat. Karsinogen tertentu termasuk benzidin, betanaphthylamine, dan 4aminobiphenyl, dan lamanya periode antara eksposur dan perkembangan tumor dapat
menjadi berkepanjangan. Pasien yang telah menerima cyclophosphamide (Cytoxan)
untuk terapi berbagai penyakit keganasan juga mengalami peningkatan risiko. Konsumsi
pemanis buatan telah dicurigai menjadi faktor risiko, tetapi beberapa studi telah gagal
untuk mengkonfirmasi setiap asosiasi. Trauma fisik pada urothelium disebabkan oleh
infeksi, instrumentasi, dan kalkuli meningkatkan resiko keganasan.
Klasifikasi TNM dan Grading WHO kanker buli-buli6

12

Sembilan puluh delapan persen dari semua kanker kandung kemih adalah
keganasan epitel, dengan sebagian besar adalah karsinoma sel transisional (TCCs).
Secara histopatologi karker buli dibagi menjadi: A. Karsinoma sel transisional B.
Papiloma C. Karsinoma non-sel transisional (adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa,
undiferentiated carcinoma, karsinoma campuran) D. Epitelial jarang dan non-epitelial.

Hematuria merupakan gejala yang muncul pada 85-90% pada pasien dengan
kanker kandung kemih, bisa berupa gross hematuri atau hematuri mikroskopik, sering
intermiten dari pada konstan. Dalam persentase yang lebih kecil pada beberapa pasien,
disertai dengan gejala iritabilitas vesika: frekuensi, urgensi, dan disuria. Gejala penyakit
lanjut termasuk nyeri tulang pada metastasis tulang atau nyeri panggul pada metastasis
retroperitoneal atau obstruksi saluran kemih.
Pasien dengan volume tumor besar atau invasif mungkin ditemukan penebalan
dinding visika atau teraba massa yang dapat dideteksi pada pemeriksaan bimanual di
bawah anestesi. Jika kandung kemih tidak mobile, menunjukkan fiksasi tumor pada
struktur yang berdekatan oleh invasi langsung. Hepatomegali dan limfadenopati
supraklavikula

merupakan

tanda-tanda

metastasis.

Lymphedema

dari

oklusif

limfadenopati pelvik dapat terlihat sesekali.


Pada pemeriksaan penunjang kelainan yang paling umum didapat adalah
hematuria. Ini dapat disertai dengan piuria, mungkin akibat bersamaan infeksi saluran
kemih. Anemia mungkin karena kehilangan darah kronis, atau penggantian sumsum
tulang oleh metastasis tumor.
Ada pula beberapa tes baru telah dikembangkan untuk mengatasi kekurangan dari
sitologi urin seperti sensitivitas yang rendah untuk low grade supeficial tumor dan
variabilitas antar pengamat, yaitu pemeriksaan antigen permukaan sel (cell surface
antigen) dan flow cytometri untuk mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel
13

urotelium.
Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah
reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas
infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya.
1. Intravesikal kemoterapi
Agen immunotherapeutic atau kemoterapi dapat ditanamkan ke dalam
kandung kemih melalui kateter langsung. Terapi intravesical dapat memiliki tujuan
profilaksis atau terapeutik, dan untuk mengurangi kekambuhan tumor pada pasien
yang telah direseksi total.. Ketika ditanamkan segera setelah TUR, ia bertindak
profilaktik untuk mengurangi implantasi sel tumor. Hal ini juga dapat digunakan
sebagai terapi untuk mengurangi risiko kekambuhan dan perkembangan terutama
untuk tumor superfisial dengan risiko rendah. Sebagian besar agen yang diberikan
mingguan selama 6 minggu kecuali saat dipakai profilaktik dimana dosis tunggal
diberikan segera setelah TUR. Terapi pemeliharaan (yaitu, terapi intravesical
bulanan atau dua bulan sekali) dapat menurunkan tingkat kekambuhan lebih lanjut.
Meskipun toksisitas lokal relatif lebih sering, terutama iritasi kandung
kemih. Gejala toksisitas sistemik jarang terjadi karena penyerapan obat terbatas
pada lumen kandung kemih. komplikasi sistemik parah dapat dihindari dengan tidak
menggunakan kemoterapi intravesical pada pasien dengan gross hematuria. Khasiat
dapat ditingkatkan dengan meningkatkan waktu kontak dan konsentrasi obat (yaitu,
dengan membatasi asupan cairan sebelum terapi, meminta pasien untuk berbaring di
posisi yang berbeda selama pengobatan, dan pasien diminta untuk menghindari
buang air kecil selama 1-2 jam sesudahnya). Obat yang paling banyak digunakan di
Amerika Serikat adalah mitomycin C, thiotepa, dan Bacillus Calmette-Guerin
(BCG).
2. Pembedahan
a.

