BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Identitas klien
Inisial
: Tn S
Alamat
: Desa Purwodadi Dalam Lampung Selatan
Umur
: 36 Tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
Suku/Bahasa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Informan
: Rekam Medis
Tanggal Masuk : 14 Oktober 2016
Tgl Pengkajian : 04 November 2016
No. Register
:Identitas Penanggung jawab
Nama
: Tn G
Alamat
: Desa Purwodadi Dalam Lampung Selatan
Umur
: 42 Tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Buruh
Suka/bahasa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Hub.Dengan Klien : Kakak Kandung

B. Alasan Masuk
Klien masuk Klinik Aulia Rahma pada tanggal 14 Oktober 2016 diantar
keluarganya karena di rumah klien ribut dengan istrinya. Selain itu klien juga
mengamuk, emosinya labil, susah tidur, tidak mau makan dan minum, halusinasi
(+), paranoid (+). Klien lebih suka menyendiri, klien sering menunduk, banyak
diam. Tahun 2008 klien sudah pernah dirawat di Klinik Aulia Rahma. Klien
kambuh karena menolak minum obat. Kemudian keluarg membawanya ke Kinik
Aulia Rahma kembali.
Faktor Predisposisi
1. Gangguan jiwa dimasa lalu : YA
Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2008
dan dirawat di Yayasan Aulia Rahma
2. Pengobatan sebelumnya
: Kurang berhasil
Keluarga klien merawatnya hanya di rumah. Keluarga mengatakakan klien
tidak mau minum obat.
Masalah Keperawatan : Ketidakpatuhan

26

3. Penganiayaan
Klien mengatakan tidak pernah ada ataupun mengalami penyaniayaan fisik,
seksual maupun penolakan dari lignkungan dan dari keluarganya. Klien
mengatakan tidak pernah mengalami tindak kriminal. Klien juga mengatakan
tidak pernah menjadi korban maupun saksi.
Masalah Keperawatan : 4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? : Tidak
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan jiwa dan
tidak ada yang ppernah dirawat di rumah sakit jiwa.
Masalah keperawatan : 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan yang
dialami klien. klien mengatakan pengalaman hidupnya biasa-biasa saja.
Masalah keperawatan : C. Fisik
1. Tanda-tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/Menit
0
S
: 36,4 C
RR : 20x/Menit
TB : 162 Cm
BB : 50 Kg
2. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan tentang fisiknya. Klien tidak merasa
tubuhnya tidak enak badan. Kondisi fisik tidak ada masalah.
Masalah keperawatan : D. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: laki- laki
: perempuan

: klien

: menikah

: meninggal

: tinggal serumah

: keturunan

27

Klien tinggal satu rumah dengan anak dan istrinya. Klien mengatakan
ayahnya sudah meninggal. Klien mengatakan ibunya sangat menyayangi
dirinya. Ibunya tidak pernah marah terhadap dirinya. Istrinya juga sangat
menyayangi dirinya. Jika ada masalah klien cerita kepada istrinya.
Masalah Keperawatan : 2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan suka terhadap semua organ tubuhnya dan semuanya
biasa saja tidak ada yang spesial.
b. Identitas diri
Klien mengatakan sebelum dirawat klien tinggal bersama istri dan anaknya
dan posisi klien adalah anak ketiga dari 3 bersaudara. Klien mengatakan
sebagai anak bungsu sikap klien biasa saha dan tidak merasa puas. Namun
sebagai laki-laki klien merasa puas. Klien lebih banyak menerima apa
adanya.
Masalah Keperawatan : c. Peran
Klien mengatakan perannya dalam keluarga adalah sebagai kepaa keluarga
dan sebagai kepala keluarga klien bertanggung jawab dalam masalah
perekonomian keluaga. Walaupun pekerjaannya hanya sebagai buruh tapi
klien merasa cukup.
Masalah keperawatan : d. Ideal diri
Klien mengatakan harapannya klien dapat berkumpul kembali dengan
keluarganya dirumah dan klien juga berharap dapat sembuh dari penyakit
yang dideritanya.
e. Harga diri
Klien mengatakn terlahir dikeluarha tidak mampu. Klien malu. Klien
terlihat tidak percaya diri.
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang terdekat
: orang tua dan istri
b. Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat :

28

Klien mengatakan orang terdekat menurutnya dalan orang tuanya dan

istrinya. Semenjak dirawat di klinik klien mengataan tidak mempunya
orang terdekat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan dirumah klien tidak pernah mengikuti kegiatan atau
acara kumpul-kumpul. Klien lebih senang bekerja pulang dari pada
bergabung dengan orang-orang lain. Menurutnya sendiri itu lebih tenang.
Masalah keperawatan
: Isolasi Sosial
4. Spiritual
d. Nilai dan keyakinan :
klien mengatakan dirinya tidak mengalami gangguan jiwa dan menurutnya
dirinya biasa saja dan orang lain juga menganggap dirinya biasa saja
e. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan ibadah itu tidak terlalu penting dan klien mengatakan
jarang melakukan sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan : Resiko Defisit spiritual
E. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan klien tidak rapi, rambut panjang. Klien mandi tetapi tidak pakai
sabun / mencuci rambut, dan tidak menggosok gigi. Keadaan mulut dan gigi
klien kotor. Klien mengatakan malas mengganti baju
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
Klien berbicara lambat dan sesekali klien tampak berfikir sejenak klien hanya
menjawab seperlunya saja. Bicara lambat tetapi terarah jawabannya. Kadang
jawabannya suka berubah ubah dan terkadang emosional ingin marah.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
3. Aktivitas Motorik
Klien tampak lesu dan tidak bersemangat. Klien tampak berbicara sepperlunya
saja dan tampak tenang. Sesekali klien merubah posisi duduknya.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial
4. Alam Perasaan
klien mengatakan khawatir. Tetapi tidak tahu apa yang dikhawatirkan.
5. Afek
Saat diberi stimulus klien tampak datar tidak ada ekspresi.
Masalah keperawatan : Isolasi Sosial
6. Interaksi selama wawancara

29

Selama berkomunikasi klien tampak kontak mata kurang tertuju kepada lawan
bicara. Klien tampak sesekali hanya menatap lawan bicara
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
7. Persepsi
Klien mengatakan seringn mendengar suara-suara tanpa ada wujudnya. Klien
mengatakan mendengar nya pada pagi dan sore hari. Klien mengatakan suara
itu muncul kadang menyuruhnya untuk marah-marah. Klien tampak berbicara
dan senyum-senyum sendiri.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
8. Proses pikir
Ketika klien sedang diajak berbicara pembicaraan terhenti tiba tiba tanpa
gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali.
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses pikir
9. Isi Pikir
Klien mengatakan sedang kepikiran dengan keluarganya dirumah. Klien sudah
menghilangkan pikiran-pikiran khawatir terhadap keluarga namun tidak bisa
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
10. Tingkat kesadaran
Klien tampak duduk saja. Klien kebanyakan menunduk. Sesekali klien
menatap lawan bicara. Saat dikaji tampak orientasi terhadap waktu, tempat dan
orang disekitarnya baik..
Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir
11. Memory
Saat dikaji tentang ingatan masa lalunya, klien tampak bingung dan
mengatakan lupa. Klien mampu mengingat nama perawat dan temannya yang
baru berkenalan namun tidak mampu mengingat dengan baik
Masalah Keperawatan : Kerusakan memori

30

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Klien tidak mampu berhitung sederhana dan klien sulit untuk berkonsentrasi
dengan apa yang sedang dibicarakan
Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir
13. Kemampuan Penilaian
klien mampu mengambil keputusan yang sederhana seperti memilih makan
dulu sebelum mandi.
Masalah Keperawatan : 14. Daya Tilik Diri
Klien mengatakan dirinya baik baik saja, tidak sakit. Klien mengatakan tidak
perlu dirawat di klinik
Masalah Keperawatan : Kerusakan penilaian
G. Kebutuhan persiapan pulang
1. Makan dan minum
a) Makan
Klien Makan 3 kali/hari dengan nafsu makan baik, jenis makanan nasi,sayur
dan lauk, klien mengatakan menyukai semua jenis makanan dan cara makan
dari mulut kemudian dikunyah dan ditelan. Klien makan sendiri menggunakan
tangan.
b) Minum
Klien minum 4-5 gelas /hari, klien minum air putih, dan klien minum tanpa
bantuan orang lain