TUR
TUR adalah bentuk awal pengobatan untuk semua kanker kandung
kemih. Hal ini memungkinkan sebagai perkiraan yang cukup akurat
untuk staging dan grading tumor serta kebutuhan untuk pengobatan
tambahan. Pasien dengan tumor non-invasif grade rendah, tunggal, dapat
diobati dengan TUR saja; mereka dengan penyakit superfisial tetapi
14

dengan fitur berisiko tinggi harus ditangani dengan TUR diikuti dengan
menggunakan terapi intravesical selektif, seperti dijelaskan di atas. TUR
saja jarang digunakan dalam manajemen pasien dengan kanker kandung
kemih invasif karena kemungkinan kekambuhan dan progresi tinggi.
b.

Sistektomi parsial
Sisteksomi parsial dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang
berlokasi di sepanjang dinding posterolateral atau puncak buli.

c.

Sistektomi radikal
Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan
sekitarnya, sistektomi radikal berarti pengangkatan organ panggul
anterior: pada pria, kandung kemih dengan organ sekitarnya lemak,
perlekatan peritoneal, prostat, dan vesikula seminalis, pada wanita,
kandung kemih dan sekitarnya lemak dan perlekatan peritoneal, leher
rahim, uterus, vagina anterior, uretra, dan ovarium. Ini tetap menjadi
pengobatan "gold standard" untuk pasien dengan muscle invasive
bladder cancer. Namun, pada pasien perempuan tertentu, dinding vagina

dan uretra dapat terhindar bersama dengan uterus, tuba falopi, dan
ovarium, terutama pada mereka yang premenopause.
3.

Radiasi eksterna
Radiasi eksterna (5000-7000 cGy) diberikan selama 5-8 minggu.
Merupakan alternatif selain sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang
dalam. Pengobatan umumnya ditoleransi dengan baik, tetapi sekitar 15%
dari pasien mungkin memiliki komplikasi signifikan pada usus, kandung
kemih, atau dubur. Rekurensi lokal sering terjadi.

4.

Kemoterapi
Sekitar 15% pasien dengan kanker kandung kemih ditemukan
memiliki metastasis regional atau jauh; sekitar 3 0-40% pasien dengan
penyakit invasif berkembang menjadi metastasis jauh meskipun setelah
kistektomi radikal atau radioterapi definitif. Tanpa pengobatan, kelangsungan
hidup terbatas. Awal hasil dengan agen kemoterapi tunggal dan baru-baru ini
kombinasi obat telah menunjukkan hasil signifikan jumlah pasien dengan
15

metastasis kanker kandung kemih respon sebagian atau seluruhnya. Obat


tunggal yang paling aktif adalah cisplatin, yang bila digunakan sendiri
menghasilkan respon di sekitar 30% pasien. Obat lainnya yang efektif
termasuk

methotrexate,

doxorubicin,

vinblastin,

cyclophosphamide,

gemcitabine, dan 5-fluorouracil. Tingkat Respon meningkat ketika obat aktif


digabungkan.