2. BAB/BAK
Klien BAB/BAK tanpa bantuan orang lain, Klien setelah BAB membersihkan
diri dan menyiramnya.

31

3. Mandi
Klien Mandi 2 Kali sehari. Klien jarang menggosok gigi. Mulut dan gigi klien
tampak kotor, Klien mandi tanpa menggunakan sabun, Klien malas mengganti
baju. Klien mandi hanya kalau disuruh perawat.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
4. Berpakaian
Penampilan klien tidak rapi, klien mengganti pakaian sesuai jadwal ganti
pakaian 3 hari/sekali, klien tidak menyisir rambut.
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
5. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 7-8 jam. Tidak ada
kebiasaan sebelum dan setelah bangun tidur.
Masalah keperawatan : 6. Penggunaan Obat
Klien mengatakan belum paham tentang dosis obat maupun nama obat. Namun
klien mengtakan rutin dan teratur dalam minum obat yang diberikan perawat.
Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan setelah pulang dari Klinik Aulia Rahma klien belum
mengetahui perawatan apa yang harus klien lakukan. Klien hanya mengetahui
harus minum obat secara teratur.

32

8. Kegiatan didalam rumah

Klien mengatakan klien hanya mampu menjaga kerapihan rumah seperti
menyapu rumah secara mandiri.
9. Kegiatan diluar rumah
Klien mengatakan jarang keluarg rumah apalagi melakukan hal-hal seperti
belanja, bertransportasi keluarh rumah dan kegiatan luar rumah tidak pernah
klien lakukan
Masalah keperawatan : Isolasi sosial
G. Mekanisme Koping
Klien mengatakan lebih senang sendiri. Klien mengatakan jarang menceritakan
kepada orang lain tentang masalahnya. Klien merasa tidak percaya dengan orang
lain. Klien tampak menghindar dari orang lain klien tampak tidak mau
berinteraksi.
Masalah keperawatan : koping individu tidak efektif
H. Masalah Psikososial dan Pengetahuan
1. Klien berhubungan dengan dukungan kelompok spesifik
Keluarga

klien

mengatakan

tidak

pernah

mengikuti

kegiatan

masyarakat/kelompok tertentu.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan fisik
Keluarga klien mengatkan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan
lingkungan fisik
3. Masalah Berhubungan dengan pendidikan

33

Keluarga klien mengatakan pendidikanya sampai dengan SMP

4. Masalah berhubungan dengan sulit dalam ekonomi
Klien mengatkan bekerja sebagai buruh dan tidak ada masalah dalam
pekerjaannya
5. Masalah berhubungan dengan perumahan
Klien mengatatakan tinggal dilingkungan menengah kebawah
6. Masalah berhubungan dengan ekonomi
Keluarga klien mengatakan klien pernah mengeluh tentang masalah ekonomi
7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah berobat ke puskesmas
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah berhubungan dengan kelompok tertentu. Tidak
ada masalah dalam berhubungan dengan lingkungan fisik dan lingkungan
keluarganya. Klien mengatakan terlahir dilingkungan yang menengah kebawah.
Klien terlihat banyak menunduk. Klien terlihat kurang ppercaya diri
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

J. Kurang pengetahuan
Klien mengatakan tidak mengetahi tentang penyakit jiwa yang dialami saat ini dan
klien juga tidak mengetahui tentang obat-obatan yang dia minum.
Masalah Keperawatan : Kurang Pengetahuan

34

K. Aspek Medis
Diagnosa Medik : Skizofrenia
Terapi Medik :
Halloperidol (2mg)

2x1/ hari

Chlorpomazine (5mg)

1x1/hari

Trihexipenidin (50mg)

2x1/hari

L. Data Fokus
Data Subyektif
-

Klien mengatakan pernah dirawat di klinik aulia rahma tahun 2008

Klien mengatakan tidak mau minum obat
Klien mengatakan karena tidak minum obat klien dibawa keluarganya ke

klinik aulia rahma karena kambuh kembali gejala gejalanya

Klien mengatakan di rumah tidak pernah mengikuti kegiatan bermasyarakat
Klien mengatakan lebih suka menyendiri daripada mengikut kegiatan

bermasyarakat
Klien mengatakan klien mengatakan lebih suka menyendiri daripada

berbicara dengan orang lain

Klien mengatakan sendiri itu tenang
Klien mengatakan lebih senang bekerja daripada berbicra dengan orang lain
Klien mengatakan jarang keluar rumah
Klien mengatakan malas untuk mengganti baju
Klien mengatakan suka marah-marah
Klien mengatakan terlahir dilingkungan keluarga yang tidak mampu
Klien mengatakan tidak bisa menghilangkan pikiran khawatir terhadap

keluarganya
Klien mengatakan lupa saat ditanya tentang masa lalunya
Klien mengatakan saat sendiri sering mendengar suara suara yang tidak ada

wujudnya
Klien mengatakan suara tersebut menyuruh untuk marah
Klien mengatakan jarang menceritakan tentang masalahnya kepada orang

lain
Klien mengatakan tidak percaya dengan orang lain
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya
Klien mengatakan tidak tahu tentang obat yang dikonsumsinya
35

Data Obyektif
- Klien berbicara lambat
- Klien tidak mau memulai pembicaraan
- Klien berbicara seperlunya
- Klien tampak lesu dan tidak bersemangat
- Klien terlihat lebih senang sendirian
- Klien hanya berbicara ketika ada yang bertanya
- Klien tidak ada kontak mata terhadap lawan bicara
- Penampilan klien terlihat tidak rapi
- Wajah klien tampak tegang
- Sesekali nada bicaranya tampak tinggi
- Klien tampak gelisah sambil memegangi tangannya
- Klien terlihat tidak percaya diri
- Klien sering menunduk
- Klien tampak tidak mau berinteraksi
- Klien tidak paham tentang penyakitnya
- Klien tidak bisa menyebutkan nama obat yang ditunjukkan perawat
- Klien tampak kadan-kadang berbicara sendiri

L. Analisa Data
No
1.DS:

Data

Masalah
Ketidak patuhan

Klien mengatakan pernah dirawat di

klinik aulia rahma

Klien mengatakan tidak mau minum oba
dan menyebabkan klien kambuh dibawa
ke klinik aulia rahma

DO:
-

Klien menolak ketika disuruh minum

36

obat oleh istrinya

2 DS:

Isolasi Sosial
-

Klien mengatakan di rumah tidak pernah

mengikuti kegiatan bermsyarakat

Klien mengatakan lebih suka menyendiri

daripada berbicara dengan orang lain

Klien mengatakan sendiri itu tenang
Klien mengatakan senang berbicara
daripada berbicara dengan orang lain

DO:
-

Klien bicaranya lambat

Klien tidak mau memulai pembicaraan
Klien berbicara seperlunya saja
Klien tampak lesu dan tidak bersemangat
Klien telihat lebih sering sendirian
Klien tidak ada kontak mata dengan
lawan bicaranya

3 DS:

Defisit Perawatan
-

Klien megatakan mandi 2x/hari

Klien mengatakan mandi tidak pakai diri

sampo dan sabun

Klien mengatakan malas pengganti baju

Penampilan klien tidak rapi

Klien terlihat memakai beju dan celana

tidak rapi
Gigi klien terlihat kotor
Mulut klien bau

Klien mengatakan suka marah-marah

DO:

4 DS:

Resiko

DO:

Perilaku

Kekerasan
-

Wajah klien tampak tegang

Sesekali nada bicaranya agak tinggi
Klien tampak gelisah sambil memegangi
tangannya