Regimen

dari

methotrexate,

vinblastine,

doxorubicin

(adriamycin), dan cisplatin (MVAC) yang paling banyak digunakan untuk


pasien dengan kanker kandung kemih lanjut. Sekitar 13-35% dari pasien
yang menerima rejimen tersebut mencapai respon lengkap. Namun, waktu
hidup rata-rata adalah sekitar 1 tahun, dan tingkat kelangsungan hidup yang
berkelanjutan adalah 20-25%.
IV.

PENIS
Karsinoma penis
Karsinoma penis merupakan karsinoma sel skuamosa dari epitel glans penis atau
permukaan dalam prepusium. Faktor penyebab utama ialah rangsangan lama seperti
prostitis kronik pada fimosis. Insiden karsinoma ini lebih sering pada orang yang tidak
disunat. Insidennya tinggi pada fimosis, termasuk mereka yang disunat secara tidak
sempurna sehingga terjadi fimosis. Karsinoma skuamosa penis yang umumnya
berdiferensiasi baik, merupakan kanker dengan tingkat keganasan rendah tetapi
mempunyai daya destruksi setempat yang kuat.
Karsinoma penis mulai dari kelainan kecil di permukaan dalam preputium atau
glans penis, termasuk korona glans. Karsinoma ini berangsung-angsur membesar sampai
meliputi seluruh penis hingga sebagian besar atau seluruhnya hilang dan meluas lagi ke
regio pubis, skrotum dan bagian bawah dinding perut. Kelemjar limfa yang pertama kali
terkena adalah kelenjar inguinal superfisial, kemudian dapat meluar ke kelenjar iliaka
eksterna, interna dan obturator. Kelenjar inguinal maligna yang membesar dapat dapat
membentuk paket besar. Gumpalan ini mungkin mengalami nekrosis yang meluas ke kulit
di atasnya sampai terbentuk tukak yang kotor dan berbau karena radang sekunder. Erosi
ke dalam pembuluh darah femoral dapat menyebabkan perdarahan.
Keluhan dari pasien kebanyakan karena ada benjolan, biasanya tidak nyeri. Dapat
16

disertai kesulitan miksi dan/atau benjolan di lipat paha. Benjolan walaupun kecil dapat
mudah teraba. Biasanya didapatkan adanya fimosis. Preputium ini dapat menampung urin
sewaktu miksi, dan dapat dikeluarkan dengan pengurutan.
Pada tempat karsinoma dapat terdapat kutil atau tukak. Dasar tukak ganas
berkonsistensi keras. Kadang tumor atau tukak tidak tampak karena pembengkakan dan
sekret yang berbau dan banyak smegma.
Diagnosis karsinoma penis dapat ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan biopsi.
Sebaiknya dilakukan biopsi juga pada kelenjar inguinal. Bila tidak ada kelenjar yang
dicurigai pada pemeriksaan palpasi, dianjurkan biopsi di kelenjar limf dari fosa ovalis
yang terletak paling proksimo-medial.
Tatalaksana karsinoma penis dengan tindakan bedah bertujuan untuk penyembuhan
dengan mengeluarkan karsinoma secara total. Pengeluaran karsinoma akan dilakukan
sehemat mungkin. Untuk tumor yang kecil dapat dilakukam bedah laser. Setiap langkan
akan dikontrol dengan biopsiuntuk menentukan apakah bataas jaringan sehat sudah
dicapai. Tumor yang berada pada preputium dapat diatasi dengan sirkumsisi, sedangkan
tuor di glans penis dengan eksisi atau amputasi terbatas. Jika ada destruksi batang penis,
amputasi tidak dapat dihindarkan. Pada regio inguinal dilakukan disesksi kelenjar
inguinalis jika didapatkan jaringan ganas dari hasil biopsi. Diseksi diperluas dengan
kelenjar inguinal dalam dan pelvik bila perlu.
Radiasi dapat dilakukan untuk kelainan kecil atau jika pasien menolak operasi.
Radiasi digunakan pula sebagai terapi paliatif. Dengan dosis 6.000 rad selama 3-6
minggu.

17

18