5 DS:

Harga Diri rendah

-

Klien mengatakan terlahir dari keluarga

tidak mampu

DO:
-

Klien sering terlihat melamun

Klien terlihat tidak percaya diri

37

6 DS :

Gangguan proses
-

Klien

mengatakan

tidak

bisa
pikir

menghlangkan

perasaan

khawatir

terhadap keluarganya
Klien mengatakan tidak

ingat

saat

ditanyakan tentang masa lalunya

DO:
-

Saat sedang berbicara

sering tiba tiba berhenti
seperti

klien

memikirkan
kemudian
-

sedang
sesuatu
berlanjut

kembali
Klien tampak bignung
Klien sering me nunduk

7 DS:

Gangguan Sensori
-

Klien mengatakan saat sendirian sering

Persepsi

mendengar suara suara yang tidak ada

halusinasi
-

wujudnya
Klien mengatakan

suara

tersebut Pendengaran

menyuruhnya untuk marah

DO:
- Klien tampak kadang berbicara
-

sendiri
Klien terlihat gelisah

Klien

8 DS:

Koping
mengatakan

jrang

individu

menceritakan
tidak efektif

masalahnya kepada orang lain

Klien mengatakan tidak percaya dengan

orang lain
Lebih senang sendiri

DO:
-

Klien tampak menghidar dari orang lain

38

Klien tampak tidak mau berinteraksi

Klien mengatakan tidak mengetahui

tentang penyakitnya
Klien mengatakan tidak tahu tentang obat

9 DS :

Kurang
pengetahuan

yang dikonsumsinya
DO:
-

Klien bertanya tentang penyakitnya

Klien tidak bisa menyebutkan nama obat
yang ditunjukkan perawat

M. Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan
Defisit Perawatan Diri
Gangguan pola pikir

GSP : Halusinasi Pendengaran

ISOLASI SOSIAL

Ketidakpatuhan
Kurang pengetahuan

HDR
Koping Individu tidak efektif

39

N.
1.
2.
3.

Prioritas masalah
Isolasi Sosial
GSP : Halusinasi Pendengaran
Resiko Perilaku Kekerasan

O. Intervensi
Tanggal
1

Diiagnosa
Isolasi Sosial

Intervensi
SP 1
1. identifikasi penyebab isolasi sosial
2. diskusi tentang keuntungan dan
kerugian jika memiliki teman
3. latih cara berkenalan
4. masukan pada jadual kegiatan
SP 2
1. evaluasi kegiatan berkenalan
2. latih cara berbicara saat melakukan
kegiatan (latih 2 kegiatan)
3. latih berkenalan dengan 2-3 orang
4. masukan kedalam jadual kegiatan
SP3
1. evaluasi
kegiatan
latihan
berkenalan
2. latih cara berbicara (2 kegiatan
baru)
3. latih berkenalan dengan 4-5 orang
4. masukan kedalam jadual kegiatan
SP4 1. evaluasi
kegiatan
latihan
berkenalan
2.
latih cara bicara sosial
3. latih cara berkenaln lebih dari 5
orang
4. masukan kedalam jadual
kegiatan

Halusinasi
Pendengaran

SP 1:
1. identifikasi
halusinasi:
isi,
frekuensi, waktu,situasi, perasaan
dan respon
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi
: menghardik, obat, bercakap-cakap
dan melakukan kegiatan
3. latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik
40

4. Masukan dalam jadual kegiatan

SP 2 :
1. Evaluasi kegiatan menghardik, beri
pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan minum obat jelaskan ^
benar : jenis, guna, dosis, frekuensi,
cara dan continue minum
3. masukan pada jadual kegiatan
SP 3;
1. Evaluasi kegiatan menhhardik dan
minum obat
2. latih cara mengontrol dengan
bercakap-cakap
3. masukan pada jadual kegiatan
SP 4:

Resiko Perilaku
Kekerasan

1. Evaluasi
kegiatan
latihan
menghardik, minum obat dan
mbercakap-cakap
2. latih cara mengontrol dengan
kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)
3. masukan pada jadual kegiatan.
SP11. Identifikasi
penyebab,
tanda
gejala, RPK yang dilakukan, akibat
RPK
2. Jelaskan cara mengontrol RK:
fisik, obat, verbal, spiritual
3. Laithan cara mengontrol RPK
secara fisik: tarik nafas dalam dan
pukul bantal
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fis
SP21. Evaluasi kegiatan latihan fisik.
Beri pujian.
2. Latih cara mengontro, RPk dengan
obat (jelskan6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara, kontinuitas
minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan fisik dan minum
obat
SP3 1.Evaluasi kegiatan latihan fisik dan
obat. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol RPK secara
verbal (3 cara: mengungkapkan,
meminta, menolak dengan benar)
3. Masukkan jadwal kegiatan untuk

41

kegiatan latihan fisik, obat, dan

verbal
SP41. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat
dan verbal. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol RPK secara
spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan jadwal kegiatan untuk
kegiatan latihan fisik, obat, verbal,
dan spiritual

P. Dokumentasi Keperawatan
Nama
: Tn. E
IMPLEMENTASI

EVALUASI

42

Hari/tgl: Jumat/04 Nov 16

Pkl: 09.00
SUBJEKTIF:
DATA:
Klien mengatakan lebih suka
menyendiri daripada dengan
teman
Klien mengatakan sering
mendengar suara-suara yang
menyuruhnya untuk marah
ketika sendirian
Klien mengatakan sering
mengamuk di rumahnya
karena menolak disuruh
minum obat

1. 2. 3. DIAGNOSIS:
1. 2. 3. INTERVENSI:
1. Identifikasi masalah yang dirasakan

OBJEKTIF:
Klien terlihat lebih sering
RENCANA
TINDAK
menunduk
LANJUT:
Klien tidak mampu memulai
1. Melatih SP 1 Isolasi Sosial
pembicaraan
2. Melatih SP 1 Halusinasi

Klien
hanya
menjawab
3. Melatih SP 1 Resiko Perilaku
pertanyaan yang diberikan
Kekerasan
Klien terkadang melamun
saat ditanya
Klien terlihat tegang dan
gelisah sambil menggenggam
tangannya
Nada suara klien tinggi

ANALISIS:
1. Isolasi Sosial (+)
2. Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran (+)
3. Resiko Perilaku Kekerasan (+)
PLANNING:
1. Berlatih mengenal penyebab
masalah yang dialami

Q. Dokumentasi Keperawatan
Nama
: Tn. E

43

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Hari/tgl: Sabtu/05 Nov 16

Pkl: 09.00
SUBJEKTIF:
DATA:
4. Klien mengatakan lebih suka
menyendiri
5. Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara ketika sedang sendirian
6. Klien mengatakan sering marahmarah
7. Klien tampak tegang dan gelisah
8. Nada bicara klien agak tinggi
DIAGNOSIS:
4. Isolasi Sosial
5. Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran
6. Resiko Perilaku Kekerasan
INTERVENSI:
2. Latih SP 1 Isolasi Sosial
3. Latih SP 1 Halusinasi
4. Latih SP 1 Resiko
Kekerasan

Klien
mengatakan
keuntungan punya teman
adalah bisa berbagi cerita
tetapi klien lebih suka
menghardik
Klien mengatakan suarasuara itu muncul ketika
sendirian dan menyuruhnya
untuk marah-marah

OBJEKTIF:
Klien mampu memperagakan
berkenalan dengan perawat
dan satu temannya
Klien mampu memperagakan
cara menghardik
Klien mampu memperagakan
tarik nafas dalam dan pukul
bantal
Perilaku
Klien masih tampak tegang
dan gelisah

RENCANA
TINDAK
LANJUT:
4. Melatih SP 2 Isolasi Sosial
5. Melatih SP 2 Halusinasi
6. Melatih SP 2 Resiko Perilaku
Kekerasan

ANALISIS:
4. Isolasi Sosial (+)
5. Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran (+)
6. Resiko Perilaku Kekerasan (+)
PLANNING:
2. Berlatih berkenalan dengan pasien
lain sebanyak 2 orang
3. Berlatih cara menghardik 3 kali
sehari
4. Berlatih cara tarik nafas dalam 3 kali
sehari
5. Berlatih cara pukul bantal 3 kali
sehari

R. Dokumentasi Keperawatan

44

Nama

: Tn. E

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Hari/tgl: Sabtu/05 Nov 16

Pkl: 16.00
SUBJEKTIF:
DATA:
1. Klien mengatakan lebih suka
menyendiri
2. Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara ketika sedang sendirian
3. Klien mengatakan sering marahmarah
4. Klien tampak tegang dan gelisah
5. Klien sudah bisa berkenalan,
menghardik, tarik nafas dalam, dan
pukul bantal

Klien mengatakan sudah

berkenalan dengan 2
temannya, namanya Pak A
dan Pak Z
Klien mengatakan sudah
latihan menghardik 3 kali
Klien mengatakan sudah
latihan nafas dalam dan pukul
bantal 3 kali
Klien mengatakan masih suka
menyendiri dan suara-suara
masih muncul kadang-kadang

DIAGNOSIS:
1. Isolasi Sosial
2. Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran
3. Resiko Perilaku Kekerasan

OBJEKTIF:
Klien
mampu
berbicara
dengan baik saat berkenalan
dengan temannya
Klien mampu menyebutkan
INTERVENSI:
kembali nama dan dosis obat
1. Latih SP 2 Isolasi Sosial
yang biasa dikonsumsi
2. Latih SP 2 Halusinasi
Klien mampu menyebutkan
3. Latih SP 2 Resiko Perilaku
kembali prinsip 6 benar
Kekerasan
minum obat
Klien mampu memperagakan
RENCANA
TINDAK
cara menghardik
LANJUT:
Klien mampu memperagakan
1. Melatih SP 3 Isolasi Sosial
tarik nafas dalam dan pukul
2. Melatih SP 3 Halusinasi
bantal
3. Melatih SP 3 Resiko Perilaku
Klien tampak tenang
Kekerasan

ANALISIS:
1. Isolasi Sosial (+)
2. Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran (+)
3. Resiko Perilaku Kekerasan (+)
PLANNING:
1. Berlatih berkenalan dengan pasien

45

2.
3.
4.
5.

lain sebanyak 2 orang

Berlatih cara menghardik 3 kali
sehari
Berlatih cara tarik nafas dalam 3 kali
sehari
Berlatih cara pukul bantal 3 kali
sehari
Minum obat secara teratur 2 kali
sehari

S. Dokumentasi Keperawatan
Nama
: Tn. E

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Hari/tgl: Minggu/06 Nov

16
Pkl: 09.00
SUBJEKTIF:
DATA:

46

1. Klien mengatakan lebih suka

menyendiri
2. Klien mengatakan sering mendengar
suara-suara ketika sedang sendirian
3. Klien tampak tenang
4. Klien sudah bisa berkenalan,
menghardik, tarik nafas dalam, dan
pukul bantal
5. Klien minum obat secara teratur
DIAGNOSIS:
1. Isolasi Sosial
2. Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran
3. Resiko Perilaku Kekerasan

Klien mengatakan sudah

berkenalan dengan 2
temannya lagi, namanya Pak
J dan Pak E
Klien mengatakan sudah
latihan menghardik 3 kali
Klien mengatakan sudah
latihan nafas dalam dan pukul
bantal 3 kali
Klien mengatakan suarasuara masih muncul hanya
saat mau tidur
Klien mengatakan sudah
tenang tidak ingin marahmarah lagi
Klien mengatakan sudah
minum obat secara teratur 2
kali sehari

INTERVENSI:
1. Latih SP 3 Isolasi Sosial
2. Latih SP 3 Halusinasi
3. Latih SP 3 Resiko
Kekerasan

OBJEKTIF:
Klien mampu berbicara yang
baik saat bersantai dan
Perilaku
bersosialisasi
dengan
temannya
Klien mampu memperagakan
RENCANA
TINDAK
cara menghardik
LANJUT:
Klien mampu memperagakan
1. Melatih SP 4 Isolasi Sosial
tarik nafas dalam dan pukul
2. Melatih SP 4 Halusinasi
bantal
3. Melatih SP 4 Resiko Perilaku
Klien mampu menyebutkan 2
Kekerasan
kali sehari minum obat CPZ,
THP, dan Haloperidol
Klien mampu bercakap-cakap
ketika halusinasi muncul
Klien
mampu
mengungkapkan
secara
verbal untuk mengontrol
kemarahannya
Klien tampak tenang
ANALISIS:
1. Isolasi Sosial (+)
2. Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran (+)
3. Resiko Perilaku Kekerasan (-)
PLANNING:
1. Berlatih berkenalan dengan pasien
lain sebanyak 2 orang
2. Berlatih cara berbicara yang baik
saat berkenalan dengan pasien lain
3. Berlatih cara menghardik 3 kali
47

sehari
4. Berlatih cara tarik nafas dalam dan
pukul bantal 3 kali sehari
5. Minum obat secara teratur 2 kali
sehari

T. Dokumentasi Keperawatan
Nama
: Tn. E
IMPLEMENTASI

EVALUASI

48

Hari/tgl: Minggu/06 Nov

16
Pkl: 16.00
SUBJEKTIF:
DATA:
1. Klien mengatakan sudah jarang
menyendiri
2. Klien mengatakan sudah jarang
mendengar suara-suara
3. Klien tampak tenang
4. Klien sudah bisa berkenalan,
menghardik, tarik nafas dalam, dan
pukul bantal
5. Klien minum obat secara teratur
DIAGNOSIS:
1. Isolasi Sosial
2. Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran
3. Resiko Perilaku Kekerasan
INTERVENSI:
1. Latih SP 4 Isolasi Sosial
2. Latih SP 4 Halusinasi
3. Latih SP 4 Resiko
Kekerasan

Perilaku

RENCANA
TINDAK
LANJUT:
1. Mengevaluasi SP 1-4 Isolasi Sosial
2. Mengevaluasi SP 1-4 Halusinasi
3. Mengevaluasi SP 1-4 Resiko
Perilaku Kekerasan

Klien mengatakan sudah

berkenalan dengan 2
temannya lagi, namanya Pak
S dan Pak D
Klien mengatakan sudah
latihan menghardik 3 kali
Klien mengatakan sudah
latihan nafas dalam dan pukul
bantal 3 kali
Klien mengatakan sudah
jarang menyendiri
Klien mengatakan suarasuara sudah tidak muncul
Klien mengatakan sudah
tenang tidak ingin marahmarah lagi
Klien mengatakan sudah
minum obat secara teratur 2
kali sehari

OBJEKTIF:
Klien mampu berbicara yang
baik saat bersantai dan
bersosialisasi
dengan
temannya
Klien mampu memperagakan
cara menghardik
Klien mampu memperagakan
tarik nafas dalam dan pukul
bantal
Klien mampu menyebutkan 2
kali sehari minum obat CPZ,
THP, dan Haloperidol
Klien mampu memperagakan
cara meminta sesuatu dan
menjawab pertanyaan dengan
baik
Klien mampu melakukan 2
kegiatan harian
Klien mampu memperagakan
cara solat dan berdoa yang
benar
Klien tampak tenang
ANALISIS:

49

1. Isolasi Sosial (+)

2. Gangguan Sensori Persepsi:
Halusinasi Pendengaran (-)
3. Resiko Perilaku Kekerasan (-)
PLANNING:
1. Berlatih berkenalan dengan pasien
lain sebanyak 2 orang
2. Berlatih cara berbicara yang baik
saat bersosialiasi dengan pasien lain
3. Berlatih cara menghardik 3 kali
sehari
4. Berlatih cara tarik nafas dalam 3 kali
sehari
5. Berlatih cara pukul bantal 3 kali
sehari
6. Minum obat secara teratur 2 kali
sehari
7. Berlatih cara bercakap-cakap 3 kali
sehari
8. Berlatih cara mengontrol kemarahan
dengan verbal 3 kali sehari
9. Melakukan solat 5 waktu dan berdoa

50